Torch感染筛查.ppt

如何解读TORCH血清学检测报告和常见问题解答 TToxoplasmagondii 弓形体 OOthers ParvovirusB19 Eppstein BarrVirusetc RRubellaVirus 风疹病毒 CCytomegalovirus 巨细胞病毒 HHerpesVirus 单纯疱疹病毒 TORCH TORCH 指可导致先天性宫内感染及围产期感染而引起围产儿畸形的病原体 它是一组病原微生物的英文名称缩写 2007年深圳地区育龄妇女TOX CMV RV HSV IgG血清阳性率为5 2 98 3 89 52 21 3 HSV 29 5 HSV 2009年深圳地区7650例孕妇检测TOX CMV RV HSV IgM的阳性率分别为3 1 4 29 1 07 和1 19 国外报道宫内感染占活产新生儿比例为 CMV 100 200 10万 HSV100 10万 弓形虫 10 30 10万 风疹 0 1 10万在有宠物接触史 感冒 感染症状孕妇中 4项TORCH IgM呈不同程度的阳性 HSV阳性率最高 77 42 其次为TOX 42 86 CMV 6 58 RV阳性率最低 1 37 张杰 林小兰 梁晓萍 等 深圳市育龄妇女TORCH感染调查分析 J 中国妇幼保健 2007 22 34 4868 4869 丁华 刘和录 韩杰辉 等 7650例孕妇血清TORCH检测结果分析 J 中国实验诊断学 2009 13 10 1447 1448 GerberS HohlfeldP Screeningforinfectiousdiseases J ChildsNervSyst 2003 19 7 8 429 432 章锦曼 朱宝生 王瑞红 等 围孕期选择性TORCH筛查的临床意义 J 中国妇幼保健 2008 23 11 1531 1533 TORCH感染的现状 母婴传播 T1期胎儿危险 T3期新生儿危险 孕妇感染 胎儿不一定感染 胎儿感染不一定造成出生缺陷 4 TORCH感染的共同特征 临床上TORCH筛查需要解决的问题 先天性感染 congenitalinfections 病毒经胎盘传播造成胎儿先天感染 初次感染 primaryinfection 妊娠妇女血清头一次出现病毒特异性抗体IgG阳性 既往感染 Pastinfection 曾经感染过该病毒 身体产生了抗体或病毒以潜伏状态存在 复发感染 recurrentinfections secondaryinfection 是潜伏内源性病毒再激活 再感染 reinfections 已经被免疫的个体接触到一个外源性新病毒 发生再感染 妊娠期感染的概念 TORCH筛查诊断流程 目前国内普遍采用ELISA检测血清IgM和IgG抗体作为筛查指标 IgM阳性提示为近期感染 IgG阳性提示既往感染 筛查实验IgG IgM应同时做 单做IgM往往给出错误的结果 ELISA试剂盒简单易得 但敏感性和可靠性有限 缺乏统一质量控制标准 同时检测结果还受机体免疫状态 检测时间窗等多种因素影响 容易产生假阳性或假阴性结果 血清筛查实验 抗体亲和力是指抗原与抗体结合的牢固程度亲和力指数 AI 是反映抗体亲和力的相对值 初始感染时 抗原与抗体的结合不够牢固为低亲和力 低AI提示母体原发感染 既往感染 再激活或重复感染时 抗体特异性高 与抗原结合牢固为高AI IgG抗体亲和力指数 avidityindex AI YinonY YagelS Tepperberg DikawaM FeldmanB SchiffE LipitzS Prenataldiagnosisandoutcomeofcongenitalcytomegalovirusinfectionintwinpregnancies BJOG2006 113 295 300 CMV感染时 母体IgG抗体AI 30 提示发生于近3个月内的原发感染 此时胎儿宫内感染的风险达30 40 而AI值 50 则排除原发感染 宫内感染的发生率不足1 妊娠期TOX感染 IgG亲和力高可排除近3 4个月内的感染但目前国内有关AI的研究仅限于实验室 推广AI检测仍有赖于建立性质稳定 结果可靠的临床检测用试剂盒 AI的临床意义 YanSS FedorkoDP Recentadvancesinlaboratorydiagnosisofhumancytomegalovirusinfection J ClinApplImmunolRev 2002 2 3 155 167 吴少亘 胡娅莉 张姝 等 测定抗HCMV IgG抗体亲合力指数鉴别原发感染和再激活感染 J 临床检验杂志 2009 27 217 219 对于实验室检查发现的感染 部分患者可追溯发现一些细微的感染表现 对于确定感染的时间极有意义 血清学综合诊断 母体确诊TORCH感染后 根据感染的类型和时间可推断胎儿发生宫内感染的风险 但不能准确地诊断胎儿宫内是否感染 对胎儿的检测是必要的产前诊断依据 胎儿产前诊断的方法包括 侵入性检查 绒毛取样 羊膜腔穿刺 脐带穿刺 确定病原体和超声检查 胎儿产前诊断 羊水穿刺的最佳时间 CMV RV为孕龄 21周且母体感染后 6 7周TOX为孕龄 18周且母体感染后 4周 脐血穿刺的最佳时间与羊水穿刺的时间相同 可测定病原体核酸 抗原 IgM及病原体分离培养等羊水检测的敏感性和特异性高 假阴性率低 诊断价值明显优于脐血检测 确定胎儿病原学感染的产前诊断 超声检查主要针对常见的胎儿非特异性超声异常包括 胎儿生长受限 FGR 水肿 腹水 皮肤水肿 胎盘水肿 胸腔积液等 侧脑室增宽 心内灶性强回声 脑积水 小头畸形 心脏畸形 肝脾肿大 肠管强回声 羊水量异常 超声检查在识别胎儿可能的感染中是有帮助的 但敏感性不强 确定胎儿宫内感染的产前诊断 弓形虫感染的筛查与诊断 筛查对象 主要针对有饲养宠物 生食肉类和厨具生熟不分等高危因素及弓形虫特异性IgG抗体阴性的孕妇TOX的检测重点在于排除现症感染 如有隐性感染 应监控其复发筛查时间 初次筛查应在孕前或至少妊娠前3个月进行 Toxoplasma感染 感染类型先天性感染 inpregnancy 获得性感染 免疫功能正常症状或轻微症状 免疫缺陷致命性扩散性感染 CongenitalToxoplasmosis 先天性Toxo感染的症状 无症状感染出生时无症状 但后来出现症状脑炎 脑积水 脉络视网膜炎早产 死产 先天性Toxo感染的危险因素 孕期原发性感染 已免疫的妇女 无 怀孕前感染的孕妇无先天性感染的危险感染的孕周 ToxoplasmaInfectioninPregnancy Toxoplasma感染的处理 羊水PCR检测是检测先天性弓形虫感染的主要方法 其特异度及阳性预测值接近100 敏感度大约70 80 最佳的检测孕周是孕17 21周 超声检查也有助于诊断先天性弓形虫感染 包括可发现侧脑室增宽 增厚的胎盘 肝脾肿大 腹水 颅内钙化点 小头畸形等 但其敏感度及特异度均较低 螺旋霉素 磺胺嘧啶及乙胺嘧啶世界卫生组织 WHO 和疾病控制中心 CenterforDieseaseControl CDC 推荐的弓形虫感染的基本治疗药物 巨细胞病毒感染的筛查与诊断 筛查对象 不推荐对所有妊娠妇女行常规CMV血清筛查 仅对高危孕妇 如孕期出现流感样症状或超声检查异常怀疑CMV感染 考虑行血清筛查 B 国内报道孕妇CMV IgM的阳性率4 29 6 24 CollO BenoistG VilleY etal GuidelinesonCMVcongenitalinfection J JPerinatMed 2009 37 5 433 445 Cytomegalovirusinfectioninpregnancy SOGC 2010 April CMV感染 筛查目标 妊娠期原发 复发和再感染 感染特点 1 一经感染终身携带 潜伏在上皮细胞 2 妊娠期存在原发 复发和再感染 如何检查和对结果的判读是区分感染类型的关键 巨细胞病毒感染产前筛查 1 怀孕前免疫情况已知 SeropositiveIgG IgM Long termseropositivepersonMinimumriskNofollowup SeronegativeIgG IgM Pre testedat2and4monthsIgG IgM IgG IgM igG IgM igG IgM AtriskNofollowupAdvanceddiagnosis 病毒感染状况 孕妇原发性CMV感染 2 怀孕前免疫情况未知 诊断原发性CMV感染 IgM 孕妇原发性CMV感染 所有IgM阳性孕妇被认为是高危Advanceddiagnosis AdvancedCMVdiagnosis Westernblot证实IgM阳性测定IgG亲和力指数 avidityindex 从尿 唾液 血中分离病毒 I 未感染 IgG IgM IgG IgM 高亲和力 Virusisolationnegative II 原发感染 IgG IgM IgG IgM 低亲和力 2A Virusisolationpositiveornegative Cytomegalovirusinfectioninpregnancy SOGC 2010 April III 复发感染 IgG IgM 高亲和力 Virusisolationpositiveornegative CMV感染血清转换 绝大多数的胎儿宫内巨细胞病毒感染发生在原发感染者 约30 40 会发生宫内垂直传播 导致胎儿受到感染 约20 25 的胎儿可能出现远期并发症 2A 而在继发感染者中极少发生胎儿宫内感染 即使发生 胎儿出现远期并发症的风险也很低 CMV的垂直传播 Cytomegalovirusinfectioninpregnancy SOGC 2010 April 主要问题 原发性感染母亲出生的新生儿感染率和致畸率高 如何鉴别高危与低危孕妇 阻止70 的病例不必要流产假定30 病例终止妊娠检查新生儿CMV感染 必要时治疗 ganciclovir 产前治疗 Why 产前诊断先天性CMV感染 母亲感染病毒血症胎盘滋养细胞感染 Infectionoffetalendothelialcells Viralreplicationintargetorgans kidney Fetalviruria Virusinamnioticfluid Infectionoftheoropharynx Fetalviraemia CMV感染途径 20 21周后胎儿利尿功能建立 并将病毒排入羊水 母亲感染后至少6周病毒才能在羊水中检测到 而只有在孕3个月之内胎儿感染才引起严重症状 最佳的检测时间是孕21周后或母体发生原发感染至少6 7周后 GradeA 2A When 21weeks gestation CollO BenoistG VilleY etal GuidelinesonCMVcongenitalinfection J JPerinatMed 2009 37 5 433 445 Cytomegalovirusinfectioninpregnancy SOGC 2010 April 产前诊断先天性CMV感染 所有原发性CMV感染孕妇需要产前诊断 CMV原发 初次感染 筛查流程 此图只能在IgM IgG 同时阳性时通过亲和实验识别3个月内是否有原发感染 2009年CMV宫内感染指南认为 如果发现孕妇血清转化或胎儿超声可疑畸形 应行羊膜腔穿刺术来确诊有无母胎垂直传播 与预后有关的主要是胎儿脑部异常 2010年SOGC指南提出对于已经诊断为CMV宫内感染的孕妇 建议每2 4周行超声检查 了解胎儿影像学异常及胎儿预后 超声结果正常也不能排除新生儿严重的神经系统损害的可能 2B 干预和治疗 尚无公认的治疗手段 中药 超免疫球蛋白研究中 向患者交代胎儿感染概率和预后 知情选择 巨细胞病毒感染的处理 AdlerSP FinneyJW ManganelloAM etal Preventionofchild to mothertransmissionofcytomegalovirusamongpregnantwomen J JPediatr 2004 145 485 491 VincenzoBerghella Maternal fetalEvidenceBasedGuildelines M NewYork InformaHealthcare 2007 297 CollO BenoistG VilleY etal GuidelinesonCMVcongenitalinfection J JPerinatMed 2009 37 5 433 445 BenoistG SalomonLJ JacquemardF etal Theprognosticvalueofultrasoundabnormalitiesandbiologicalparametersinbloodoffetusesinfectedwithcytomegalovirus J BJOG 2008 115 7 823 829GuerraB SimonazziG PuccettiC etal Ultrasoundpredictionofsymptomaticcongenitalcytomegalovirusinfection J AmJObstetGynecol 2008 198 4 380 e1 7 NigroG AnceschiMM CosmiEV Clinicalmanifestationsandabnormallaboratoryfindingsinpregnantwomenwithprimarycytomegalovirusinfection J BJOG 2003 110 572 277 风疹病毒感染的筛查与诊断 筛查目标 确定孕早期初次感染 4 孕期接触了风疹或有风疹症状或体征应该做血清学检测以确定孕妇免疫状态和胎儿患先天风疹综合症 CRS 风险 风疹感染产前筛查 听力异常 60 75 感音神经性耳聋心脏异常 10 20 肺动脉狭窄动脉导管未闭先天性室间隔缺损 眼缺陷 10 25 视网膜病卡他症状小眼畸形先天性色素性青光眼中枢神经系统 10 25 智力迟缓小头畸形脑膜炎其他 血小板减少肝脾肿大射线照射性骨病特有的紫色面容 出生时症状 迟发症状 糖尿病甲状腺炎生长激素缺乏行为紊乱 风疹病毒感染的先天性缺陷和迟发临床表现 孕期风疹病毒感染与胎儿感染和出生缺陷的关系 晚期感染率高达100 36W 出生缺陷率几乎为零 16W后 早期胎儿感染率和出生缺陷率都大于80 90 中期下降 风疹病毒感染的产前诊断主要针对在孕12 16周内发生风疹病毒感染的孕妇 明确孕周至关重要 3A Rubellainpregnancy SOGC 2008 孕前或孕初风疹病毒筛查结果判定 1 孕8周内感染 先天性风疹综合症 CRS 发生率为85 9 12周52 而20周以后就很罕见 2 超声及MRI检查可帮助排除胎儿先天畸形 但是超声诊断的CRS是非常困难的 干预和治疗 目前对宫内感染没有治疗方法 如果16周之前发生原发感染 应向患者交代胎儿感染概率和预后 知情选择人工流产 胎儿感染后畸形的诊断 风疹感染的预防 先天性风疹的预防依赖于适当的早期免疫 在妊娠前进行积极的风疹抗体筛查和免疫接种非常重要 A 风疹疫苗有通过胎盘传染胎儿的风险 故孕期不能使用风疹疫苗 建议至少在接种疫苗后28天再怀孕 但资料表明早孕期意外接种风疹疫苗或者接种疫苗后立即怀孕的妇女中尚未发现分娩先天性风疹综合症的新生儿的病例 产后接种疫苗是安全的 B TangJW AaronsE HeskethLM etal Prenataldiagnosisofcongenitalrubellainfectioninthesecondtrimesterofpregnancy J PrenatDiagn 2003 23 6 509 512 MaceM CointeD SixC etal Diagnosticvalueofreversetranscription PCRofamnioticfluidforprenataldiagnosisofcongenitalrubellainfectioninpregnantwomenwithconfirmedprimaryrubellainfection J JClinMicribiol 2004 42 10 4818 4820 Rubellainpregnancy SOGC 2008 单纯疱疹病毒感染的筛查与诊断 无论HSV 还是 都可导致生殖道疱疹感染 妊娠晚期无论初次感染了HSV 还是HSV 对新生儿的感染风险都是30 50 4 母方感染特点 筛查要点 一经感染终身携带 病毒潜伏在神经节 宫内传播机会极低 早期筛查意义不大 孕晚期 30W以后 检测HSV1 2抗体 只要IgG和IgM同时阳性 RT PCR阳性应给予阿昔洛韦治疗 产前检测以确定生产方式 HSVIgM检测 在成人临床实际用处不大 HSV感染 感染后时间 理论 IgG产生时间的延迟 HSV感染 感染后时间 实际 IgM检测无法正确分辨原发感染与持续感染 IgG和IgM约在同一时间开始产生 adaptedfrom http www medhelp org posts STDs Confusiion over other IgM Herpes posts show 248394 asT Warren Herpes everythingyouneedtoknow 2009 滴定量 滴定量 IgM IgG IgM IgG HSVIgM检测 在成人临床实际用处不大 IgM筛查检测不能准确分辨疱疹病毒的种类 也不能准确分辨新发感染和长期感染 不幸的是 很多临床医生仍然要求使用这些检测 事实上 这可能是临床医生进行疱疹检测时所犯的最大错误 IgM检测单纯疱疹也可能错误地检出其他疱疹病毒 如水痘 应该完全避免将IgM检测用于成人疱疹的诊断 From T Warren Herpes evrythingyouneedtoknow p 54 2009 要点 有时成人体内的新发HSV感染确实会在IgG之前出现IgM阳性 但这很不常见 且存在以下更重要的问题 较高的假阳性结果风险 即使确为阳性 也没有针对HSV 1和HSV 2的分辨 而这对于大多病人和提供者来说相当重要 From T H HunterHandsfield M D http www medhelp org posts STDs Confusiion over other IgM Herpes posts show 248394 as 2006 专家意见 妊娠期HSV感染的母婴传播主要发生在分娩期生殖道有原发HSV感染及病灶者 血清学筛查不能判断生殖道有无病灶 所以不提倡血清学筛查 GradeB 而只能靠临床表现即生殖道有无病灶来判断 处理 诊断方法 1 生殖器疱疹病灶分泌物的病毒RNA PCR检测 同时分型 PCR检测较血清学特异性抗体检测更为敏感 但阴性结果并不能排除HSV感染的存在 因为病毒的脱落是间歇性的 2 在组织培养中分离出HSV是诊断HSV感染的金标准 但应在病灶出现48 72h内进行 HSV感染诊断 约有20 30 的孕妇HSV 特异性IgG抗体阳性 在IgG抗体阴性的孕妇中有2 4 的孕妇会在妊娠期感染HSV 而这其中有90 的孕妇会被漏诊 配偶有HSV 本人无HSV病史的妇女应在孕前行HSV筛查 并于孕32 34周复查 B 对于原发HSV感染者 应在孕36周起给予阿昔洛韦或万乃洛韦治疗直至分娩 对于生殖道存在病灶者建议剖宫产终止妊娠 尽可能地避免人工破膜 头皮电极及胎吸术 2A GradeC 对于继发HSV感染 且生殖道没有病灶或临床无症状者 不是剖宫产的绝对指征 但可建议孕36周予以抗病毒治疗 以降低剖宫产率 A HSV感染处理 InfectionandPregnancy studygroupstatement RCOG 2001GuidelinesfortheManagementofHerpesSimplexVirusinPregnancy SOGC 2008 June 1 现阶段临床普遍采用的Torch筛查手段限于检测母体血清学特异性抗体IgG和IgM 宫内感染胎儿受影响的程度存在差异 出生后仅部分患儿会出现临床表现 受目前水平所限 产前诊断只能确定哪些胎儿发生宫内感染 还不能明确辨别出哪些胎儿会发生病理改变 2 CMV HSV TOX还没有有效的疫苗 只能采取一些卫生防护措施 CMV预防主要是尽量减少可能接触到CMV感染儿童尿液和唾液的各种行为 预防HSV感染主要是避免不洁性生活 注意个人卫生 TOX预防措施包括改善卫生 饮食习惯 如不食用生肉 不接触猫狗宠物等 风疹疫苗可有效预防RV感染 对于RV抗体阴性的育龄妇女应在孕前接种疫苗 接种疫苗后至少1个月再受孕 3 妊娠期病毒感染的诊疗方面仍面临很多困难和问题 有效预测宫内感染的发生风险及胎儿预后仍是临床诊断中的难点 总结 罗氏目前上市的TORCH检测项目9项 弓形体 ToxoIgG ToxoIgM风疹病毒 RubellaIgG RubellaIgM巨细胞病毒 CMVIgG CMVIgM单纯疱疹病毒 HSV 1IgG HSV 2IgGCMVIgGAvidity ToxoIgGAvidity预计Q2 2013上市 ElecsysTORCH全自动检测使用分子重组抗原避免干扰 分子重组抗原是将特异性基因转入原核以及真核细胞系 然后由转基因原