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医疗文书总结范文 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、形成医疗活动记录的行为病历书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整 一、门(急)诊病历书写内容1内容包括门(急)诊病历首页门(急)诊手册封面、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 2由接诊医师在患者就诊时及时完成。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 3应标注页码。 应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 4门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 (1)初诊病历记录内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 时间按24小时制，急危重症患者记录到分钟。 主诉患者就诊的主要症状及持续时间。 现病史患者此次就诊的主要病史，重点突出(包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等)。 既往史与本次疾病有关的病史。 体格检查患者一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 诊断或初步诊断如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”。 治疗意见?进一步检查措施或建议；所用药品(药品名称、剂量、用法、疗程等)；?出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项(生活、饮食注意事项，休息方式与期限，预约下次门诊日期，随访要求等)；患者需做手术、特殊检查(治疗)时，应告知患方并填写知情同意书；?医师签名。 (2)复诊病历记录内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 主诉及简要病史对同专业组、诊断明确且此次为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。 病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现等。 体格检查阳性体征及其变化情况，并记录新发现的体征。 辅助检查结果诊断无变化者可写“同上”，有改变者应写新的诊断。 治疗处理意见及医师签名5患者每次就诊均应书写门诊记录。 6化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在结果出具后24小时内归入门急诊病历。 7法定传染病，应注明疫情报告情况。 8对三次不能确诊的患者，应提出门诊会诊，或住院诊治。 凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等.二入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 入院记录书写要求及格式如患者入院24h内转科，由首诊科室完成入院记录和首次病程记录，不写转出记录。 接收科室写转入（接收）记录。 (一)一般项目 (二)主诉 (三)现病史 (三)现病史 (四)既往史（五）个人史（六）家族史（七）体格检查 (八)专科情况 (九)辅助检查 (十)初步诊断 (十一)医师签名 一、病案首页 二、医嘱单（一）长期医嘱护理常规，护理级别，饮食，体位，吸氧，口服药物，肌注药物，静脉注射，病危通知（二）临时医嘱各种检查，各种诊断与治疗性的操作，药物治疗，手术治疗的临时医嘱（三）医嘱的处理方法（四）注意事项 三、病程记录书写规定；时间规定；内容规定1由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成2对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录3上级医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成4上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者23天一次、一般患者应每周12次。 四、转科记录包括简要病史、诊治经过、主要检查、转科原因1转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 2阶段小结阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。 3抢救记录记录抢救时间应当具体到分钟。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 4，有创操作有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。 可另立单页，也可在病程中记录 五、交接班记录交班记录接班记录 六、会诊记录简要病历、会诊目的、会诊意见1.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后lO分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 七、临床病例讨论记录入院时间、入院诊断、主持人、参加者、病历报告人、病历摘要、讨论记录、总结意见、记录者 八、出院记录一般项目、入院时间、出院时间、住院天数、入院情况、治疗经过、出院诊断、出院医嘱、复诊时间1.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成 九、死亡记录1.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡记录另立一页。 2.死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 在患者死亡一周内完成3.要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。 十、手术同意书 十一、术前小结内容、格式1.手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中2.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 3.术前讨论记录讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等 十二、手术记录一般情况、手术步骤、手术过程中发现及进行何种处理、手术过程中患者全身及局部等情况1.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2.手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名(包括外请专家手术时)。 十三、术后记录手术时间、麻醉种类、手术方式、术中情况、引流物、输血、输液量、特殊用药、术后注意事项、主要处理措施1.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 十四、麻醉同意书 十五、麻醉记录1.麻醉术后访视可另立单页，住院患者离开复苏室之后的48