2009直肠癌NCCN指南解读-蔡三军

2009直肠癌 复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授 结直肠癌防治任重道远 全球大肠癌发病状况 全球 2002年结直肠癌 发病 死亡 现患 280 万 发病排位：肺癌、乳腺癌、 结直肠癌 、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、 结直肠癌 002统计资料 中国大肠癌发病状况 中国结直肠癌死亡率仅次于肺癌和肝癌，成为第三大高死亡率肿瘤 每年 10万 以上患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加 中国结直肠癌防治任重道远，规范治疗，提高生存率是重中之重 051015202000 2002 2005发病死亡万（人数） 年份 每年 10 万以上患者死于结直肠癌 * 杨玲等 . 中国卫生统计， 2005； 22（ 4）： 218海市恶性肿瘤报告（ 2008） 2006年全市恶性肿瘤发病例数 47770例 全市恶性肿瘤发病率 0万 结直肠癌男性 3231例，第三位， 结直肠癌女性 2894位，第二位 全市结直肠癌 6125例，列第二位 上海 2008上海市恶性肿瘤报告 直肠癌标化发病率 直肠癌男性第五，女性第六位 1973 2005男女标化发病率均显著上升 男性上升一致， 女性上升 女性前 20年无变化，后 13年 大肠癌部位分布 变化 1970全国： 结肠癌占 0；直肠癌占 0 2003上海： 结肠癌占 直肠癌占 全国发病情况：直肠癌超过 50 美国大肠癌部位分布 1950 结肠占， 直肠占 2002年 2006 84 , 16% 大肠癌部位变化应对策略 直肠癌仍占较高比例： 直肠癌发病率在上升，只是比例下降 注意常规术前分期 直肠癌的外科和综合治疗处理复杂 新辅助放化疗及辅助放化疗 切除时注意：环切缘和无瘤 肠癌诊治差距明显 美国不同治疗分期死亡率 上海市大肠癌生存分析 2002 瘤别 性别 地区 病例数 观察生存率 % 中位生存期 一年 二年 三年 四年 五年 天 月 结肠癌 男性 市区 885 1067 36 郊区 602 1095 37 全市 1487 1075 36 女性 市区 867 1001 33 郊区 619 1499 50 全市 1486 1131 38 直肠癌 男性 市区 623 1294 43 郊区 532 1234 41 全市 1155 1271 42 女性 市区 526 1825 61 郊区 490 - - 全市 1016 - - 上海 2008 直肠癌术前诊断必须精准 直肠癌的概念改变 原概念：距肛 15新概念：距肛 12基 础： 解剖结构复发转移规律治疗方式 直肠癌的术前肿瘤检查 胸部 胸片 腹部、盆腔 更好的发现转移灶，包括术后复查 经腹直肠癌手术 主刀以上应在手术前亲自行内窥镜检查 多数美国结直肠专科医生自己行内窥镜和内镜超声检查 优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性 （指检的巨大误差） 术前病理学检查 可保肛的直肠癌非必须明确恶性 不可保肛直肠癌需明确恶性证据 直肠癌局部切除全标本切除检查 大肠癌临床病理报告的要求 细胞类型、分化程度 临床分期 淋巴结检测情况（阳性数 / 检测数） 血管、淋巴管、神经侵犯情况 肿瘤近端、远端及 环切缘 情况 2009 形切缘（ 直肠系膜检查：被切除样本周边的检测亦被认为是预测局部复发的途径 直肠及其周围系膜的切除可以提供重要的病理学和予后的资料 全系膜切除是保证最大环切缘的技术关键 直肠癌 94% 6%;69% 67% 特异性 和 to 活动性的，不固定 距肛缘 8 2（对 高局部复发率） 内镜下切除的息肉病理显示为癌性或性质不明 无淋巴管血管（ 周围神经侵犯 中高分化 治疗前影像学检查无淋巴结转移证据 如能充分确定肿瘤位于直肠，可行经肛门微创手术。 大肠癌的局部切除的问题 肠癌局部切除使用于 易局部复发） 切缘的满意与否复发（周缘、深度） 淋巴结未处理局部复发 淋巴结转移 T 分期与淋巴结转移 T 1 026T, K, M, D. of in 992;69:3226. 971;122:34752. J, , H, P. in an 05 of 997;40:14726. 复旦肿瘤医院 3111例 大肠癌资料 T 1 肠癌局部切除结果 R et 9 9; 0 8%, 7% 5Y 0% 8% et 4 5; 40%, 50% - 67% et 2 1; 1 5%, 5% et 9 9 6y 87% et 2 4; 11%; 62% y 66% 08 9; 9 7%, 6% 5Y 69% et 2 5; 27 8%; 7% 5y 95% et of 2003 R（ %） . （ %） 5Y %） m) 2 et 000 25 19 6 0 8 - 92 31 et 001 68 24 36 8 24 12 67 60 et 000 51 13 25 13 14 14 75 73 et 999 73 33 27 13 15 8 82 51 et 999 51 0 51 0 14 10 85 48 et 999 21 2 15 4 19 19 77 56 局部切除加辅助放化疗的治疗结果 et 007 2009局部切除后阳性淋巴结及转移发生 其一项研究显示 :近 1/3接受局部切除患者同时有淋巴结转移 无法准确检出局部淋巴结转移是对局限性直肠癌患者个体化治疗的主要障碍 最主要预测因子是肿瘤侵犯粘膜下的深度 大肠癌的辅助治疗锦上添花 大肠癌的辅助治疗 结肠癌的辅助化疗 直肠癌辅助治疗 12助化疗 12助治疗 新辅助放化疗 辅助放化疗 直肠癌的辅助化疗 12 高危 2期， 3期 化疗方案： 5 希罗达单药 治疗时间： 6月 直肠癌新辅助放化疗 123、 4N直肠癌 术前分期的可靠性 放射方法：短程、常规分割标准剂量 手术切除时机： 5 10周（保肛非保肛） 完全反应：判断切除：观察 化疗药物：组合，用法 值？ 早期肠癌的局切放化疗？ 新的分割、方法、剂量缩短时间、提高疗效 复旦肿瘤医院治疗状况 844例直肠癌前切除病人 （ 期 44） 局部复发率： 直肠癌 部复发率 6 直肠癌的辅助放化疗 123、 4N 常规分割剂量： 4500 5400？ 化疗药物选用？ 值？ 术后：化疗 2放化疗化疗 4（前切 ） 放化疗化疗 6（非保肛） 直肠癌的治疗 多学科治疗组 治疗指南指导下的规范治疗 不断探讨新治疗方式 肝肺转移，积极治疗 肝转移治疗现状及展望 8085% 015% 0%?2,3 40,2,3 280% st 如何增加肝转移治愈性切除的可能性 ? 经典切除： 10%？ 改变切除观点 : 增加切除 10%？ 新辅助化疗后切除： 增加切除 10 新辅助化 +生后切除：增加切除 5%？ 大肠癌肝转移手术切除率从 10-增加到 30， 治愈率从 3上升到 约 10？ in %) 1988 1948 1985 24 1991 1960 1988 31 995 1960 1992 39 1999 1985 1998 37 2000 1980 1997 38 2002 1993 1