口腔正畸治疗要点Ⅱ.正畸治疗中的支抗与支抗控制.doc

口腔正畸治疗要点.正畸治疗中的支抗与支抗控制矫治错(牙合)畸形的主要手段是对错位牙齿施加适当的矫治力,使其移动到正确的位置,重建协调、健康、稳定的(牙合)关系。因此，牙齿的受力移动是正畸治疗的基本步骤。当矫治力施加到需要移动的牙齿上时，同时也产生了一个大小相等、方向相反的反作用力。这便引入了一个概念 “支抗”。所谓支抗，就是能抵抗矫治力所产生的反作用力的结构。这些结构可以是牙齿、牙弓、口唇肌肉或骨骼。正畸临床中常用牙齿作为支抗。如果没有良好的支抗控制，就会发生牙齿的不良移动，进而影响最终的矫治效果。目前，临床矫治中出现的绝大多数问题均与支抗控制有关。这就需要在矫治过程中通过有效的支抗控制，获得牙齿的有利移动，控制牙齿的不良移动。因此，支抗控制是正畸治疗成败的关键。一 、关于支抗(一 )牙齿的支抗值:牙齿的支抗值指牙齿能够抵抗矫治力反作用力的能力，其可用牙周膜面积代表。一颗牙齿的牙周膜面积越大，移动该牙齿所需要的力量就越大，牙齿的支抗作用就越强。在恒牙列中，第一磨牙的牙周膜面积最大，其次为第二磨牙，尖牙和前磨牙居中，切牙最小。以此推论，移动后牙所需的矫治力要大于前牙。(二 )影响牙齿支抗值的因素:牙齿的牙周膜面积与牙齿的支抗值有关。但严格地说，是牙周膜的受力面积决定牙齿的支抗值大小。因此，牙齿的移动方式、牙根的形态、牙槽骨的高度、牙根周围组织的结构以及是否有外力增强支抗，均可影响牙齿的支抗值。1. 牙齿的移动方式:整体移动牙齿的支抗值大于倾斜移动者。牙齿整体移动时牙周膜的受力面积大于倾斜移动。因此，如果移动牙齿所需的单位面积牙周膜压力相同，则整体移动牙齿所需的力大于倾斜移动牙齿所需的力。2. 牙根的形态:牙根的形态影响牙周膜在牙根颊舌侧和近远中侧的分布，对牙齿的支抗值也有影响。如下切牙牙根颊舌侧的宽度大于近远中侧的宽度，所以近远中向移动下切牙需要的力量要大于颊舌向移动者。3. 牙槽骨的高度:牙槽骨的高度可影响牙周膜的面积。当牙周组织病变造成牙槽骨吸收时，牙齿的支抗值会相应减小。这点在对牙周病患者进行正畸治疗时应予注意。4. 牙根周围组织的结构:牙根在牙槽骨中移动，牙槽骨又分为骨松质和骨皮质。牙齿的移动是牙根在骨松质中的移动。当牙根与骨皮质接触时，因后者很难被吸收，所以这时牙齿的移动会明显减慢。这样虽然可以增强牙齿的支抗，但却可能造成支抗牙牙根吸收。5. 有无外力增强支抗:应用领间牵引、口唇肌肉力量或口外力，抵消部分或全部作用于支抗牙上的反作用力，也可以达到增强支抗的目的。(三 )支抗的类型:1. 根据支抗结构的位置，可将支抗分为领内支抗、领间支抗、软组织支抗和口外支抗。领内支抗:在同一个牙弓内，利用部分牙齿作为支抗，移动该牙弓内的牙齿;领间支抗:以上领或下领牙弓作为支抗，移动对领的牙齿;软组织支抗:以口唇肌肉作为支抗;口外支抗:以颅、领、面部的骨骼作为支抗。2. 根据关闭间隙时前后牙的移动比例，将支抗分为强、中、弱3种。强支抗:拔牙间隙大部分被前牙后移所占据，后牙只有少量前移。前牙、后牙利用间隙的比例分别为70%,30%，甚至可以达到80%,20% o中度支抗:前牙后移占据拔牙间隙的1/2稍多，后牙前移占据拔牙间隙的1/2稍少。前牙、后牙利用拔牙间隙的比例分别为60%,40%.弱支抗:拔牙间隙的大部分被后牙前移所占据，前牙后移的量较少。前牙、后牙利用拔牙间隙的比例分别为40%,60%。(四 )支抗的选择:选择支抗时应考虑牙齿的拥挤程度、牙弓突度、磨牙关系、切牙轴倾度以及垂直不调和中线不调等因素。对于前牙拥挤度大和(或)牙弓前突的拔牙矫治患者，在排齐或内收前牙时应注意保护后牙支抗。因此，此类患者的后牙需要强支抗。对于磨牙远中关系的拔牙矫治患者，为了调整磨牙关系，需要前移下领第一磨牙，而使上领第一磨牙尽可能不前移。因此，患者上领后牙需要强支抗，而下领后牙需要中度或弱支抗。由于高角患者后牙容易前移，矫治这类拔牙患者时要注意保护后牙支抗。对正处于青春期前后的恒牙列早期错胎畸形患者，还不应忽视生长发育对矫治的影响。二、 支抗的控制(一 )概述 :支抗控制是通过各种措施，调整移动牙和支抗牙的位移量。其目的在于使希望移动的牙齿发生最大限度的移动，使不希望移动的牙齿发生最小的移动。从而在治疗结束时，使上下牙弓能达到良好的咬合关系以及牙领面关系协调统一。支抗控制应从长、宽、高3个方面考虑。通过矢状方向上的支抗控制，矫正牙弓前后向位置关系的不调。通过垂直方向上的支抗控制，影响牙和牙槽骨垂直发育，改变脍平面和下领平面角的倾斜度，从而改变面下1/3高度和唇齿关系。虽然常规的正畸手段对垂直向的控制有限，但是支抗控制仍影响最终暗关系的稳定性和面部垂直高度的协调。横向支抗控制是防止上下牙弓宽度的不利改变、矫正宽度不调或中线位置不正而采取的措施。(二 )支抗控制与矫治设计:在矫治设计时应根据患者错胎畸形的类型及其自身条件，作出有利于支抗控制的设计。例如，对远中磨牙关系明显又没有很大生长潜力的患者，如果希望通过牙齿的不同方向移动来矫治，可拔除上领第一前磨牙和下领第二前磨牙。假如设计拔除上下领第一前磨牙，上领磨牙就需要强支抗，而且还要用大量的I类牵引来使下领磨牙前移。显然，这样的设计不易于后牙支抗的控制，稍不注意就会导致矫治的失败。对牙列严重拥挤的患者，应在靠近拥挤的部位拔牙。假如对前牙严重拥挤的病例，设计拔除第二前磨牙，矫治时就需要很好地保护后牙的支抗。但如果对此类病例选择拔除第一前磨牙，后牙支抗的要求就要小得多。对上领前突明显的患者，应尽可能选择拔除上领第一前磨牙。假如拔除第二前磨牙，就需要强支抗控制上领第一磨牙。对中线严重偏斜的患者，应采用两侧不对称拔牙等措施。(三 )保护和增强支抗的原则与方法:1. 领内支抗的增强:(1) 增加支抗牙数目:增加支抗牙的数量，使支抗牙的总牙周膜面积增加，达到增强支抗的目的。将第二恒磨牙纳人矫治程序，不仅能起到增强支抗的作用，还利于牙弓的整平。将几颗牙齿连续结扎为一个整体也能起到增强支抗的作用。(2) 分次移动牙齿:分次移动牙齿可减轻对支抗的消耗。在内收前牙时，先远中移动尖牙。待尖牙和前磨牙靠拢后，再移动4颗切牙向远中。当需要后牙前移时，也可以分次移动前磨牙、第一磨牙和第二磨牙。(3) 控制牙齿的移动类型:尽可能控制支抗牙做整体移动。在关闭拔牙间隙时，磨牙有向近中倾斜移动的趋势，矫治中常用后倾弯来限制磨牙的倾斜移动。摇椅形唇弓不仅能打开咬合，也可起到限制磨牙倾斜移动的作用。有选择地使用转矩也是增强支抗的方法。在前牙上加人根舌向一冠唇向转矩后，使前牙整体移动，可以增强前牙支抗。(4) 使用适当的矫治力:前牙的牙周膜面积小，移动前牙的力应小于移动后牙的力。当矫治力适合时，前牙发生移动，后牙基本保持不动。这样既可最有效地移动前牙，又可保持后牙的支抗。若此时一昧地增大矫治力，不但不能增加前牙的后移量，反而会使后牙负担过大，引起后牙前移量增多。牙齿移动的适当力与牙齿的移动类型有关:倾斜移动需0.49 0N 一0.735N ( l千克力=9.8 N )的力，整体移动需0.98 0N 一1.47 0N 的力，控根移动需0.73 5N 一1.23 0N 的力，旋转移动需0.49 0 N一0.73 5N 的力，伸长移动需0.490N - 0.735N 的力，压人移动需0.14 7 N一0.24 5 N的力。(5 )减少矫治器系统的摩擦阻力:牙齿移动时托槽与弓丝表面之间产生摩擦力。矫治中应尽可能减少矫治器系统产生的摩擦阻力。当牙齿明显倾斜造成托槽与弓丝成角较大时，摩擦阻力也会增加。若此时一昧地通过增加牵引力来继续移动牙齿，则使支抗牙也发生移动，造成支抗丢失。正畸临床中经常在远中移动尖牙时，由于矫治力较大，使尖牙冠出现远中倾斜，使矫治器系统摩擦力增大。此时应先直立牙齿，再拉动该牙水平移动。另外，矫治中牙弓的排齐整平(牙齿三维方向上的排齐整平)也可减少各种因素造成的摩擦阻力。使用无摩擦的关闭曲技术来关闭牙列间隙，也是消除摩擦阻力的一种方法。(6 )愕杆和舌弓:愕杆有Nance弓和横愕杆。Nance弓限制了两侧磨牙的近中移动，可保持牙弓长度，同时使上领愕部戮膜组织也成为支抗的一部分，有利于磨牙支抗的保持。舌弓和Nance弓有类似特点。他们多用于牙列严重拥挤患者的排齐和整平阶段，以保持牙弓长度，解除牙列拥挤。横19-杆能防止上领磨牙发生近中倾斜和扭转运动，保持磨牙间宽度，还能在一定程度上防止上领后牙的垂直向伸长。(7 )骨内种植体支抗:骨内种植体支抗是近年来正畸领域的热点。种植体植于领骨中，若施力得当，保持种植体的稳定，可以最大程度地增强支抗。骨内种植体对于控制牙齿垂直向支抗有独到的优势。在矫治过程中很容易发生后牙的伸长移动，应用种植体作为支抗，可以很好地控制牙齿垂直向的伸长。同时利用种植体治疗可以进行牙齿绝对的压低移动，而不会出现邻牙的升高。目前临床中多应用种植体支抗辅助矫治比较严重的牙领畸形。2 领间支抗的调整:领间支抗的调整由领间牵引来实现。在矫治安氏I类错胎畸形的第二阶段，常配合使用I类领间牵引。其作用是保护和加强上领后牙支抗，有利于内收上领前牙，减少前牙覆盖;同时消耗下领后牙支抗，有利于下领后牙前移，矫正磨牙远中关系。而安氏1类错胎畸形多使用in类牵引，其作用特点与I类领间牵引相反。另外，对中线偏斜的患者进行矫治，经常应用不对称的领间牵引和前牙的斜向牵引。领间牵引不仅能产生牙齿、牙弓矢状向移动的效果，也可出现上下牙弓垂直向的改变。n类领间牵引有使下领磨牙和上领切牙伸长的作用，使胎平面顺时针旋转。Ju类领间牵引则引起上领磨牙和下领切牙伸长，使拾平面逆时针旋转。为尽可能避免发生以上不利影响，长距离的力量较大的领间牵引应使用在较粗的稳定钢丝(0.45 m m以上圆丝，最好是方丝)上。3. 口外力增强支抗:如果患者积极配合，使用得当，口外支抗也是一种有效的增强支抗的措施。口外力的疗效与患者的合作密切相关。口外力包括口外唇弓和J形钩。口外唇弓作用于上牙弓，可以增强后牙支抗，推磨牙向远中。对处在生长发育期的患者，还能起到抑制上领生长的作用。对于垂直向需要严格控制的患者也应尽早使用口外唇弓。J形钩直接作用于前牙区，对内收前牙有很好的效果。高位牵引的J形钩还可压低前牙，降低上领前部牙槽骨高度，有利于矫治露眼微笑的患者。4. 口唇肌肉力量增强支抗:唇挡是增强下领磨牙支抗的一种方法，如果患者配合良好，能起到直立或远中移动下领磨牙的作用。三 、支抗失控的表现和危害支抗失控是指支抗牙发生了不希望出现的移动，。尽管治疗前已有正确的支抗选择，治疗中进行了适当的支抗控制，但支抗失控仍可能发生。其主要原因与患者的合作程度、生长发育倾向，正畸医师的矫治经验和技术有关。支抗失控可以出现在后牙或前牙，一旦支抗牙失控就可能在三维方向上产生牙齿的不良移动。临床中经常遇到的是磨牙支抗失控，其中上领磨牙最常见。常见的支抗失控表现为:磨牙牙冠的近中倾斜移位，表现为磨牙远中尖高出殆平面。这在高角患者中较易出现。磨牙近中颊尖的舌向扭转。其与磨牙牙冠的近中倾斜移位都是较早出现的支抗失控表现，原因往往是矫治力过大。上领磨牙颊倾、下领磨牙舌倾。这是磨牙支抗进一步丧失的表现，由于牵引力过大造成。磨牙伸长。磨牙伸长通常在过度使用领间牵引时出现，是牵引垂直向分力的副作用。