脑出血PPT课件.ppt

脑出血 概念病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点护理诊断及措施健康指导预后 脑出血 掌握脑出血相关概念掌握脑出血护理诊断及护理措施熟悉脑出血病因及诱因熟悉脑出血临床表现掌握脑疝急救治疗要点熟悉脑出血治疗要点熟悉脑出血护理评估 健康指导了解脑出血发病机制 预后 学习目标 原发性非外伤性脑实质出血 自发性脑出血 占全部脑卒中的20 30 年发病率 60 80 10万人 病死率30 40 病死率最高的卒中80 大脑半球出血 20 小脑和脑干出血 概念 高血压 最常见病因 病因 发病机制 1 病因 脑动脉粥样硬化 脑动脉炎血液病 白血病 再障 血小板减少性紫癜 血友病 红细胞增多症 镰状细胞病 脑淀粉样血管病动脉瘤 动静脉畸形 Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性 转移性肿瘤梗死后脑出血 抗凝 溶栓治疗 长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压 血压突然升高 血管破裂出血 病因 发病机制 2 发病机制 脑动脉壁薄弱 肌层 外膜结缔组织较少 缺乏外弹力层 基底节区 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出 脑出血的好发部位 外侧支称为出血动脉 70 旁正中动脉自脑底部动脉发出 受高压血流冲击 易发生粟粒状动脉瘤 病因 发病机制 2 发病机制 病因 发病机制 2 发病机制 CT动态监测发现 脑出血分两型 稳定型 血肿形态规则 密度均一活动型 形态不规则 密度不均 多发性脑出血多见于淀粉样血管病血液病脑肿瘤 出血48h后进入脑水肿高峰期临床症状 体征可加重神经功能缺损症状主要是出血 水肿引起脑组织受压 而不是破坏故神经功能可有相当程度的恢复 病因 发病机制 2 发病机制 图8 10大脑半球血液供应分布图上 冠状面下 水平面 病理 高血压性脑出血发生部位基底节区约70 脑叶 脑干 小脑齿状核各10 脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤 病理 豆纹动脉 42 基底动脉脑桥支 16 大脑后动脉丘脑支 15 小脑上动脉支 供应小脑齿状核 12 顶枕叶 颞叶白质分支 10 高血压性脑出血好发部位 壳核出血常侵犯内囊 破入侧脑室血液充满脑室系统 蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三脑室 侧脑室向外损伤内囊脑桥 小脑出血直接破入蛛网膜下腔 第四脑室 病理 非高血压性脑出血多位于皮质下脑淀粉样血管病动静脉畸形Moyamoya病 出血侧半球肿胀 充血血液流入蛛网膜下腔 破入脑室出血灶形成不规则空腔中心充满血液 紫色葡萄浆状血块周围坏死脑组织 瘀点状出血性软化带 炎细胞浸润血肿周围脑组织受压 水肿明显较大血肿引起脑组织 脑室移位 变形 脑疝形成 病理 幕上半球出血 血肿向下挤压丘脑下部 脑干移位 变形 小脑幕疝中线结构 丘脑下部 脑干 下移 中心疝幕下脑干 小脑大量出血 枕大孔疝 病理 脑疝是脑出血最常见的直接死因 1 高血压性脑出血常发生于50 70岁 男性略多活动 激动时发病 多无预兆剧烈头痛 呕吐 血压明显升高临床症状数min至数h达高峰 临床表现 症状 体征因出血部位 出血量而异轻偏瘫是基底节 丘脑 内囊出血常见的早期症状约10 的病例出现痫性发作 常为局灶性重症迅速转入意识模糊 昏迷 表8 3高血压性脑出血临床特点 临床表现 2 常见临床类型 特点 表8 3 壳核 丘脑 高血压性脑出血2个最常见部位外侧 壳核 内侧 丘脑 血肿压迫内囊后肢纤维 临床表现 典型可见三偏征 病灶对侧偏瘫 偏身感觉缺失 偏盲 大量出血 意识障碍穿破脑组织进入脑室 血性CSF 1 基底节区出血 临床表现 壳核出血 50 60 豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功能缺损 三偏征 分为局限型 壳核内 和扩延型 波及内囊外侧 持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语出血量 30ml 临床症状较轻 30ml 意识障碍 导致脑疝 死亡 1 基底节区出血 临床表现 丘脑出血 20 丘脑膝状体动脉 丘脑穿通动脉破裂感觉障碍重于运动障碍分局限型 丘脑 和扩延型 内囊内侧 三偏征 特征性眼征 不能向上凝视或凝视鼻尖 眼球汇聚障碍 瞳孔对光反射迟钝等优势半球可产生失语症 1 基底节区出血 临床表现 上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢 眼球向下偏斜 凝视鼻尖 意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部 破入第三脑室 昏迷加深 瞳孔缩小 去皮质强直等累及丘脑底核 纹状体 偏身舞蹈 投掷样运动 丘脑出血特点 1 基底节区出血 临床表现 尾状核头出血较少见 颇似蛛网膜下腔出血头痛 呕吐 轻度脑膜刺激征无明显瘫痪 偶见对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略 偶因头痛CT检查时发现 1 基底节区出血 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管淀粉样变性 肿瘤头痛 呕吐 失语症 视野异常 脑膜刺激征癫痫发作较常见 昏迷少见 临床表现 2 脑叶出血 5 10 顶叶出血 常见 偏身感觉障碍 空间构象障碍额叶出血 偏瘫 Broca失语 摸索等颞叶出血 Wernicke失语 精神症状枕叶出血 对侧偏盲 临床表现 3 脑桥出血 10 大量出血 血肿 5ml 累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷 四肢瘫 去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔 固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热 躯干39 C以上而四肢不热 中枢性呼吸障碍 眼球浮动 双眼下跳性移动 通常在48h内死亡 基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间 临床表现 3 脑桥出血 小量出血交叉性瘫痪 共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹 核间性眼肌麻痹可无意识障碍 可恢复较好 临床表现 中脑出血 罕见轻症 一侧 双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征重症 深昏迷 四肢弛缓性瘫 迅速死亡 CT可确诊 小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛 眩晕 频繁呕吐 枕部剧烈头痛 平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚 轻度意识模糊 临床表现 4 小脑出血 10 临床表现 4 小脑出血 小量出血 一侧肢体笨拙 行动不稳 共济失调 眼震大量出血 12 24h陷入昏迷 脑干受压征象周围性面神经麻痹 两眼凝视病灶对侧 瞳孔小而光反应存在 肢体瘫 病理反射晚期瞳孔散大 中枢性呼吸障碍 枕大孔疝死亡暴发型 发病立即昏迷 与脑桥出血不易鉴别 占脑出血的3 5 脑室内脉络丛动脉 室管膜下动脉破裂出血 临床表现 5 原发性脑室出血 3 5 小量脑室出血 多数 头痛 呕吐 脑膜刺激征 血性CSF无意识障碍 局灶神经体征酷似SAH 可完全恢复 预后好 大量脑室出血起病急骤 迅速陷入昏迷 频繁呕吐四肢弛缓性瘫 去脑强直发作针尖样瞳孔 眼球分离斜视 浮动病情危笃 迅速死亡 临床表现 5 原发性脑室出血 CT检查 首选圆形 卵圆形均匀高密度血肿 边界清楚可显示穿破脑室 血肿周围水肿带 占位效应 脑室铸型 大量积血 脑室扩张血肿吸收 低密度 囊性变 图8 11CT显示左侧壳核出血高密度病灶 辅助检查 1 CT检查 分辨4 5w的脑出血 CT不能辨认 区别陈旧性脑出血 脑梗死显示血管畸形流空现象 辅助检查 2 MRI检查 根据血肿信号动态变化 Hb变化影响 判断出血时间 超急性期 0 2h T1WI低信号 T2WI高信号与脑梗死不易区别 急性期 2 48h T1WI等信号 T2WI低信号 亚急性期 3d 3w T1 T2WI均高信号 慢性期 3w T1WI低信号 T2WI高信号 辅助检查 2 MRI检查 脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎 辅助检查 3 数字减影脑血管造影 DSA 检出 无CT检查条件无颅内压增高表现 辅助检查 4 CSF检查 脑压增高CSF洗肉水样 注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿 中老年高血压病患者活动 情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫 失语等局灶性神经症状剧烈头痛 呕吐 意识障碍CT检查可以确诊 诊断 鉴别诊断 1 诊断 高血压性壳核 丘脑 脑叶出血须与脑梗死 脑栓塞后出血鉴别 CT 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 小脑出血可酷似脑干 小脑梗死 CT MRI 发生于受冲击颅骨下 对冲位诊断线索 外伤史额极 颞极常见CT可显示血肿 2 外伤性脑出血 闭合性头部外伤 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 全身性中毒 酒精 药物 CO 代谢性疾病 糖尿病 低血糖 肝昏迷 尿毒症 鉴别诊断 线索 3 脑出血 突然发病 迅速昏迷 须与 CT检查 病史 实验室检查 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 脱水降颅压调整血压防止继续出血 减轻脑水肿所致继发性损害促进神经功能恢复加强护理 防止并发症 安静卧床重症严密观察生命体征 瞳孔 意识变化保持呼吸道通畅 吸氧 动脉血氧饱和度90 以上 加强护理 保持肢体功能位预防感染 保持水 电解质平衡 1 一般治疗 治疗 Bp 是脑血管自动调节机制 ICP 维持正常脑血流量 降压速度和幅度不可过大 可导致低灌注 脑梗死 急性期血压骤然下降提示病情危重血压过高 增加再出血风险 血压 200 110mmhg 采取降压措施 血压维持于略高于发病前水平或180 105mmhg收缩压180 200mmhg或舒张压在100 110mmhg 暂不用降压药 治疗 血压处理 合理降压 舒张压约100mmHg 2 调控血压 脑出血48h水肿达高峰 维持3 5d或更长时间消退ICP增高 导致脑疝 脑出血主要死因脱水药 20 甘露醇 甘油果糖 10 血浆白蛋白利尿药 速尿 表8 4 控制血管源性脑水肿 治疗 3 脱水降颅压 积极控制脑水肿 降低颅内压是脑出血治疗重要环节 表8 4脑水肿的药物治疗 治疗 并发消化道出血或有凝血机制障碍 对高血压性脑出血无效高血压性脑出血发生再出血不常见早期 3h 可给予抗纤溶药 6 氨基已酸 止血环酸等应激性溃疡导致消化道出血 可用西咪替丁 奥美拉唑 治疗 4 止血和凝血治疗 治疗 5 亚低温疗法 应用肌松剂和控制呼吸的基础上 采用降温毯和降温仪 冰帽等进行全身和头部的降温 将温度控制32 35度 是脑出血的一种新的辅助治疗方法 可减轻脑水肿 减少自由基生成促进神经功能缺损恢复改善病人预后 无不良反应 安全有效越早应用亚低温越好 挽救重症患者生命 促进神经功能恢复手术宜发病6 24h内进行预后与术前意识水平有关昏迷患者通常手术效果不佳 5 外科治疗 治疗 脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓 血压升高 呼吸节律变慢 意识水平下降等 小脑半球血肿量 10ml或蚓部 6ml血肿破入第四脑室 脑池受压消失脑干受压 急性阻塞性脑积水征象 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血 特别是AVM所致 占位效应明显者 1 手术适应证 治疗 6 外科治疗 凝血功能障碍脑干出血合并严重心 肝 肺 肾疾病 2 手术禁忌证 治疗 6 外科治疗 小脑减压术 早期病人意识清醒时效果好 开颅血肿清除术 中线结构移位 初期脑疝 钻孔扩大骨窗血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术 脑室引流术 脑室出血 3 常用手术方法 治疗 6 外科治疗 早期置患者肢体于功能位病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复 提高生活质量如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药 如氟西汀 心理支持 7 康复治疗 治疗 护理评估 病史 病因和危险因素 既往史 高血压 动脉粥样硬化 血液病和卒中家族史用药史 是否遵医嘱服用降压 抗凝治疗 治疗效果及目前用药情况了解病人性格特点 生活习惯 饮食结构 了解病人在活动或安静状态下发病发病前有无情绪激动 用力排便 过度疲劳等诱因前驱症状头痛头晕肢体麻木等颅高压表现及其严重程度 护理评估 病史 起病情况和临床表现 心理反应焦虑 恐惧 绝望等对本病的病因 诱因 治疗 护理 预后等相关知识了解程度家属对病人的关心 支持程度等 护理评估 病史 心理 社会状况 神志 瞳孔 生命体征失语及其类型 肢体瘫痪及其类型 性质和程度 有无吞咽困难 饮水呛咳 排便排尿障碍脑膜刺激征 病理反射机体的营养状况 护理评估 身体评估 头颅CT头颅MRI和DSA脑脊液颜色及压力有无增高血液检查血常规 生化等 护理评估 实验室及其他检查 护理诊断及措施 有受伤的危险与脑出血导致脑功能损害 意识障碍有关 潜在并发症 脑疝 自理缺陷与脑出血所致偏瘫 医源性限制等有关 潜在并发症 上消化道出血 有受伤的危险 休息与安全 护理诊断及措施 绝对卧床休息2 4周 床头抬高15 30度 减轻脑水肿减少刺激各项护理治疗集中进行 环境安静 减少探视防跌倒坠床 误吸 管道滑脱 压疮等避免诱发因素过度烦躁不安使用镇静剂 便秘者使用缓泻剂 护理诊断及措施 有受伤的危险 生活护理 高蛋白 高维生素清淡易消化流质或半流质饮食 液体摄入量不少于2500ml 鼻饲置管的护理口腔护理 皮肤护理 大小便护理肢体功能位摆放 被动活动 护理诊断及措施 有受伤的危险 病情监测 意识 瞳孔 生命体征 肢体功能的变化发现异常及时告知医生意识障碍提示出血量大 继续出血或脑疝形成 护理诊断及措施 潜在并发症 脑疝 病情监测 脑疝 为脑出血患者最常见的直接死亡原因 的先兆表现观察 剧烈头痛 喷射性呕吐 烦躁不安 血压升高 脉搏减慢 意识障碍进行性加重 双侧瞳孔不等大 呼吸不规则等 护理诊断及措施 潜在并发症 脑疝 配合抢救 保持呼吸道通畅吸氧 吸痰建立静脉通道遵医嘱用药甘露醇备好抢救器械及药物气切包 心电监护仪 呼吸机等 胃肠道症状和体征鼻饲置管病人每次鼻饲前检查胃液有无休克的表现建立静脉通道遵医嘱用药血管活性药 H2受体阻滞剂 质子泵抑制剂 护理诊断及措施 潜在并发症 上消化道出血