COPD诊治规范-中华医学会呼吸病学分会.ppt

慢性阻塞性肺疾病 COPD 诊治规范中华医学会呼吸病学分会1998年9月 北京 前言 慢性阻塞性肺病 COPD 是一种非常普遍但又未引起足够重视的慢性呼吸系统疾病 患病人数多 病死率高 呈缓慢进行性发展 严重影响患者的劳动能力和生活质量 COPD有些症状与哮喘相似 故许多病人被误诊为哮喘 因而未得到合适的治疗 因为他们对哮喘的用药 如吸入激素及 2受体激动剂 反应不好 所以症状持续且生活质量受到损害 概念 慢性阻塞性肺病是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和 或 肺气肿 气流阻塞呈进行性发展 但部分有可逆性 可能伴有气道高反应 病人主诉症状常为 气喘增加 上气不接下气 运动耐性不良 呼吸道阻塞等 慢性支气管炎是具有慢性咳嗽 咳痰特征得一种疾病 咳嗽 咳痰每年至少3个月 连续2年并除外其他原因所致的慢性咳嗽 肺气肿指终末细支气管远端气腔持续性异常增大 伴有肺泡壁破坏 但无明显纤维化 由于气道周围肺泡破坏 所受到的牵引力丧失 从而造成气道狭窄 支气管哮喘的气流阻塞具有可逆性 现已认为它是一种具有复杂的细胞与化学介质参与的特殊炎症性疾病 不属于COPD 但也有某些支气管哮喘患者 在疾病进程中发展为不可逆性气流阻塞 当支气管哮喘与慢性支气管炎和 或 肺气肿重叠存在或难以鉴别 也可列入COPD范畴 吸烟职业性粉尘 烟雾和有害气体接触抗 1抗胰蛋白酶缺乏气道高反应性儿童时期呼吸道感染 引起COPD的因素 病史 咳嗽 初期早晨加重 以后晚上也明显咳痰 粘液性痰 合并感染时有脓性痰气短 逐渐加重 活动后明显喘息 有的患者发生吸烟史 多有长期较大量吸烟职业史 长期粉尘 烟雾 有害气体接触史 发病过程中 常有反复呼吸道感染史 冬季发病多 疾病进展 急性加重变得频繁 COPD后期低氧血 高碳酸血症 并可发生肺源性心脏病 体征 1 早期 不明显 胸部听诊可有呼气延长或呼气时有干罗音2 随疾病进展 胸部过度膨隆 前后径增加 横膈运动受限 呼吸音减低 心音遥远 3 晚期 呼吸困难加重 常采取身体前倾位 颈 肩部辅助呼吸肌参加呼吸运动 呼吸时常呈缩唇呼气 有口唇发绀及右心衰竭体征 病程 1 气流阻塞的程度逐渐加重 呈不可逆性2 半数患者在确诊后10年内因呼吸衰竭和肺源性心脏病死亡3 反复下呼吸道感染是病程中最常见伴发症 是导致COPD急性加重的重要原因之一4 下呼吸道感染是引起COPD死亡的重要危险因素 检查 1 胸部X线检查2 CT检查3 肺功能检查对COPD的诊断及定量估计其疾病严重度 病程进展和预后有重要意义4 化检 FEV1 ForcedExpiratoryVolumeinFirstSecond 用力呼气第一秒的排气量 应为肺活量 ForcedVitalCapacity 的75 以上 COPD病人FEV1与FVC均降低 且FEV1降低得更多 升 FEV1 FVC FVC FEV1 正常FEV1 4 0FVC 5 0 80 阻塞性FEV1 1 3FVC 3 1 42 分级 治疗目的 1 阻止症状发展及疾病反复加重2 保持最适当的肺功能 延长寿命3 改善活动能力 提高生活质量 1 停止吸烟2 控制职业性和大气污染3 抗菌药的应用4 支气管扩张剂治疗 治疗方法 5 糖皮质激素治疗6 祛痰药7 呼吸兴奋剂8 氧疗9 康复治疗 支气管扩张剂治疗目的 常用支气管扩张剂 1 抗胆碱能药物 主要品种为异丙托品 2 2受体激动剂 主要有沙丁胺醇 非诺特罗等 1 2 抗胆碱能药物与 2受体激动剂联合治疗 作用加成而不增加副作用 3 茶碱 支气管扩张作用与抗胆碱能药物及B受体激动剂比稍差 由于COPD的气流阻塞多为不可逆性 故需长期用药以控制 抗胆碱能药物阻断 副交感神经释放乙酰胆碱 乙酰胆碱激活气道胆碱能受体 鸟苷酸环化酶释放 增加了cGMP含量 刺激肥大细胞脱颗粒 支气管平滑肌痉挛 增加粘液分泌 不经过GTP 直接扩张支气管 加重炎症 1 抗胆碱能的作用机理 起效虽略慢于 2受体激动剂 但对COPD患者FEV1改善优于 2受体激动剂 且持续时间长安全而无耐受性 敏感性不随年龄变化尤其适合有心血管疾病的患者急性加重期必不可少稳定期维持治疗的常规用药适合长期使用 改善肺功能与 2受体激动剂联合治疗 效果加成 不增加副作用应为COPD首选支气管扩张剂 交感神经释放去甲肾上腺素 去甲肾上腺素激活 肾上腺素能受体 腺苷酸环化酶释放 增加了cAMP含量 抑制肥大细胞脱颗粒 松弛支气管平滑肌 增强粘液的清除功能 抑制炎症 2 2激动剂的作用机理 起效快 但持续时间短对COPD病人FEV1的改善不如抗胆碱能药物长期使用会有减敏 不能长期使用年纪大的病人敏感性低会有心血管及系统方面副作用与抗胆碱能药物联合治疗 效果加成 不增加副作用 5 AMP 茶碱 磷酸二酯酶 3 茶碱的作用机理 与抗胆碱能 2相比支气管扩张作用较弱有改善心搏量 扩张血管 增加水 盐排出量及某些抗炎作用与 2或抗胆碱能共用 可达到最大解痉作用无吸入制剂治疗范围狭窄 须经常监测血浓度与多种药物相互作用恶心 呕吐 震颤 心悸潜在生命威胁 支气管扩张剂的给药方法 1 定量吸入器 MDI 或储雾器 SPACER 吸入2 干粉吸入3 水溶液雾化吸入4 口服 普通型与缓释 控释型 剂量起效速度副作用用药方法作用时间作用点预防运动性哮喘 口服与吸入给药方式的优缺点 吸入法 口服法 小快少需指导病人5 6小时直接效果好 大慢多容易5 6小时间接效果差 病情严重情况 中度 重度 抗胆碱能 茶碱 吸入激素 定量喷雾剂 雾化吸入 雾化吸入 雾化吸入 定量喷雾剂 阶梯形给药 以得到最佳方案 茶碱 茶碱 2 agonist 抗胆碱能 2 agonist 抗胆碱能 2 agonist 抗胆碱能 2 agonis