急诊科护理应急预案及程序.doc

急诊科护理应急预案及程序急性食物中毒病人的抢救应急预案与程度应急预案(一) 急诊科医护人员要坚守工作岗位,一切抢救物品、药品处于备用应急状态，随时做好抢救准备。(二) 护士接到批量食物中毒病人通知后，立即通知各相关科室人员，随时与120现场人员保持联系，根据中毒人员多少，通知护理急救小分队队员各就各位，必要时启动医院大型应急抢救系统。(三) 病人到达急诊科后，立即根据病情轻重进行分诊，较重者送抢救室进行抢救，轻者送急诊观察病房。(四) 护士立即协助医师作也诊断，遵医嘱为病人实施有效的抢救措施：1催吐 无呕吐者可催吐：机械性刺激或用催吐剂。2洗胃 立即用温开水或0.05%高锰酸钾溶液反复洗胃，直至洗出澄清液为止。收集第一次洗出的胃内容物送检。3导泻 中毒时间较长者，可给硫酸钠1530g，一次口服。对吐泻严重的病人，可不用洗胃、催吐、导泻。（五）对吐、泻较重，丢失大量水分者，根据失水情况，适当补充水分。凡能饮水者。应尽力鼓励病人多喝糖盐水、淡盐水等，不能饮水者，迅速建立静脉通道。遵医嘱补充水分和电解质。（六）对腹痛、呕吐严重者，遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射。烦躁不安者给予镇静剂。如有休克，进行抗休克治疗。（七）护士加强巡视，密切观察病情变化，发现异常，立即报告医师进行处理。（八）做好病人登记及抢救护理记录。程序分诊协助医师诊断催吐洗胃收集胃内容物送检导泻建立静脉通道补充水分和电解质对症处理观察病情做好护理记录一、 突然发生猝死应急预案及程序应急预案（一） 值班人员应严格遵守医院及科室规章制度，坚守岗位，定时巡视患者，尤其对新患者、重患者应按要求巡视，及早发现病情变化，尽快采取抢救措施。（二） 急救物品做到“四固定”，班班清点，同时检查急救物品性能，完好率达到100%，急用时可随时投入使用。（三） 医护人员应熟练掌握心肺复苏流程，常用急救仪器性能、使用方法及注意事项。仪器及时充电，防止电池耗竭。（四） 发现患者在病房内狡死，应迅速做好准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即进行胸个心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。（五） 增援人员到达后，立即根据患者情况，依据本科室的心肺复苏抢救程序配合医生采取各项抢救措施。（六） 抢救中应注意心、肺、脑复苏，开放静脉通道，必要时开放两条静脉通道。（七） 发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死，迅速做出正确判断后，立即就在抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。（八） 其他医务有员到达后，按心肺复苏抢救流程迅速采取心肺复苏，及时将患者搬至病床上，搬运过程中不可间断抢救。（九） 在抢救中，应注意随时清理环境，合理安排呼吸机、除颤仪、急救车等各种仪器的摆放位置，腾出空间，利于抢救。（十） 参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。（十一） 按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。（十二） 抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向医务处或总值班江报抢救过程结果；在抢救过程中，要注意对同室患者进行安慰。程序防范措施到位猝死后立即抢救通知医生继续抢救告知家属记录抢救过程二、 住院患者发生误吸时的应急预案及程序应急预案（一） 住院患者因误吸而发生病情变化后，护理人员要根据患者具体情况进行抢救处理。当患者处于神志清醒时：取站立身体前倾位，医护人员一手抱住上腹部，另一手拍背；当患者处于昏迷状态时：可让患者处于仰卧位，头偏向一侧，医护人员按压腹部，同时用负压吸引器进行吸引；也可让患者处于俯卧位，医护人员进行拍背。在抢救过程中要观察误吸患者面色、呼吸、神志等情况。并请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。（二） 其他医护人员应迅速备好负压吸引用品（负压吸引器、吸痰管、生理盐水、开口器、喉镜等），遵医嘱给误吸患者负压吸引，快速吸也口鼻及呼吸道内吸入的异物。（三） 患者出现神志不清、呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸，加压给氧、心电监护等心肺复苏抢救措施，遵医嘱给予抢救用药。（四） 给患者行持续胸外按压，直至患者出现自主呼吸和心跳。（五） 及时采取脑复苏，给予患者头戴冰帽保护脑细胞，护理人员根据医嘱给予患者脑细胞活性剂、脱水剂等。（六） 护理人员应严密观察患者生命体征、神志和瞳孔变化，及时报告医师采取措施。（七） 患者病情好转，神志清醒，生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者： 1 清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣物。2 安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。3 按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。（八） 待患者病情完全平稳后，向患者详细了解发生误吸的原因，制定有效的预防措施，尽可能地防止以后再发生类似的问题和情况。程序立即抢救通知医生继续抢救及时清理分泌物观察生翕体征告知家属记录抢救过程三、 药物引起过敏性休克的应急预案及程序过敏反应应急预案（一） 护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。（二） 正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用。（三） 该药物试验结果阳性患者或对该药有过敏史者，禁用此药。同时在该患者医嘱单、病历夹上注明过敏药物名称，在床头挂过敏试验阳性标志，并告知患者及其家属。（四） 经药物过敏试验后凡接爱该药治疗的患者，停用此药3天以上，应重做过敏试验，方可再次用药。（五） 抗生素类药物应现用现配，特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质，收起过敏反应，还可使药物效价降低，影响治疗效果。（六） 严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生，治疗盘内备肾上腺素1支。（七） 药物过敏试验阴性，第一次注射后观察2030min，注意观察巡视患者有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应，过敏性休克应急预案（一） 患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。（二） 立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0。5ml ，直至脱离危险期，注意保暖。（三） 改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管，必要时配合施行气管切开。（四） 迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。（五） 发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。（六） 观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。（七） 按医疗事故处理条例规定6h内及时、准确地记录抢救过程。程序（一） 过敏反应防护程序：询问过敏史做过敏试验阳性患者禁用此药该药标记、告知家属阴性患者接受该药治疗现用现配严格执行查对制度首次注射后观察2030min（二） 过敏性休克急救程序：立即停用此药平卧皮下注射肾上腺素改善缺氧症状补充充血容量解除支气管痉挛发生心脏骤停行心肺复苏密切观察病情变化告知家属记录抢救过程四、 使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序应急预案（一） 值班护士应熟知本病房、本班次使用呼吸机患者的病情。（二） 住院患者使用呼吸机过程中，如果突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况时，医护人员应采取补救措施，以保护患者使用呼吸机的安全。（三） 部分呼吸机本身带有蓄电池，在平时应定期充电，使蓄电池始终处于饱和状态，以保证在出现突发情况时能够正常运作。护理人员应定期观察呼吸机蓄电池充电情况、呼吸机能否正常工作以及患者生命体征有无变化。（四） 呼吸机不能正常工作时，护士应立即停止应用呼吸机，迅速将简易呼吸器与患者呼吸道相连，用人工呼吸的方法调整患者呼吸；如果患者自主呼吸良好，应给予鼻导管吸氧；严密观察患者的呼吸、面色、意识等情况。（五） 突然断电时，护士应携带简易呼吸器到患者床前，同时通知值班医生，观察患者面色、呼吸、意识及呼吸机工作情况。（六） 立即与有关部门联系：总务科、医院办公室、医务科、护理部、医院总值班等，迅速采取各种措施，尽快恢复通电。（七） 停电期间，本病区医生，护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况。（八） 护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗。（九） 遵医嘱根据患者情况调整呼吸机参数。来电后，重新将呼吸机与患者呼吸道连接。（十） 护理人员将停电经过及患者生命体征准确记录于护理记录单中。程序突然断电使用简易呼吸器通知值班医生调整患者呼吸观察病情变化立即联系有关部门尽快恢复通电随时处理紧急情况遵医嘱给药来电后重新调整、应用呼吸机准确记录五、 患者住院期间出现摔伤的应急预案及程序应急预案（一） 检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。（二） 当患者突然摔倒时，护士立即到患者身边，检查患者摔伤情况：通知医生判断患者的神志、受伤状况等，并初步判断摔伤原因或病因。（三） 对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法，将患者抬至病床；请医生对患者进行检查，必要时遵医嘱行X光片检查及其它治疗。（四） 对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。（五） 受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。（六） 对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏或0。1%新洁尔灭清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。（七） 加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。（八） 准确、及时书写护理记录，认真交班。（九） 向患者了解当时摔倒的情景，帮助患者分析摔倒的原因，向患者做宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。程序患者突然摔倒立即通知医生检查患者摔伤情况将患者抬至病床进行必要检查严密观察病情变化对症处理加强巡视观察效果写护理记录认真交班做健康教育六、 住院患者发生坠床的应急预案及程序应急预案（一） 对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床挡，并有家属陪伴。（二） 对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。（三） 在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。（四） 对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康宣教，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。（五） 教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。（六） 一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边。通知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。（七） 配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。（八） 加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。（九） 及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。程序做好安全防范发生坠床时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施加强巡视严密观察病情变化准确记录做好交接班七、 紧急封存患者病历及反应标本的应急预案及程序（一） 封存患者病历前的应急预案及程序应急预案1 当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。2 及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。3 备齐所有有关患者的病历资料。4 迅速与科领导、医务处（晚间及节假日与院总值班）联系。程序患者及家属要求封存病历保管好病历及时准确记录备齐病历资料迅速与医务处或总值班联系（二） 关于封存患者病历的应急预案及程序应急预案1 发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。2 科室向医务处（夜间向总值班）报告。3 医务处或总值班与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。并收取工本费每张0。2元。4 主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。5 封存的病历由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。6 如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h内据实补齐。程序提出申请向医务处或总值班报告双方共同在场封存复印件医务处保管抢救病历6h内补齐（三） 关于封存反应标本的应急预案及程序应急预案1 患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果，要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。2 疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务处（夜间向总值班）报告，同时由护士长报告护理部。3 科室医务人员、患者本人或共代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。4 封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。5 封存标本由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。6 需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。7 双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。8 对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。9 疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务处汇报，同时通知医院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。程序发生不良后果当场将标本保存向分管部门报告双方共同在场时现场封存实物加盖科室图章注明封存日期和时间医务处保管标本需进行检验时双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验或由上一级卫生行政部门指定封存标本启封时双方当事人共同在场疑似输血反应封存保留血液与供血机构联系八、 入院前急救途中发生猝死的应急预案及程序应急预案（一） 急救护理人员应严格遵守急救工作制度。严密观察病情变化，以便及早采取急救措施。（二） 急救药品、物品做到在车上箱内定位放置，并保证完好率达到100%。（三） 熟练掌握心肺复苏流程及急救仪器性能，使用方法、注意事项、仪器定时充电。（四） 发现患者在车上猝死，应立即配合医生进行心肺脑复苏，并根据医嘱应用急救药物，注意三清一复核，必要时开放两条静脉通道，同时通知驾驶员平稳行驶。（五） 途中及时通知急诊室并做好急救记录和患者家属的安慰工作。（六） 到达急诊室后应向接诊护士和医生交代病情及抢救用药情况。程序立即抢救平稳行驶按医嘱应用药物通知急诊室告知家属向接诊护士交代病情及用药情况九、 急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序应急预案（一） 急诊患者要做检查或住院时，医护人员要详细向护送人员和家属交待患者病情，以及路途中有可能出现的情况，电话通知所去科室，交待患者病情，嘱其做好各方面的准备。（二） 护送人员在途中，应密切观察患者的病情变化，能够对出现的情况作出判断并采取应急措施。（三） 患者亘出现呼吸、心跳骤停，应立即就地抢救，将患者头向后仰，畅通气道，做人工呼吸及心脏按压，同时根据发生的地点来进行不同的后续抢救措施。（四） 如发生在途中或辅助科室，护送人员应边抢救、边电话通知急诊室，急诊室派人员携带必要的抢救物品去接应抢救患者，可适时转入抢救室，中途不得间断抢救。（五） 如发生在离住院病区较近时，首先通知病房医护人员接应抢救患者，同时通通知急诊室，急诊室医护人员去病房共同参加抢救，患者初步抢救成功后，方能返回急诊室。程序就地抢救呼叫救护人员转至急诊室或病房继续抢救十、 洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急预案及程序应急预案（一） 应先关闭洗胃机，分离胃管，流出胃内容物，向患者或家属做好解释与安慰工作。（二） 将备用洗胃机，立即推至患者床旁，连接胃管继续洗胃。（三） 若备用洗胃面也在应用，立即用量筒或50ml空针进行灌洗，直至洗胃液澄清无味。（四） 立即通知维修组，维修洗胃机。程序关洗胃机分离胃管流出胃内容物接备用洗胃机或量筒继续洗胃观察病情通知维修十一、 急性心肌梗死并心律失常时的风险预案及程序风险预案（一） 急性心肌梗死合并室性心动过速时，护理人员应立即通知医生的同时，嘱患者绝对卧床休息，氧气持续吸入34L/min，心电监护，建立静脉通道。（二） 遵医嘱给予利多卡因50100mg静推，必要时可5 10min重复使用，直至室速控制或总量达300mg，而后以1 3mg/min静滴维持48 72h.。（三） 准备好器械及药物，如除颤器、临时起搏器、起搏电极、临时起搏器械包、无菌手套、生理盐水、注射器、镇静剂等，药物治疗无效、无禁忌症时，可行同步直流电复律。（四） 发生心室颤动时，立即行非同步直流电除颤，如不成功，可重复除颤，最大能量为360J。（五） 必要时行临时起搏器置入术。（六） 密切观察心率、必律、血压、呼吸的变化，及时报告医生，采取措施。（七） 患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应：1 安慰患者和家属，对行电复律患者，擦净胸部皮肤。2 如已安置临时起搏器，密切观察心率、心律及起搏与感知功能是否正常，妥善固定起搏 器与导管电极。嘱术侧肢体制动，交待注意事项。3 抢救结束后，及时准确地记录抢救过程。程序立即抢救通知医生继续抢救观察生命体征告之家属记录抢救过程十二、 脑出血患者的应急预案及程序风险预案（一） 病房接门（急）诊电话后，由值班护士通知责任护士备好床单、氧气、吸痰器、吸痰盘、多参数监护仪，并通知医生做好准备。（二） 患者入病房后，护理分两组：一组迅速安置患者，使其头部抬高15 30O，若昏迷患者应取仰卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入。为患者脱去衣服，做监护。观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温、意识、瞳孔，并做好记录。二组立即建立静脉通路23条，使用套管针，保持点滴通畅，遵医嘱快速滴入脱水、降低颅内压及抢救药等。（三） 及时吸出呕吐物及痰液，保持呼吸道通畅。有呼吸道阻塞者，将下颌向前托起，必要时，配合医生行气管插管或气管切开术，并做好相应护理工作。（四） 若患者出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等，血氧饱和度逐渐降低时，应协助医生做好气管插管，必要时行人工辅助呼吸。（五） 及时擦净呕吐物，并注意观察呕吐物的性质、颜色及量，做好记录，有咖啡色呕吐物时，提示上消化道出血，遵医嘱给予止血药和凝血药。（六） 观察大、小便情况。大、小便失禁者，及时更换尿布，小便潴留者，给予留置导尿管，每日会阴擦洗2次，保持会阴部清洁。（七） 每1530min观察血压、脉搏、呼吸、神志，瞳孔各1海外侨胞，直到病情稳定为止，以便及时了解病情变化；如昏迷程度加深，说明病情加重，如出现一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸、脉搏变慢时，提示脑疝的发生，应做好应急抢救处理。（八） 每4h测量体温1次。如体温超过38oC，头部置冰块或冰帽，腋下放冰袋，以降低脑代谢和颅内压。（九） 病情危重者，发病2448h内禁食，按医嘱静脉补液，每日2000 2500ml，起病后3日如神志仍不清楚，无呕吐及胃出血者，可鼻饲流质饮食，并做好口腔护理。注意水、电解质和酸碱平衡，准确记录出入量。（十） 急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，协助翻身、叩背，肢体置于功能位做好皮肤护理。（十一） 指导患者保持情绪稳定，按时用药，控制血压在理想水平，多食富含纤维素饮食，保持大、小便通畅，（十二） 病情稳定后，协助康复师指导患者进行语言训练及肢体功能的主动与被动训练，以促进早日康复。程序接电话后备齐用物通知医生安置患者并抢救及时吸出呕出物及痰液观察病情及生命体征做记录应急抢救心理护理饮食护理健康指导十三、 脑疝患者的应急预案与程序风险预案（一） 脑疝患者常见先兆症状有：剧烈头痛、频繁呕吐、血压上升、一侧瞳孔散大，脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等。护理人员发现患者有脑疝先兆症状时，立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，患者烦躁时，要防止坠床。立即通知医生，迅速建立静脉通路，遵医嘱给脱水、降低颅内压药物，通常使用20%甘露醇250ml、加氟美松510mg快速静脉点滴。（二） 其他护理人员迅速给予氧气吸入，备好吸痰器、吸痰盘、及时吸净呕吐物及痰液，同时给予心电、血压、血氧饱和度监测。（三） 严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备。（四） 患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。（五） 头部放置冰袋或冰帽，以增加脑组织对缺氧的耐受性，防止脑水肿。（六） 患者病情好转后，护理人员应给患者做好：1 清洁口腔，整理床单，病情许可时更换床单及衣物。2 安慰患者和家属做好必理护理。3 协助昏迷或偏瘫患者翻身，按摩皮肤受压处，置肢体于功能位。4 向患者及家属说明脑疝的病因、诱因、临床表现，尽可能避免脑疝再次发生。5 按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6h，据实、准确地记录抢救过程。程序立即抢救通知医生继续抢救严密观察病情告知家属记录抢救过程十五、患者发生空气栓塞的应急抢救预案及程序风险预案（一） 输液前要排尽空气，输液过程中，值班护士要及时巡视密切观察，及时更换液体，以免空气进入静脉形成栓塞。（二） 当发现空气进入体内时，立即夹住静脉管路，防止空气进一步进入。（三） 让患者处于头低足高左侧卧位，使空气进入右心室，避开肺动脉入口，由于心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内，同时通知医生，配合医生做好应急处理。（四） 立刻给患者吸纯氧，有条件者可行高压氧治疗。（五） 如有脑性抽搐可应用安定，也可应用激素减少脑水肿、应用肝素和小分子右旋糖酐改善微循环。（六） 患者病情稳定后，详细、据实的记录空气进入原因、空气量及抢救处理过程。（七） 继续观察并记录，直至证明患者完全脱离危险为止。程序立即夹住静脉通路头低左侧卧位通知医生吸氧或高压氧药物治疗观察生命体征告知家属记录原因及抢救过程继续观察十六、急性消化道大出血患者的应急预案及程序应急预案（一） 立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头，必要时建立两条静脉通路。（二） 遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆。如患者继续出血，出血量1000ml，心率120/min，血压80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。（三） 备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备100：8冰盐水正肾素协助洗胃。（四） 静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。（五） 遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在4oC，一次灌注250ml，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素（100ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素），30min后抽出，每小时1次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。（六） 严密观察病情变化：大出血期间每15 30min测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体片变化，必要时进行心电血压监护。（七） 注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。（八） 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入。（九） 患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。（十） 患者大出血期间，应严禁禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生，做好口腔护理。（十一） 做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。程序立即通知医生开放静脉通道配合抢救观察病情变化保持呼吸道通畅绝对卧床休息清除血迹、污物做好心理护理准确记录出入量十七、糖尿病酮症酸中毒患者应急预案及程序风险预案（一）当患者发生酮症酸中毒时，患者表现为恶心、呕吐、嗜睡或烦躁，呼吸加深。后期血压下降，四肢厥冷，重者昏迷。因此应立即采取措施，医护配合，争分夺秒抢救患者。（二）通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路（全部使用套管针），补充液体，必要时开通双通路。（三）吸氧、心电监护。准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，液体输入量应在规定时间内完成，常规应用微量泵泵入胰岛素。备好各种用品及药品，如吸痰器、开口器、舌钳、抢救车等。（四）有谵妄、烦躁不安者加床挡，每1h查血糖一次并做好记录。（五）按时测量体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察神志、瞳孔、出入液量，并详细记录，及时报告医生。（六）患者病情好转，逐渐稳定后，向患者及家属了解发生酮症酸中毒的诱因，协助制定有效的预防措施。（七）按医疗事故处理条例规定，在抢救结束6h内，据实、准备地记录抢救过程。程序立即抢救保持呼吸道通畅建立静脉通路吸氧、监护观察生命体征告知家属记录抢救过程十八、闭合性腹部外伤患者的应急预案及程序风险预案（一） 立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用套管针或选用9号头皮针，必要时建立两条静脉通路。（二） 遵医嘱静脉给予各种止血药物，706代血浆、全血等。（三） 严密观察生命体征变化，用心电监护仪监测血压、心率及血氧饱和度，根据生命体征情况，遵医嘱应用升压药物，必要时微量泵注入。（四） 协助医生腹腔穿刺，以明确诊断。（五） 遵医嘱行胃肠减压并保持通畅，注意观察引流液颜色及量，嘱患者禁饮食。（六） 患者应绝对卧床休息，取平卧床，以保持脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜。注意为患者保暖。（七） 遵医嘱做好术前准备、备皮、注射术前药物，待手术。（八） 做好患者心理护理，陪伴病情危重的患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。程序立即通知医生开放静脉通路配合抢救监测生命体征腹穿胃肠减压绝对卧床休息做好术前准备做好心理护理十九、急性肠梗阻患者的应急预案及程序风险预案（一） 立即通知医生，取半卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。（二） 迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液及抗生素。（三） 禁饮食，遵医嘱行胃肠减压，并保持通畅，注意观察引流液颜色及量。（四） 严密观察生命体征变化，必要时心电监护，监测血压、心率及血氧饱和度，如有异常，及时报告医师采取措施。（五） 病室保持安静，空气流通，避免不良刺激加重病情变化。（六） 安慰患者及家属，给患者提供心理护理服务，使其减轻恐惧焦虑心情，取得配合。（七） 做好基础护理，如口腔护理等。（八） 遵医嘱做好术前准备：备皮、备血、注射术前药物，等待手术。程序立即通知医生建立静脉通路行胃肠减压注意病情及生命体征变化做好术前准备做好患者及家属心理护理二十、急性喉阻塞的应急预案及程序应急预案（一） 明确诊断后，立即使患者平坐卧位，持续吸氧，如出现呼吸性碱中毒时，要间歇性小量给氧。密切观察患者面色、呼吸、神志情况，并请旁边的人员帮助呼叫医生。（二） 建立静脉通道，立即给予雾化吸入，尽早使用糖皮质激素，减轻局部水肿。（三） 患者出现烦躁不安，情绪不稳。应立即遵医嘱使用镇静剂，但禁用吗啡，立即使用抗生素，以控制感染。（四） 明确病因，根据不同病因，做不同处理，如因异物引起，立即行手术取出异物，护理人员应准备好抢救药品及用品，如气管切开包、吸引器等。（五） 患者在手术期间，病房护士应准备好负压吸引用品、吸氧装置、心电监护设施。准备病房单元，迎接手术患者。（六） 手术后，返回病房，安置于准备好的病床上，给予持续吸氧，监护患者生命体征，及时及时吸出呼吸道内分泌物，并根据医嘱给予抗生素药物治疗。（七） 如患者行气管切开，床旁桌上备好抢救设备（气管切开包、无影灯、吸引器等）。（八） 护理人员应严密观察患者生命体征、神志，特别注意气管切开后的呼吸情况，如有呼吸困难，立即拨除内套管后吸痰，观察患者血氧饱和度及呼吸困难程度有无改善，四肢、口唇有无青紫。（九） 固定好外套管，并确定牢固，在管口上覆盖无菌生理盐水浸湿的纱布，保持内客通畅，及时吸痰，如痰液粘稠，阻塞呼吸道不易吸出，可给予雾化吸入或气管内持续滴药。（十） 患者病情平稳，神志清楚，生命体征稳定后，护理人员还应：1 严密观察有无出血、感染、皮下血肿、纵隔气肿、气管食管瘘等并发症的发生。2 安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务，并教会患者与护士及家人交流的各种方式。3 根据医疗事故处理条例规定，在抢救结束6h内，据实、准备地记录抢救过程。（十一）待病情完全平稳后，向患者详细了解具体原因，制定有效的预防措施，并交待注意事项，常规做好气管切开术后的护理。程序立即抢救通知医生继续抢救手术观察生命体征及时清理呼吸道分泌物气管切开护理记录救治过程二十一、急性肺水肿患者的应急预案及程序应急预案（一） 当患者出现急性肺水肿时，立即通知医生。（二） 镇静。遵医嘱注射吗啡510mg或度冷丁50100mg，使患者安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。（三） 吸氧。加压高流时给氧68L/min，可给25%70%酒精湿化后用鼻导管吸入，从而改善通气。（四） 减少静脉回流。患者取坐位或卧位，两腿下垂，必要时可加止血带于四肢，轮流结扎三个肢体，每5min换一侧肢体，平均每肢体扎15min，放松5min，以保证肢体循环不受影响。（五） 利尿。遵医嘱应用利尿剂，以减少血容量，减轻心脏负荷，应注意防止纠正大量利尿时所伴发的低钾血症和低血容量。（六） 血管扩张剂。遵医嘱应用血管扩张剂，以降低肺循环压力，但要注意勿引起低血压。（七） 强心药。如近期未用过洋地黄药物者，可遵医嘱静脉注射快速作用的洋地黄制剂。（八） 护理人员应严密观察患者生命体征变化，及时报告医生采取措施。（九） 患者病情好转，生命体征平稳后，护理人员应做到：1 清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣物。2 安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。3按医疗事故处理条例规定，在抢救结束6h内，据实、准备地记录抢救过程。程序通知医生镇静吸氧减少静脉回流利尿应用血管扩张剂和强心药观察生命体征告知家属记录抢救过程二十二、自发性气胸的应急预案及程序应急预案（一） 发生气胸时立即给予氧气吸入，通知其他医护人员。（二） 用1216号无菌针头于锁骨中线第二肋穿入胸膜腔，简易放气。首次放气不要过多、过快，一般不超过800ml。（三） 建立静脉通道，准备胸腔闭式引流装置。（四） 遵医嘱，给予镇咳剂和镇痛剂。（五） 观察病人呼吸困难改善情况、血压的变化。（六） 病情好转，生命体征逐渐平稳，指导病人：1 卧床休息，保持室内清新。2 注意用氧安全，指导病人勿擅自调节氧流量。3 咳嗽剧烈时可遵医嘱给予适量镇咳剂。4 保持胸腔引流管的通畅，指导病人下床活动时引流管勿高于穿刺点，引流管勿脱出等注意事项。5 做好病人心理准备，告知气体一般24周内可吸收。程序立即吸氧排气抢救吸氧、静脉用药继续抢救病情观察健康指导二十三、宫外孕失血性休克的应急预案及程序应急预案（一） 立即通知医生的同时，给予抗休克处理，置患者头训抬高15o，下肢抬高20o。（二） 迅速扩容，选择916号针头快速进行静脉穿刺，若因失血多，血管瘪陷难穿刺者，配合医生立即行静脉切开术，保证液体的充分补充。（三） 氧气吸入，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅，及时观察生命体征和给氧效果。氧流量调至24L/min。（四） 严密观察病情变化，每1030min测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，认真观察患者意识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。若脉搏、呼吸快而急促，血压在12kpa以下，躁动不安，尿量少，考虑液体量不足，此时应加快补液。（五） 积极主动协助医师做好后穹隆穿刺，尿试验等辅助检查，以明确诊断，避免因误诊而延误病情。（六） 术间准备：抗休克的同时，必须及时做好术前准备，按剖腹探查太前准备对待，抽血送实验室急查血常规、出凝血时间，备皮、配血、留置尿管等，尽快护送患者进手术室。（七） 严格查对制度，防止差错发生：宫外孕破裂失血性休克的患者发病急、病情变化快，可在短时间内大量出血，抢救人员明确分工，默契配合，应紧张而有序地执行各项医嘱与操作。做好三查七对，所有抢救药品应经两人核对后方可执行，保留药瓶与安瓿，以备查对，从而杜绝差错事故的发生。（八） 心理护理：由于该病变化快，还需手术治疗，对手术有恐惧感，不知所措。因此护士应耐心开导患者，说明抢救、治疗与手术对阻止内出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手术治疗。程序立即通知医生迅速扩容氧气吸入严密观察病情配合医师做好各项检查术前准备必要时及时手术密切配合作好术后护理二十四、妊高征的应急预案及程序应急预案（一） 通知医师，建立静脉通道。（二） 安置单人房间，加床档，光线暗淡。（三） 备好各种抢救用品，如发生子痫，即刻将压舌板放于两臼齿之间，防舌后坠。（四） 严密观察患者病情及血压变化，注意有无先兆子痫、子痫等症状。（五） 观察全身症状，警惕胎盘早剥、心衰、肾衰的发生。（六） 按医嘱给解痉、镇静、降压、脱水药物，并观察疗效。（七） 按医嘱详细记录出入量，必要时限制水、钠的摄入。（八） 勤听胎心，注意产兆，如宫缩规律及时送待产室待产。（九） 做好各项化验及术前准备。（十） 保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸入。（十一） 协助孕妇左侧卧位。（十二） 做好心理护理。程序立即通知医师建立静脉通路注意病情及生命体征的变化备好抢救物品保持呼吸道通畅记录出入量做好心理护理二十五、产后出血患者的应急预案及程序应急预案（一） 立即通知医师，吸氧、补充血容量，使用静脉留置针或选用大针头，必要时建立两