ARDS的机械通气-2008年10月.ppt

8thRespiratorySupportUpdateOctober23 2008 ARDS的机械通气北京协和医院杜斌 病例摘要 男性 70岁 2001年1月9日入院咳嗽 咳痰12天 发热4天 呼吸困难1天12天前 咳嗽 咳黄粘痰 伴全身乏力4天前寒战高热 体温39 5 CCXR 肺部感染 右上肺膨胀不全头孢呋肟治疗无效1天前 呼吸困难 紫绀 伴血压下降 50 20mmHg 病例摘要 入ICU时BT37 2 CHR130bpmBP84 40mmHg DA10 g kg min SpO278 双肺散在湿罗音 病例摘要 呼吸功能支持 SIMV PSV FiO2100 PEEP10cmH2OSpO292 循环支持羟基淀粉500ml扩容无效DA13 g kg min NE1 2 g kg minBP110 70mmHg 病例摘要 ARDS的机械通气 保护性通气策略小潮气量适当的PEEP GirardTD BernardGR MechanicalVentilationinARDS AState of the ArtReview Chest2007 131 921 929 ARDS肺的形态学 FRCandEELVreductioninARDSptsFromL Puybasset etal Regionaldistributionofgasandtissueinacuterespiratorydistresssyndrome I Consequencesforlungmorphology IntensiveCareMed2000 26 857 69 ARDS肺的形态学 婴儿肺 的概念保持通气的肺仅相当于正常肺的20 30 ARDS患者肺容积的减少并不意味着胸腔内容积的减少 仅是气体被组织所替代 GattinoniL etal Relationshipsbetweenlungcomputedtomographicdensity gasexchangeandPEEPinacuterespiratoryfailure Anesthesiology1988 69 824 32 ARDS 机械通气的设置 主要目标维持血气水平正常氧气二氧化碳通过给予超过生理水平的潮气量 且不限制气道压力 呼吸机设置PEEP10 9 4 2cmH2OVt11 5 2 2ml kgRR16 8 9bpmPIP39 4 8 6cmH2O 机械通气相关性肺损伤 VALI TobinMJ Advancesinmechanicalventilation NEnglJMed2001 344 1986 1996 VALI 动物试验证据 DreyfussDP AJRCCM1988 137 1159 VALI 临床试验证据 ARDS潮气量的选择 临床试验 measuredbodyweight idealbodyweight 25x heightinmeters 2 Dryweightmeasuredweightminusestimatedweightgainfromsaltandwaterretention Predictedbodyweight50 formales or45 5 forfemales 2 3 heightininches 60 ARDSNetworkLowVTTrial 满足ALI ARDS诊断标准 36hr呼吸机设置容量辅助控制通气模式潮气量 6vs 12ml kgPBWPplat 30vs 50cmH2ORR6 35bpm以使pH达到7 3 7 45I E比 1 1 1 3氧合指标 PaO255 80mmHg SpO288 95 在第四次中期分析后试验终止 疗效分析n 861 组间病死率差异p 0 005 ARDSNetwork NEnglJMed 2000 ARDSNetwork 小VT改善病死率 ProportionofPatients DaysafterRandomization Lowertidalvolumes Survival Discharge Traditionaltidalvalues Survival Discharge ARDSNetwork NEnglJMed 2000 ARDSNetwork 主要预后指标 ARDSNetwork NEnglJMed 2000 无器官功能衰竭天数 TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome NEnglJMed2000 342 1301 1308 ARDSNetwork 其他发现 在ALI ARDS患者 6ml kgPBW潮气量通气策略可导致 小VT组 6ml kg PaO2 FiO2较低较高的RR防止CO2潴留对支持治疗的需求没有差异 升压药 IV输液 液体平衡 利尿剂 镇静 病死率降低 10 器官衰竭较少血液IL 6和IL 8水平较低 ARDSNetwork NEnglJMed 2000 ParsonsPE etal CritCareMed 2005 HoughCL etal CritCareMed 2005 ChengIW etal CritCareMed 2005 全身性感染治疗指南 感染诱发ALI ARDS的机械通气ALI ARDS患者的目标潮气量为6ml kg理想体重 1B 平台压力的最初目标 30cmH2O 评价平台压力时考虑胸廓顺应性因素 1C DellingerRP LevyMM CarletJM etal SurvivingSepsisCampaign internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 2008 CritCareMed2008 36 1 296 327 Erratumin CritCareMed2008 36 4 1394 1396 ARDS的机械通气 答案在于小潮气量通气 小潮气量通气 小潮气量通气 并非实际体重 体重误差 10 47 体重误差 20 19 身高误差 10 0 PBW Measuredbodyweight 0 83 BloomfieldR SteelE MacLennanG etal Accuracyofweightandheightestimationinanintensivecareunit Implicationsforclinicalpracticeandresearch CritCareMed2006 34 2153 2157 小潮气量通气 理想体重 男性 50 0 91x Ht 152 4 女性 45 5 0 91x Ht 152 4 TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome NEnglJMed2000 342 1301 1308 如果PaCO2 若Pplat不高 可适当增加潮气量维持Pplat 30cmH2O若Pplat升高增加呼吸频率减少解剖死腔 CO2潴留 Texp CO2潴留 Texp CO2潴留 Texp 增加RR的益处 RichardJC BrochardL BretonL etal Influenceofrespiratoryrateongastrappingduringlowvolumeventilationofpatientswithacutelunginjury IntensiveCareMed2002 28 1078 1083 增加RR的风险 RichardJC BrochardL BretonL etal Influenceofrespiratoryrateongastrappingduringlowvolumeventilationofpatientswithacutelunginjury IntensiveCareMed2002 28 1078 1083 增加RR的风险 Vieillard BaronA PrinS AugardeR etal IncreasingrespiratoryratetoimproveCO2clearanceduringmechanicalventilationisnotapanaceainacuterespiratoryfailure CritCareMed2002 30 1407 1412 增加RR的风险 Vieillard BaronA PrinS AugardeR etal IncreasingrespiratoryratetoimproveCO2clearanceduringmechanicalventilationisnotapanaceainacuterespiratoryfailure CritCareMed2002 30 1407 1412 死腔通气量 不增加死腔通气冷凝水增加感染风险 增加死腔通气增加气道梗阻的风险减少呼吸机相关肺炎 减少死腔通气量 CampbellRS DavisKJr JohannigmanJA etal Theeffectsofpassivehumidifierdeadspaceonrespiratoryvariablesinparalyzedandspontaneouslybreathingpatients RespirCare2000 45 3 306 312 减少死腔通气量 标准HME及长约15cm的管路死腔60 55ml 115ml仅有长约15cm的管路死腔55mlVd Vt 6 p 0 01 PaCO2 5 p 0 007 无HME及管路Vd Vt 5 p 0 007 PaCO2 6 p 0 03 HinksonCR BensonMS StephensLM etal TheeffectsofapparatusdeadspaceonPaCO2inpatientsreceivinglung protectiveventilation RespirCare2006 51 10 1140 1144 减少死腔通气量 Mor nI BellapartJ VariA etal Heatandmoistureexchangersandheatedhumidifiersinacutelunginjury acuterespiratorydistresssyndromepatients Effectsonrespiratorymechanicsandgasexchange IntensiveCareMed2006 32 524 531 减少死腔通气量 Mor nI BellapartJ VariA etal Heatandmoistureexchangersandheatedhumidifiersinacutelunginjury acuterespiratorydistresssyndromepatients Effectsonrespiratorymechanicsandgasexchange IntensiveCareMed2006 32 524 531 如果Pplat 30cmH2O Vt6ml kg时 可逐渐降低潮气量最低至4ml kg但PaCO2 允许性高碳酸血症 PHC 允许性高碳酸血症 KregenowDA RubenfeldGD HudsonLD etal Hypercapnicacidosisandmortalityinacutelunginjury CritCareMed2006 34 1 7 允许性高碳酸血症 KregenowDA RubenfeldGD HudsonLD etal Hypercapnicacidosisandmortalityinacutelunginjury CritCareMed2006 34 1 7 如果Pplat 30cmH2O Vt 6ml kg时往往因胸腔负压过高跨肺压并不低无需调整呼吸机参数降低潮气量需要镇静和 或 肌松镇静和 或 肌松后气道压力升高自主呼吸消失 胸腔负压降低 低氧血症 改善氧合的方法FiO2PEEP 氧中毒 临床诊断极为困难尽量避免FiO2 60 重力依赖区域的肺不张 重力依赖区域的肺不张 重力依赖区域的肺不张 Control VT7 PEEP3MVHP VT15 PEEP10MVZP VT15 PEEP0HVZP VT40 PEEP0 TremblayL JClinInvest1997 99 944 PEEP 动物试验证据 PEEP 细菌移位 目的 检验PIP和PEEP对菌血症发生的影响方法 80只大鼠 气道内植入肺炎克氏菌植入细菌22小时后进行机械通气3小时4种通气策略 13 3 13 0 30 10 30 0 血培养 Verbrugge LachmannIntensCareMed1998 24 172 7 AmatoM etal NEnglJMed 1998 PEEP ARDS患者预后 AmatoM etal NEnglJMed 1998 PEEP ARDS患者预后 与通气疗效有关的预后指标 APACHEII评分最初36小时内平均PEEP 保护作用 最初36小时内驱动压力 Pplat PEEP PEEP ARDS患者预后 BarbasV CarmenSilviaC Lungrecruitmentmaneuversinacuterespiratorydistresssyndromeandfacilitatingresolution CritCareMed2003 31 4 Supplement S265 S271 PEEPStory 1936 2005 最小PEEP 在可接受的FiO2下维持充分氧合 PaO2 所需的PEEP水平如何定义最小PEEP 充分氧合SpO2 88 1可接受FiO2FiO2 0 602 BrowerRG LankenPN MacIntyreN etal Higherversuslowerpositiveendexpiratorypressuresinpatientswiththeacuterespiratorydistresssyndrome NEnglJMed2004 351 327 336 AmatoMBP BarbasCSV MedeirosDM MagaldiRB SchettinoG Lorenzi FihloG KairallaRA DeheinzelinD MunozC OliveiraR TakagakiTY CarvalhoCRR Effectofprotective ventilationstrategyonmortalityintheacuterespiratorydistresssyndrome NEnglJMed1998 338 347 354 ALVEOLI 试验设计 NHLBIARDSClinicalTrialNetwork HigherversusLowerPositiveEnd ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome NEnglJMed2004 351 327 36 0 0 0 5 1 0 Probability 0102030405060DaysafterRandomization LowerPEEP overallsurvival HigherPEEP overallsurvival HigherPEEP discharge LowerPEEP discharge ALVEOLI 临床预后 NHLBIARDSClinicalTrialNetwork HigherversusLowerPositiveEnd ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome NEnglJMed2004 351 327 36 ALVEOLI 临床预后 NHLBIARDSClinicalTrialNetwork HigherversusLowerPositiveEnd ExpiratoryPressuresinPatientswiththeAcuteRespiratoryDistressSyndrome NEnglJMed2004 351 327 36 ALVEOLI 总结 对于ALI ARDS患者 高PEEP 随机分组后最初7天内PaO2 FiO2较高随机分组后最初3天内Pplat较高随机分组后最初3天内VT较低RR PaCO2 或pH无差异病死率无差异器官功能衰竭或气压伤无差异IL 6 ICAM 1 SP D无差异 NHLBIARDSClinicalTrialNetwork HigherversusLowerPositiveEnd ExpiratoryPr