专题5改良经皮扩张气管切开术的效果观察与护理修改稿.doc

专题5改良经皮扩张气管切开术的效果观察与护理蚌埠医学院第一附属医院ICU 杨梅 【摘要】目的：观察改良式经皮扩张气管切开术(IPDT)在ICU的临床应用。方法：选取2013年2月2014年2月收住蚌埠医学院第一附属医院ICU的采用IPDT技术建立人工气道的重症患者25例作为IPDT组，另外选取2012年同期收住蚌医一附院ICU的采取OT技术建立人工气道的重症患者23例作为OT组。比较两组间手术操作时间、出血量、切口长度，术后渗血量、皮下气肿、切口溢痰、导管脱出、气管狭窄等并发症的发生率，以及拔管后伤口愈合时间、两组术后3d日均护理工作量。结果：与OT组比较，IPDT组手术操作时间短，术中出血量和术后渗血量少，皮下气肿、切口溢痰、导管脱出等并发症的发生率均显著降低（P 0.01或0.05）, 拔管后切口愈合时间亦显著缩短（P 0.01）, 术后3d日均护理工作量少（P 0.01或0.05）。结论：IPDT创伤轻微，简便快捷，并发症少，降低护理成本。【关键词】气管切开术；经皮扩张；改良；效果观察；护理与传统气管切开术（Open tracheostomy，OT）相比，经皮扩张气管切开术（Percutaneous dilatational tracheostomy，PDT）是一种微创、简便、迅速的气管切开方法。它是在Seldinger经皮穿刺插管技术基础之上发展起来的一种新的气管切开术1。该技术于1985年由Ciaglia等首先报道在临床上使用，但其配套的一次性经皮扩张气管造口器械（Portex公司产品）价钱昂贵，且需要借助纤维支气管镜定位，操作较为复杂，在一定程度上限制了在临床上推广使用。近年来，随着国产一次性改良经皮扩张气管切开套件包的上市，大大降低了成本，得到了广泛应用，对危重症患者的抢救发挥了重要作用。2013年2月2014年2月，我科应用国产套件包对25例危重患者实施改良式PDT（improved percutaneous dilatational tracheostomy，IPDT），现报告如下。1资料与方法1.1临床资料 2013年1月2014年1月收住蚌埠医学院第一附属医院ICU的采用IPDT技术建立人工气道的重症患者25例作为IPDT组，男18例、女7例，年龄2873岁。另外回顾分析2009年同期收住蚌医一附院ICU的采取OT技术建立人工气道的重症患者23例作为OT组，男16例、女7例，年龄2672岁。两组患者性别、年龄、疾病类型和气管切开前的人工气道情况基本相似，具有可比性。禁忌证：(1)合并糖尿病、免疫功能缺陷或低下疾病患者；(2)合并慢性肺部疾病患者；(3)既往有颈部外伤或手术史，或有气管切开手术史患者；(4)极度的循环衰竭2。1.2治疗方法OT组采取传统气管切开术，放置Unomedical Sdn Bhd公司生产的一次性气管切开导管，由耳鼻咽喉科医师完成。IPDT组采用深圳市益心达医学新技术有限公司生产的一次性经皮扩张气管切开套件包和特制的气管微创扩张钳，由ICU医师完成。术前经静脉给予咪唑安定510mg或芬太尼0.050.10mg，使患者放松镇静，避免术中躁动，并将呼吸机的氧浓度调为100%，持续监测患者的心率、血压、呼吸及血氧饱和度。操作方法：体位和麻醉同传统气管切开术，在2、3或3、4气管软骨正中皮肤切一横口，深至皮下，长度约为11.5 cm，用带注射器的套管针穿刺，证实套管针已进入气管后，留置套管，经套管插入导引钢丝并留置，拔出套管。扩张钳沿导引钢丝钝性分离软组织直至气管内后，用三叶钳（气管撑开器）钝性扩张，暴露气管腔，沿导引钢丝插入气管导管。1.3 观察指标 比较两组患者手术过程中出血量、切口长度、手术时间、术后渗血量，以及皮下气肿、切口溢痰、导管脱出发生率，拔管后切口愈合时间及两组术后3天日均护理工作量。1.4 护理配合： 1.4.1 术前准备：(1)常规物品准备:吸痰装置、呼吸机、一次性经皮扩张气管切开套件包、缝合包、5ml注射器、灭菌手套、利多卡因、消毒液、床旁急救药品及根据医嘱准备镇静镇痛药物。(2)术前心理护理：护士要做好家属以及患者的心里护理, 做好相应的解释工作, 以缓解消除紧张情绪, 取得患者及家属的配合,保证手术顺利进行。(3)体位：患者取仰卧位, 肩下垫枕保持颈部完全伸展（颈椎损伤病人除外）, 选择第2、3 气管软骨环间隙的正中点为穿刺点, 常规消毒后铺无菌洞巾, 协助手术医师利多卡因局部浸润麻醉, 遵医嘱给予镇静剂，使镇静水平达到Ramsay 34级3。术前将呼吸机的氧浓度调为100%，以确保最佳氧合。1.4.2 术中配合：（1）护士应严密观察患者血压、心率、心律、呼吸及血氧饱和度的变化,发现异常及时向医生汇报,以便及时处理。这对于血流动力学不稳定的危重症患者，尤为重要。（2）患者如带有气管插管，在医师操作前吸尽患者口腔内分泌物后将气管导管气囊放气,将气管插管退至距门齿1618cm的位置，气囊再次充气密封导管与气管间缝隙,固定导管保持呼吸道通畅。（3）护士站于患者床头,并负责固定患者的头部,避免头部晃动影响手术操作。严格遵守无菌操作熟练掌握改良经皮气管切开术的手术流程,密切配合医生，确保手术顺利完成。（4）在医师扩好置管途径准备沿导丝插入气切导管时，护士要协助做好完全拔出气管插管的准备，在气切导管进入气管时，迅速拔除气管插管，并迅速经气切导管吸除气道痰液和术中渗血，证实气道通畅后,将气囊充气, 固定气管套管,连接呼吸机，有效避免部分不耐受缺氧的危重患者发生意外。同时观察患者心率、血压、呼吸和血氧饱和度变化。1.4.3 术后护理观察（1）严密观察生命体征, 客观记录护理记录单。(2)妥善固定气管套管，松紧要适宜,以可容一根手指为宜。太紧会影响患者的呼吸而且容易伤害患者的皮肤；太松容易使气管套管滑脱。(3)气囊护理：为防止气囊压迫食管，在使用气囊时，充气不宜过大,一般5ml为宜。(4)保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物, 吸痰时严格执行无菌操作原则。做好气道湿化，按需吸痰, 吸痰时用力不宜过大，插入吸痰管不易过深，防止气管黏膜造成损伤，每次吸痰时间控制在510s之间4,以保持呼吸道通畅。(5) 出血：术后早期可发生切口渗血，要密切观察气管切口的渗血量和气管内的出血量, 有效清除血性分泌物, 预防气道堵塞。出血情况及时汇报医生,积极进行切口凡士林纱条填塞。（6）切口感染：每日应观察切口附近的皮肤，保持切口局部清洁干燥，切口周围纱布每天更换一次,必要时可随时更换。1.5统计学方法所有数据采用统计软件SPSS 11.5进行处理，计数资料采用t 检验，计量资料采用2 检验，P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1IPDT组和OT组手术情况比较两组患者手术时间、切口大小、术中出血量比较有显著性差异。IPDT组术中出血湿纱布的块数（纱布规格均为6 cm8 cm）显著少于OT组，IPDT组的手术时间显著短于OT组，切口长度小于OT组。见表1。表1 IPDT组和OT组手术情况比较组别例数手术时间(min)切口长度(mm)出血湿纱布的块数IPDT组2511.401.7312. 861.311.020.34OT组2328.703.6229.572.292.880.89t值20.80830.9519.431P值0.010.010.012.2 IPDT组和OT组术后情况比较两组患者术后渗血量、并发皮下气肿、切口溢痰、导管脱出的病例数，以及拔管后切口愈合时间有显著性差异，两组气管狭窄发生率无显著差异。见表2。表2 IPDT组和OT组术后情况比较组别例数术后渗血量（毫升）皮下气肿（例）切口溢痰（例）导管脱出（例）气管狭窄（例）切口愈合时间（天）IPDT组251.940.5904014.881.27OT组2331.966.606154110.302.302值21.745#7.45312.1344.4730.0049.981#P值0.010.010.010.050.01注：为t值2.3 IPDT组和OT组术后护理工作量比较 两组患者术后3d日均抽痰次数、更换气管垫次数、护理工作时间有显著性差异。见表3。表3 气管切开术后3d日均护理工作量比较组别例数抽痰次数（次/日）更换气管垫次数（次/日）护理工作时间（分钟）IPDT组2510.881.612.880.9734.807.47OT组2311.820.936.471.2170.578.35t(t)值-2.506-11.454-15.656P值0.050.010.013 讨论 气管切开置管是抢救危重症患者的常用急救技术，传统的气管切开置管（OT）需要耳鼻咽喉科专科医师完成，需要较大的皮肤切口，逐层分离颈前组织，切开气管前壁，创伤大，时间长，并发症多。改良经皮扩张气管切开术(IPDT)操作原理基于Seldinger血管穿刺技术,安全快捷，易掌握，并发症少等优点5-7，尤其适合于抢救需要紧急开放气道的急危重症病人, 是迅速、安全建立人工气道的最可靠首选方法8，越来越为ICU医护人员所青睐。本研究亦表明，无论在手术时间、切口长度、术中出血量，还是术后渗血量、发生皮下气肿、切口溢痰、导管脱落等并发症方面，均显示出明显的优势，且拔管后切口愈合时间显著短于传统的气管切开。IPDT与OT效果观察比较，具有以下优点：(1)手术时间短， IPDT单人操作需要613min完成，顺利者甚至只需46 min，为急危重症患者抢救赢得了时间。而OT需要2530 min左右完成；(2)创伤小，切口长度仅1114 mm，IPDT操作只需先切开皮肤，然后单纯性扩张和分离，对组织损伤小。而传统的气管切开术为直视下手术，创伤大；（3）出血量少，统计结果显示：IPDT组患者术中出血湿纱布块数为12块，术后渗血量13ml，OT组无论从术中出血量、术后渗血量均明显多于IPDT组；(4)手术并发症少， IPDT术后不易发生气管导管脱出、皮下气肿、术后大出血以及痰液外渗等。本组实施IPDT手术者无一例出现皮下气肿，损伤气管及发生术后大出血、感染、脱管等并发症。(5)切口愈合快，IPDT组切口愈合只需46天，而OT组需要812天。成功的手术不仅需要选择恰当的手术方法，术前、术中及术后的护理也起到极大的作用，IPDT与OT两组均按气管切开术常规护理，术后3天护理效果比较：（1）抽痰次数少，OT患者因创伤大、切口大，术后渗血量多，气道内血性痰较多，易出现刺激性的咳嗽，血氧饱和度下降，需频繁抽吸痰液。IPDT患者创伤小、术后渗血量少，气道内血性分泌物少，不易出现刺激性的咳嗽，抽痰次数少，本研究表明，两组抽痰次数有显著性差异。（2）更换气管垫次数少，两组均严格遵守各项无菌技术操则和消毒隔离制度,及时更换气管垫，保持切口的清洁、干燥。IPDT组患者切口小、术后渗血量少，切口气管垫不易被污染，气管垫更换次数少，降低了护理工作量，而OT患者因创伤大、术后渗血量多、切口大，易发生溢痰现象，所以切口气管垫易被污染，本研究表明：IPDT组每天更换气管垫次数为2-4次，而OT组每天更换气管垫次数为6-8次，大大增加了护理工作量，同时频繁的更换气管垫不仅增加护理工作量，还增加了病人的住院费用9。与传统实施OT患者比较，实施IPDT快捷、安全、有效、并发症少，同时大大降低了护理工作量和护理成本，术中及术后积极、有效的护理，是保证手术成功及术后疗效的重要环节。因此，IPDT配合合理有效的护理，是重症患者人工气道建立的良好方法。参考文献1 Al-Ansari MA, Hijazi MH. Clinical review: percutaneous dilatational tracheostomy. Critical care (London, England),2006,10(1):202.2 钟贞,肖水芳,沈泓,等. 经皮旋转扩张气管切开术 J . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2006, 41 (4) : 2583 中华医学会重症医学分会. 重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南(2006) . 中国实用外科杂志, 2006, 26 (12) : 8932901.4 孙洁，凌斌，李冰沁，等经皮气管切开术的技巧及临床应用J中国急救医学，2006，3(26)：2l82195 莫文庆.经皮扩张气管切开术在抢救急危重症病人中的应用J.