AMI的心电图应用.ppt

2020 3 14 1 急性心肌梗死中心电图的应用 北京大学人民医院急诊科朱继红 2020 3 14 2 冠状动脉的解剖 2020 3 14 3 冠状动脉充分灌注时 占心输出量的5 10 舒张期灌注占2 3 收缩期灌注占1 3心肌单位组织供血量为6 8ml 100g 是骨骼肌供血的30 40倍 冠脉血供的临床特点 2020 3 14 4 冠状动脉供血分布1 左室血供冠状动脉前降支的对角支左室前壁冠状动脉回旋支左室侧壁冠状动脉后降支左室后壁右室血供冠状动脉右室支右室前壁冠状动脉锐缘支右室侧壁冠状动脉后降支右室后壁 2020 3 14 5 冠状动脉供血分布2 室间隔血供冠状动脉前降支的间隔支室间隔乳头肌血供冠状动脉前降支的对角支前乳头肌冠状动脉回旋支右冠状动脉后前乳头肌 2020 3 14 6 冠状动脉供血分布3 窦房结血供60 来自右冠状动脉的冠状支40 来自左冠脉回旋支的左房前支房室结血供90 来自右冠状动脉10 来自左冠状动脉 2020 3 14 7 冠状动脉供血比例 左室供血供血支对应心电图部位50 前降支V1 V5前壁30 回旋支I aVL V6侧壁20 右冠状动脉II III aVF下 后心绞痛发作时 60 伴有心电图改变 而可为之定位 2020 3 14 8 心肌梗死心电图改变的病理基础 2020 3 14 9 病理性Q波 QS波 R波或r波消失变为Q波与S波融合时形成QS波Q波的深度与心肌梗死的程度无关 V3 V4呈QS型时在Q波与正常的S波之间容易出现小切迹左室肥厚 肺气肿 左束支阻滞和B型预激综合征时 在右胸导联可以出现QS波 2020 3 14 10 病理性Q波 Q波的镜像改变 右胸导联 V1 V3 R波振幅的异常升高可能是正后壁坏死性Q的镜像改变在正后壁坏死性Q的形成过程中 V1 V3的r波可以逐渐演变为增高的R波 2020 3 14 11 病理性Q波 q波消失 正常I aVL V5和V6有小q波 为室间隔向量的投影 如果V5和V6导联原有的q波消失 则代表室间隔心肌坏死在WPW综合征和LBBB时 V5和V6导联可能没有q波 2020 3 14 12 R波的改变 从V1到V5 r波到R波其幅度逐渐升高 如果出现递增不良 逆向递增则考虑有心梗发生V1导联的r波在短时间内进行性升高 应考虑正后壁坏死性Q的形成非Q波心肌梗死伴随ST T的动态改变 可以没有Q的出现 但R波可进行性下降 2020 3 14 13 ST段抬高 ST段抬高的三大原因 急性心肌梗死 心包积液和变异性心绞痛AMI的ST段和T波一致向上形成单向曲线ST段抬高一般在心梗后3小时出现 超过6个月考虑室壁瘤形成 2020 3 14 14 ST段抬高的三种形态A 上凹型 B 直线型 C 上凸型 2020 3 14 15 其他改变 当室性早搏呈qR或QR型 即使没有其他心电图改变 也提示心肌梗死的存在异常u波 负性的u波提示多支血管病变合并左前降支的严重病变 2020 3 14 16 病变血管的识别 2020 3 14 17 正常冠脉造影图像 2020 3 14 18 下壁心梗 主要的病变血管为右冠状动脉 80 和左回旋支右冠病变 ST ST 和ST STaVL 1mm 加STV1 提示近端右冠状动脉闭塞伴右室梗塞 2020 3 14 19 近端右冠病变 右室梗死 ST ST 和ST STaVL 1mm加STV1 2020 3 14 20 2020 3 14 21 左回旋支 左回旋支病变 ST 不大于ST 和STaVL为等电位线或 STV1 V2 和ST aVF 提示左回旋支 亦可能远端右冠状动脉 2020 3 14 22 ST 不大于ST 和STaVL为等电位线或 左回旋支闭塞 右冠通畅 2020 3 14 23 2020 3 14 24 STV1 V2 和ST aVF 右冠远端病变 2020 3 14 25 2020 3 14 26 右室梗死 常为近端右冠状动脉闭塞最敏感指征 STV4R 1mm T波直立 但梗塞后12小时大多消失 另一指征 ST aVF ST ST STV1 2020 3 14 27 心电图提示下壁心梗病变血管流程图 ST段 ST ST 和 aVLST段 1mm 右冠状动脉 另加 ST段 V1或 和V4R 近端右冠状动脉伴右室梗塞 ST段 aVL V5 V6和ST段 V1 V2 V3 左回旋支 是 否 2020 3 14 28 前壁心梗1 左前降支闭塞 STV1 V2 V3 左前降近端支闭塞 STV1 V2 V3 STaVL STaVF 1mm 第1对角支分出后的左前降支闭塞 STV1 V2 V3 无明显下壁ST 2020 3 14 29 STV1 V2 V3 STaVL STaVF 1mm 左前降支近端闭塞 2020 3 14 30 2020 3 14 31 前壁心梗2 远于第1对角支分出后的左前降支闭塞 STV1 V2 V3 有下壁ST 分布于左室心尖下部 近端左前降支闭塞伴室间隔前部梗塞 RBBB V1导R波前有Q波 2020 3 14 32 STV1 V2 V3 有下壁ST 第1对角支分出后左前降支闭塞 2020 3 14 33 2020 3 14 34 RBBB V1导R波前有Q波 左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞 2020 3 14 35 2020 3 14 36 心电图提示前壁心梗病变血管流程图 ST段 V1 V2 V3 ST段 V1 2 5mm 和右束支阻滞伴Q波或两者 ST段 1mm aVF ST段 1mm 或ST段 aVF 近端左前降支动脉 近端左前降支动脉 远端左前降支动脉 2020 3 14 37 病例 1 2020 3 14 38 心电图1 5月18日6 10am 2020 3 14 39 心电图2 5月18日7 56am 2020 3 14 40 5月18日8 30am 2020 3 14 41 心电图3 5月18日9 40am 2020 3 14 42 前降支近端闭塞100 2020 3 14 43 病例 2 主诉 男性71y 抽搐1hr 伴意识丧失2hr现病史 15hr前无明显诱因出现抽搐伴意识丧失 尿失禁 无呕吐 无口吐白沫 无发热 无呼吸困难 约1小时后抽搐停止 但仍神志不清 2020 3 14 44 既往史 高血压病35年 间断服用 降压0号 半年前 就诊我院改服 拜新同 穗悦 等药物 血压控制在150 90mmHg以下1年半前患有 急性脑出血 1年前先后2次患 脑梗塞 2020 3 14 45 急诊抢救室 头颅CT示 桥脑 右颞枕交界区 双侧基底节区及双侧半卵圆中心多发腔隙灶软化灶 脑白质病 脑萎缩 2020 3 14 46 心梗三项 2020 3 14 47 2007 6 522 01 2020 3 14 48 急诊八项 6月5日 BUN5 6mmol LGlu14 28mmol LCRE131umol LCa2 21mmol LK3 68mmol LNa136 6mmol LCl102 5mmol LCO2CP17 0mmol L 2020 3 14 49 诊断 疑诊为心肌梗死 2020 3 14 50 抢救室治疗 甘露醇脱水降颅压血栓通改善脑循环醒脑静醒脑低分子肝素抗凝 2020 3 14 51 入院 以 抽搐原因待查 急性脑梗塞 癫痫 急性冠脉综合症 收入急诊监护病房T 37 0 P 78次 分 R 17次 分BP 143 95mmHg 余 阴性 2020 3 14 52 辅助检查 血常规WBC11 95 109 LNE 88 21 Hgb143g LPLT150 109 L 2020 3 14 53 心梗三项 2020 3 14 54 急诊八项 6月9日 BUN3 0mmol LGlu5 28mmol LCRE80umol LCa2 05mmol LK3 50mmol LNa139 4mmol LCl107 1mmol LCO2CP29 6mmol L 2020 3 14 55 急诊八项 2020 3 14 56 凝血分析 PT11 3sPT 131 PT INR0 86FIB353mg dlAPTT26 6sFDP 5ug mlD Dimer200ug ml 2020 3 14 57 2007 6 522 01 2020 3 14 58 2007 6 709 30 2020 3 14 59 2007 6 709 30 2020 3 14 60 2007 6 709 20上肋间 2020 3 14 61 2007 6 709 20下肋间 2020 3 14 62 2007 6 812 30 2020 3 14 63 2007 6 812 30 病例32009 1 2211 12pm 病例32009 1 234 10am 病例32009 1 237 01am 病例32009 1 239 00am 病例42009 3 23 53am 张XX 女 71y 乏力7小时伴双侧胸痛于3 20am就诊 该图与就诊时无著变 病例42009 3 24 33am 病例42009 3 218 32am 患者左侧胸痛2小时 既往体健救护车心电图 病例52009 3 85 30pm 病例52009 3 146 14pm 胸骨左缘2 4肋间局限压痛 双肺 双下肢无水肿 鼻导管吸氧2L min 动脉血气pH7 47 PaO275 2mmHg PaCO238 2mmHg 胸片 增强胸部CT未发现PE DDIM 病例52009 3 88 44pm 因家属原因 10PM进入导管室 3 86 40PM心梗三项 3 89PM心梗三项MYO2203 94AM心梗三项MYO326CKMB 80TNI30造影结果 左主干 LAD近段完全闭塞 可见侧枝循环1支 LCX中段30 40 X25mm 远段70 X15mm RCA不光滑 40 X15mm 病例5 病例62008 10 135 44am女79y 病例62008 10 136 49am 病例72009 3 21 33am 男 32y 外地 主诉饮酒后头晕 既往体健 查体未见异常 多次心梗三项均阴性 病例72009 3 22 30am 病例72009 3 25 30am 此后多次心梗三项均阴性 多次心电图与本图相似 3天后离院 病例82009 3 90 30am 男 52y 左胸痛1小时 三高病史 入院BP140 90mmHg 病例82009 3 92 00am 病例82009 3 94 08am 病例82009 3 96 40am 病例8心梗三项结果 病例92009 3 98 10am 胸痛2小时 既往冠心病史 救护车图 病例92009 3 98 44am 入院后即刻 2020 3 14 88 入院后心梗三项均正常 造影结果 左主干狭窄80 90 前降支近段100 堵塞 回旋支狭窄80 90 右冠100 堵塞 陈旧 造影时发生室颤 抢救无效 病例9造影结果 2020 3 14 89 左束支阻滞和心肌梗死 2020 3 14 90 LBBB心电图改变机制1 左束支阻滞 间隔的激动自右向左 在V1导联形成小的Q波 而在V6导联形成R波 2020 3 14 91 LBBB心电图改变机制2 虽然右室的心室肌很少 但右室的激动较左室提前 因此在V1导联仍可以形成一个较小R波成分 在V6导联形成向下的S波成分 常表现为挫折 2020 3 14 92 LBBB心电图改变机制3 左室进一步除极引起V1导联的S波和V6导联的另一个R波左束支阻滞常伴有侧壁导联 I avL V5 V6 T波倒置 2020 3 14 93 不完全左束支传导阻滞 2020 3 14 94 窦性心律伴左束支传导阻滞 2020 3 14 95 在左束支阻滞或右室起搏时 右室激动早于左室激动 梗塞的左室激动发生较晚 并掩埋与QRS波中 因此Q波不能用于诊断梗塞 2020 3 14 96 左束支阻滞的心梗诊断指征 左束支阻滞时心梗的表现是ST段随QRS矢量的同向变化 STV1 V2 V3 或ST aVF 大于1mm 或STV5 至少1mm极不一致的ST偏移亦提示有左束支阻滞的心肌梗塞 2020 3 14 97 再灌注的心电图表现 2020 3 14 98 最佳指标 溶栓后抬高的ST段下降 最高ST段下降70 预后最好 第二指标 溶栓4小时内 T波逆转 4小时后T波逆转属心梗后自然演变 非再灌注好转 2020 3 14 99 再灌注心律失常 加速性室性自主心律 心率60 120次 分 具有再灌注的很高特异性 这种心律属良性心律 不应用药物治疗 孤立的室性早搏亦可看成再灌注心律失常非再灌注心律失常 多形性室速和室颤 多应高度怀疑动脉持续闭塞 很少为再灌注心律失常 2020 3 14 100 急性心肌梗死伴发传导障碍 2020 3 14 101 下壁心肌梗死引起的传导障碍 2020 3 14 102 发生时间 早期 在梗塞的即时 数小时或数天以后在急性下壁心肌梗塞头2小时发生 机制为迷走神经张力增高所致 24小时内可缓解 对阿托品反应很好 后期 病程中进行性传导延迟或阻滞可自行缓解 如 度房室传导阻滞可变为 度 再变为正常 与水肿和局部腺苷堆积有关 对阿托品反应很差 而氨茶硷可能有效 2020 3 14 103 发生部位 房室结是主要病变部位 室性逸搏为窄QRS波群 40 60次 分 无症状 由于房室同步丧失 可有血液动力学异常 一般为一过性的 可在5 7天缓解 但亦可高达2周 房室结以下部位阻滞 室性逸搏呈宽QRS逸搏由于左前降支闭塞 损伤侧支循环 2020 3 14 104 处理原则 急性下壁心梗后头数小时所发生的缓慢性心律失常对阿托品有效持续24小时或24小时后发生的缓慢心律失常 则对阿托品无效临时起搏器指征 有血液动力学不稳定 缺血恶化 室性心律失常 多在2周内缓解 不需永久起搏器 2020 3 14 105 前壁心肌梗死 前壁心肌梗塞所伴随的传导疾患 不同于下壁心肌梗塞 不是迷走神经张力增高所致 而是心肌内传导系统坏死 此类病变几乎均为左前降支闭塞和室间隔坏死 2020 3 14 106 心电图表现1 PR间期轻度延长常伴有宽QRS波 0 12秒 呈右束支阻滞型 PR间期延长不是由于房室结缺血 因为多数人房室结的血流由右冠状动脉供给 通常 病变累及房室结以下传导系统 室间隔坏死 2020 3 14 107 心电图表现2 度房室传导常为莫氏 型 是发生与希氏束 浦肯野氏束部位的阻滞完全性房室阻滞是室间隔广泛坏死所致 常突然发生于心梗后24小时内 几乎均先有右束支传导阻滞伴有右 左 电轴偏移 前壁心梗伴右束支阻滞 V1导的R波前有Q波 V1导呈QR型 2020 3 14 108 心电图表现3 双束支阻滞左前束和右束支的血流是由左前降支的室间隔支供给 前部房室间隔梗塞可发生新的右束支阻滞及左前半 极少有左后半 阻滞 前部房室间隔梗塞约有30 以上发生完全心脏阻滞 2020 3 14 109 心电图表现4 双束支阻滞加PR间期延长增加完全性房室阻滞的发生率 不管事先有 无 右束支阻滞伴左前半阻滞 前壁心梗伴完全性房室阻滞的死亡率均在80 以上 其死亡率之高与广泛心肌坏死 以至进行性泵衰竭有关 2020 3 14 110 对于前壁心梗病人 伴有PR间期延长 新发右束支阻滞伴左前半或左后半阻滞 应安置临时起搏器 另一个安置起搏器的指征是左 右 束支交替阻滞 2020 3 14 111 急性心肌梗塞安置临时起搏器指南美国心脏学协会和美国心脏学会 2020 3 14 112 I级 心室停搏症状性心动过缓 窦性心动过缓 莫氏 型阻滞伴低血压 双束支阻滞是新的或任何期限 右束支阻滞伴左前 后 半阻滞或左束支阻滞 伴PR间期延长莫氏 型传导阻滞 2020 3 14 113 IIa级 新的或任何时间的RBBB和LAFB或LPFBRBBB和PR间期延长新的或任何时间的LBBB反复窦性停搏 对阿托品无效 2020 3 14 114 IIb级 任何时间的双束支阻滞新的或任何时间的RBBB 2020 3 14 115 III级 PR间期延长 度 型房室传导阻滞伴血液动力学正常加速自主性室性心律梗塞前已有束支阻滞或半束支阻滞 2020 3 14 116 急性心肌梗死