你的手术室运转得高效吗？.docx

你的手术室运转的高效吗？引言:一个医院的外科到底运转得如何，答案的区别则取决于谁来回答这个问题，在手术室工作的护士都知道，除了防范问题的发生，效率也是个人知识与经验的体现，也应体现在护理病人的工作中。但管理者认为，效率是提高单位时间内的生产量或按计划完成被安排的任务的保证。医院管理者则可能希望手术用最少的成本之处而获得最高的收益，而外科医生通常希望得到有第一台手术的手术日、快速的手术周转时间，较低的手术取消比例以及手术能按时开始。另一方面，护士长可能更关注于每台手术一次性物品的消耗及之处，遵守快速消毒灭菌规定的百分比，手术器械的准备，以及其他一些资源的情况，比如，显示系统能否根据手术灵活的移动，并能最大限度的保证附加手术和急诊手术的使用。相对的，风险管理者也想了解差错事故造成病人受到伤害的百分比（如:开错手术部位）。管理一个像手术室这样复杂的环境，面临着多方面的挑战。许多内科医生现在也开始担任公立医院的手术室医疗主管的职务，他们认识到效率和质量的进一步发展都需要他们具有一定的领导权，这种趋势在欧洲也逐渐显露。通常认为，一个医术高超的医生在手术室也能很轻易调动他的领导能力。这种观念是错误的，在很多领域，尤其是医学领域中，领导才能和管理能力需要特别的天分、不断的学习以及积累的经验。这篇文章回顾了一些能够评估手术室运作情况的衡量指标。这个问题在当医院和麻醉医生商谈薪金和聘用合同、医院的扩张以及开设更多的手术室（这些情况也许不再计划之中但确实需要解决的问题），以及医院如何提高病人的满意度等等方面显得越来越重要。手术室的效率“你的手术室运转的高效吗？”这个问题可以借助定量的探讨分析来回答，例如，做一份手术室工作人员的调查，用数字说明问题。从不同类别的员工那里会得到不同的具有启发性的观点。如果调查中出现了一些分值很低的条款内容，对其进行更深层次的分析，对效率的提高可能会大有帮助（表一）。对手术室全体工作人员的调查下面是有关于手术室的相关陈述，请评价你对它们的认可程度：（1=非常赞同 3=中立 5=强烈反对）在手术开始之前，病人等待时间最短手术按时开始我们及时向病人家属等候区提供相关信息等候区的环境舒适、愉快平诊手术很少被临时取消我们遵循“按计划实施的原则”我们有充足的护理支持我们有充足的技术人员的支持我们有能力应付急诊手术两台手术之间的周转时间很短我们有高质量的、可使用的器械、设备外科医生按时到达麻醉医生按时到达手术器械清洗消毒合格并能保证手术需要手术室中有可靠的联络设备1 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 5数据调查对外科医生、注册护士 、麻醉医生以及其他辅助工作人员实施。从不同工作人员那里得到的观点会很有启发性。表1. 从ABC医院得到的最低分条款问题平均分我们遵循“按计划实施的原则”4.2外科医生按时到达3.8两台手术之间的周转时间很短3.8手术室中有可靠的联络设备3.8医院手术室关于效率的评分系统作为最初的评价，如果医院希望得出他们手术室的效率值，我推荐首先应该配备有效的手术室计算机信息系统，并从中收集数据。表2. 手术室效率评分系统标准低分值高分值超额的人员支出高于10%低于5%手术开始前延误的时间（每天每个手术间平诊手术延误的时间之和）大于60分钟小于45分钟手术取消的比例大于10%小于5%进PDCA延误而占据手术间的情况（由于PDCA饱和而造成进入PDCA延误10分钟以上的情况）大于20%小于10%平均每小时的支出少于1000大于2000周转时间（当一个病人出手术间到另一个病人进入相同手术间的时间）大于40分钟小于25分钟对手术持续时间的预测大于15分钟小于5分钟周转延迟的比率（周转时间超过60分钟的情况的比率）大于25%小于10%手术室效率的衡量标准 表2中列出的8条客观的评价标准还不包括外科医生的满意度，这也是一个重要的评价标准。然而，目前还没有确凿可行的方法来衡量外科医生的满意度。这8条标准能帮助手术室管理者评价最低标准以及找到那些需要提高和改进的地方。当我们致力于提高手术室工作效率的同时，安全以及病人病情的转归也是不能忽略的问题。在这8个项目当中，有的与其他的关系密切，而有的比其他的更为重要。第一条“超额的人员支出”，是最具决定性的，对手术室管理者来说，没有什么比每天如何合理分配手术量给各手术间和工作人员更重要的事了。最大限度的发挥麻醉医生和护士的工作潜能，并让他们在工作量上形成竞争，就能提高手术室的工作效率。但，如果管理者在一开始就存在着安排方面的错误，那么无论是病人苏醒的多快还是如何缩短周转时间，都不能弥补对人员安排失误所造成的损失。手术室时间的最佳分配方式应该建立于对过去已经有的特别服务的合理使用的基础上。例如：手术室人员单元的分配（比如外科医生，工作小组，科室或专科）。电脑软件和计算机信息系统则可以把未被充分利用的时间总数减到最小，而让能利用的时间效益最大化。按时开始。当病人到达医院后，常常需等待他们的医生，特别是当前一台手术延迟时。而缩短这个等待时间也是手术室管理者的另一个重要目标。如果一台手术预订早上10:00开始，而实际上，手术于10:30才开始，推迟了30分钟。即使手术提前开始，比如9:45就开始，在计算机操作的公制中仍然不能默认，病人的医疗记录所需要的各种单据还是还是会按照预定时间开始。工作时间越长，工作运转越缓慢，因为工作时间越长，就有越多的手术开始时间不确定的因素。手术的延误不总是因为前一台手术没按预订时间结束造成的。当然，前一台手术不能按时结束的情况越多，接台手术延误的情况就越多。在运行良好的手术部，每个手术间在一天工作的8小时内，手术开始延迟的时间累加应少于45分钟。为了达到这个目标，手术室管理人员应能准确的决定到底该何时通知病人进入手术室（不能太早也不能太晚）。每个手术间里每天安排手术时，应尽可能 的把可预测的手术排在前，那预测手术时间的手术排在最后。许多医院最普遍的做法是把手术转移到另一手术间以减少延误。虽然通过少量的手术调整确实能有效缩短延误时间，但当大量的手术都需要调整时，所产生的效应也是有限的。要得到对手术延误产生影响的有价值的个体，干预研究需包含大量的样本。举个例子，为了补偿第一台手术延迟开始以及手术没结束造成的延误，应该建立一个动态的或辅助的时间表，以应对每天出现的开始时间变化的情况。对开始时间的及时修订能帮助决定通知病人最适宜的时间，以及确定接台手术新的开始时间。手术的取消 手术的取消时不可预知的，并包含了许多不同的因素。手术的取消会发生在几个时间点：1.在病人到达机构（病房/手术室）之前：病人/监护人拒绝手术，病人未按时出现。2.病人在医院期间：特别看护中心（ICU）的满员，相关设施仪器不可用，手术太多或时间过长，手术人员不足，急诊手术占用了平诊手术的安排。3.病人在手术室期间：突然发生的药物过敏，困难麻醉，病人在手术间内可能发生感染的因素。手术取消率能以统计的形式展现。日手术取消率的变化一定程度上取决于病人接受照护的类型。这个比率的范围从门诊病人的4.6%到VHA（美国退伍军人健康管理局）医疗中心的13%-18%。运作良好的手术室应该把取消率控制在5%以下。关于手术取消率的最大量研究室在2006年，对123家VHA机构9个外科专科进行的调查。329,784台手术中12.4%被取消，调查者总结出6大类手术取消的原因。（表3）表3. VHA机构使用的手术取消原因的分类病人原因病人拒绝或未同意手术方案VHA的转运病人的转运术前的健康教育未作或病人没有得到充分的指导和训练病人酗酒或长期滥用药物病人在别处办理了相关手续从而取消手续病人取消手术但也未在别处办理相关手续病人死亡手术过程中的手术失败病人未出现或病人失去联系设施的原因 设备故障或不可用 植入物不可用ICU没有床位医院没有床位安排表出错除了外科医生和麻醉医生外的其他人员不足没有手术台次急诊手术血制品缺乏设施环境的原因气候以及自然灾害检查的原因外科手术需要的检查麻醉需要的检查其他一些特殊的试验检查医疗状态的改变治疗方案的改变麻醉的原因 麻醉人员不足外科医生的原因 外科手术人员不足这6类手术取消原因的分类与另一个研究的分类相似，这个研究把原因分为几组：1.病人；2.接纳能力的限制；3.检查；4.需要的专业人员的缺乏。除非预先决定预期运用分类系统，否则从行政管理数据库中获得的取消手术的数据并没有足够的价值以解释其根本原因。VHA研究发现，病人的原因包括“未出现”是择期手术取消最常见的原因。在所有取消原因中占35%。检查结果和医疗条件的改变占28%，设施问题占20%，外科医生占8%，麻醉占1%，以及其他各种各样上网问题占8%。取消手术造成的效率降低，解决这个问题的方法也不同于其他，至少必须有决心处理那些可以通过预防来减少的取消手术的原因（比如，管理者的决策错误，或是一些可以遇见的伴随情况）。如果一台手术被取消，那手术室人员总是会对其综合的成本支出进行讨论。这些支出应该被归为机会成本：如果早一点知道手术被取消，那么这些支出还会产生么？这就好比餐馆试图评估由于客人临时取消订餐而造成的成本支出。如果手术室能够接收另外一台手术而不要太多的考虑调节时间，那么支出会减少。相反的，手术室不能用其他的手术填补这个空隙，那么医院需要承担巨大的花销，因为它必须给什么也没做的员工也支付酬劳。进入PACU的延迟 由于PACU得饱和，进入PACU延迟了10分钟甚至更长的时间，至少有一次这种情况发生的手术日所占的比例，通常被称为“OR holds”。而护士的判断对PACU的准入的许可时间则尤为重要。PACU准人的时间通常在预计人员需求上更为重要，比如，当病人恶心、呕吐时就会延长在PACU停留的时间。通过规律发现，用增加护理时间的方法去解决人员配备不足的问题。 手术的收益 手术时间每小时的差额利润是这样计算的：分子是病人住院手术治疗所产生的医院收入减去可变的花销。分母是病人在手术室的时间长短（小时）。可变花销包括，如植入物。 理论上说，任何差额利润大于零的手术都能实施，对医疗机构来说，都是值得做的。这是因为在营利性医院大多数平诊手术都有利润，因为手术室很大比例的开销都是固定的。因此，缺少合同的医院可能得分很低，尽管在其他方面也很高效。 周转时间 减少周转时间，通常只有在手术室人员支出与分配也减少的情况下才能减少开支。尽管如此，周转时间还是受到了手术室管理者的重视，因为这是外科医生满意度的关键。假设，如果安排了许多时间不长的手术，并且周转时间也短，那么在相同的时间内，就可以做一些额外的或附加的手术。然而，在实际的操作中，仍然存在着许多困难。 有时，手术室会通过提供更多的清洁人员才缩短周转时间，但新的问题也会显露（没有足够的时间来消毒器械以供给新的手术，PACU没有足够的床位），也是以前造成周转时间比较长的原因。 周转时间的延长 两台手术之间的时间如果超过一个规定的时间间隔（如1小时），那就可以考虑为延迟或耽误，而不是周转。周转时间的延长高峰通常在工作日的中间时段，因为这时有最多的手术间在进行周转。在运行良好的手术部，周转时间超过60分钟的情况因在10%以下。 例如，假设一台预计要3小时的手术却因为发现病人有广泛的转移灶而在开始30分钟后就结束了，但下一台手术的外科医生由于在另一个手术台上而在接下来的2小时内都无法开始手术，那2小时的延迟多周转时间的估算则没有什么意义。 预测趋势 预测趋势是对手术室工作时间每8个小时的手术持续时间评估的预测倾向。它能显示评估的手术时间是否太长或太短，高效的手术室的目标应为手术时间评估预测在每8小时内应低于15分钟。 一些外科医生考虑缩短他们的手术持续时间，因为他们获得的手术时间的分配太少，而需要把更多的手术填充到安排列表中。与之不同，另一些医生又过高评估他们的手术持续时间，以增加他们被分配的手术时间，结果是，如果有新的手术，他们的手术时间也不会被浪费。 改变手术室工作流程。任何在手术室工作的人都知道，有越多的手术，就有越多的重复或平行程序。一个例子就是，当手术室护士和技术人员在准备手术台的时候，就让病人进行麻醉。在欧洲，有独立的麻醉诱导室来准备麻醉的诱导。在美国，在病人进入手术间之前，通常在阻滞室完成硬膜外或其他一些简单的神经阻滞。这些又需要额外上网人员以及手术室不同的设施和布局。 一些平行的工作步骤或流程能提高手术室的效率。例如：1.四个手术间分别拥有它们自己的诱导室和工作人员每4个手术间配备1个麻醉医生、1个设备技术人员。每天手术的第一个病人在手术间内进行诱导麻醉，当手术快结束时，配备的诱导团队开始对接台手术的病人进行麻醉诱导，并照看他直到手术结束，而先前那组人员则准备对下一个病人进行麻醉诱导，循环进行。2. 1个麻醉小组在4个手术间和4个诱导室之间循环 1个麻醉医生和1个设备技术人员在诱导室之间轮转，只担任麻醉诱导工作，4个手术间的其他人员按照传统模式进行工作。3. 每4个手术间设立1个中控诱导室 1个中央控制的诱导室配备3张床以及相关人员，为4个手术间准备手术病人的麻醉诱导工作。4. 没有中控诱导室，4个手术间设立4个工作小组为3组外科医生服务4个手术间都配备麻醉医生，其中3个手术间安排给3组外科医生实施手术，单独剩余的手术间准备给即将结束手术的那组外科医生，以提前安排他们的下一台手术。哪些平行的工作流程是能够有效控制成本，提高效率呢？这取决于很多方面，比如：1. 附加空间的设备的花费需求可以允许平行流程的运行；2. 手术室和诱导室的利用；3. 每个附加人员的支出，无论他是麻醉医生、护士或是技术人员；4. 手术的持续时间：独立的诱导室可以用最少的程序得到最大的收益。相比而言，如果一台手术持续时间较长，而造成手术台周转减少,那么，一个单独的中央控制的诱导室为几个手术间提供服务，这可能就是解决的方法。这些平行的流程所获得的收入就需抵消所增加的支出。要想获得这些流程的成功，最好挑选一个人员少，但高度负责的团队。结论把正确的手术在正确的时间里安排在正确的手术间，是每一个手术室管理者的目标。对麻醉管理者来说，目标则是就像提高手术室时间的使用效率一样来增加麻醉团队的工作成效。提高手术台工作效率是有可能的，并且迟早会达成一个被大家认可的行业标准。经常会问这样一个问题：“提高手术室效率，你首要推荐的