血液透析的若干问题.ppt

血液透析的若干问题咸水沽医院急诊科 血液流速 1 普通透析 220 240ml min心衰 休克 低血压患者 180 200ml min血管条件不好者 180 200ml min开始透析和结束透析时 50 80ml min 2 床旁单纯超滤 100ml min 3 血浆置换 100ml min 4 血液滤过 200 300ml min 5 血液灌流 200ml min 肝素应用 1 体外循环促进凝血的因素 低血流量 高血细胞比容 高超滤率 透析通路再循环 透析中血液或血液制品的输注 使用动静脉壶 2 体外循环凝血征象 血液发黑 透析器中有阴影或黑色条文 动静脉壶中出现泡沫 血凝块形成 血液迅速充满传感监测器 透析器动脉端出现凝血 透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管路部分 3 操作过程中引起凝血的因素 透析器预冲 透析器中留有气泡 肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素应用 首剂量不足 肝素泵设置不正确 肝素泵启动延迟 肝素管路上的夹子未打开 给首剂量后全身肝素化时间不足血管通路 穿刺针或导管未支部家或凝血引起血容量不足 穿刺针或止血带位置不佳引起管路国都再循环 由于血流量不足或机器报警而频繁终端血流 4 肝素过敏反应及并发症肝素过敏反应 心动过缓 呼吸困难 颜面潮红 皮疹肝素并发症 血脂升高 血小板减少 瘙痒 低血钾 出血 5 普通肝素 1 常规肝素治疗 配制 NS18ml 肝素2ml 100mg 共20ml即 5mg ml 静脉端预冲4 5ml 20 25mg 肝素泵1ml h 5mg h 有出血倾向者0 5ml h 2 5mg h 透析结束前1小时 停用肝素 2 小剂量肝素化技术预冲 静脉管路注入 首剂6mg肝素泵 透析5mg h适用于 轻度出血风险患者 根据患者情况调整肝素用量 6 低分子肝素钠 法安明 速避凝 克塞 苏可诺透析开始时 血管动脉端一次注入100AxalU kg 约5000AxalU 透析中不再增加剂量出血倾向患者 减量至双侧血管通路50AxalU kg 约2500AxalU 或单侧血管通路75AxalU kg 约4500AxalU 7 无肝素透析 NS500ml 肝素4ml预冲管路 再用NS500ml彻底冲洗后透析以后每20 30分钟用NS100ml快速冲洗透析器1次 冲洗盐水量记入超滤量中 无肝素透析的适应症 心包炎 近期外科手术 有出血风险 凝血系统疾病 血小板减少 颅内出血 活动性出血 8 局部肝素化 透析器前 肝素泵4 5mg h透析器后 注射泵给予鱼精蛋白急肾衰 肝素 鱼精蛋白 1 1慢肾衰 肝素 鱼精蛋白 1 1 2 1 5备注1 妇女月经期透后给予鱼精蛋白中和肝素备注2 反跳现象 肝素 鱼精蛋白复合物不稳定 在血浆蛋白酶的作用下 鱼精蛋白分解较肝素快 使肝素抗凝作用在先 出现出血 血管通路 1 常用通路 临时性单针双腔导管 推荐颈内静脉穿刺 半永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管 内瘘 2 导管感染的处理1 导管出口部感染 表现 导管出口皮肤或隧道表面红肿热 并由脓性分泌物治疗 应定时消毒 换药 口服抗生素2 隧道感染 表现 皮下隧道肿胀 出口处可见脓性分泌物治疗 必须使用抗菌素2周 必要时拔管3 导管内细菌繁殖致全身感染表现 血液透析开始1小时 出现寒战 发热治疗 长期留置道关须抗菌治疗10 14天 无效必须拔管必要时拔管后继续使用抗菌素1周临时导管直接拔除 给与抗菌治疗 3 血管内瘘的并发症 出血 血栓 感染 静脉盗血综合症 表现 瘘口动脉远端低灌注 引起手部发冷 疼痛 麻木无力 浮肿 紫绀治疗 轻度 1个月可自行改善 重者需手术治疗 血管狭窄 血管瘤 肿胀手综合症 表现 静脉回流障碍治疗 早期 通过握拳增加回流 长期 手术 心力衰竭 3 透析时间 首次透析 为防止失衡综合症 2小时 连续3天以后透析可根据病人情况每周1 3次 每次3 4小时急性肾衰常常需要每周4 5次的透析治疗 4 EPO的应用促红细胞生成素 济脉欣 利血宝 宁红欣3000u皮下注射或缓慢静注2次 周至血球压积升至30vol 或血红蛋白升至10g dl 减量至原来剂量的2 3维持血压160 80mmHg以下方可注射促红素 5 门诊透析医嘱 透析种类及时间 透析液 抗凝方法 超滤器例如 普通血液透析4小时 K 2 0碳酸透析液 普通肝素抗凝 超滤3000mL 6 超滤量 目前体重 干体重 200 透析过程中饮水 饭量 7 门诊透析接诊程序 首次接诊建立透析病历 称体重 计算超滤量 测血压 心率 收缩压 170mmHg和 或 80mmHg暂不上机 填表 抗凝方案 询问有无出血倾向 有出血倾向者减少肝素用量 必要的实验检查 生化一月一次 胸片三月一次 开透析医嘱 透析过程中每小时一次测血压 心率一次 填表 结束后 称体重 测血压 心率 记录