外固定架与LCP钢板治疗C型桡骨远端骨折的回顾研究.doc

外固定架与LCP钢板治疗C型桡骨远端骨折的回顾性研究The retrospective study of comparison of external fixation versus locking compression plate in the treatment of C-type distal radial fractures 【摘要】目的 探讨外固定架与LCP钢板治疗C型桡骨远端骨折的疗效比较。 方法 回顾性分析分别采用外固定架及锁定加压钢板治疗的58例桡骨远端AO C型骨折患者资料，比较两组患者在术后12个月时的腕关节功能和影像学参数。结果 本文患者骨折均获得愈合，随访期为12-37个月，平均为21.6个月。术后12个月时LCP组在掌倾角方面明显优于EF组（11.602.91 VS 8.072.80, P0.05），而在腕关节功能、桡骨高度及尺偏角方面两组无明显差异（P0.05）。结论 外固定架与LCP钢板在桡骨远端AO C型骨折方面疗效相当，LCP钢板具有潜在优势，临床上应根据患者具体情况决定。关键词 外固定架 LCP钢板 C型桡骨远端骨折Abstract Objective To compare the clinical effects of external fixation versus locking compression plate in the treatment of C-type distal radial fractures. Methods The data of 58 cases suffered C-type distal radial fractures who were treated by external fixation or locking compression plate were retrospectively analyzed. The wrist function index and radiographic parameters 12 months postoperatively were compared. Results All fractures were healed. The average follow-up was 21.6 months (12-37 months). LCP group was superior to EF group 12 months postoperatively on palmar tilt (11.602.91 VS 8.072.80, P0.05). However, there was no significant difference on wrist function index, radial height and ulnar inclination (P0.05). Conclusion The external fixation was equivalent to locking compression plate in the treatment of C-type distal radial fractures, but LCP had potential advantage. The treatment choice should be decided by patients specific conditions.Key words External fixation Locking compression plate C-type distal radial fractures桡骨远端骨折是老年人最常见的骨折，对于大多数骨折，手法复位、石膏外固定的治疗方法都可以取得满意效果。但是，由于老年人骨质疏松，极易引起涉及关节面的桡骨远端骨折（AO C型骨折）。涉及关节面的桡骨远端骨折多为高能量、不稳定的复杂损伤，对其的最佳治疗方法仍存在争议1。Estrella 2报道在2年的随访期内钢板内固定治疗C型骨折时在腕关节屈伸及前臂旋转功能方面优于外固定。然而，大部分的报道显示外固定与切开复位内固定的疗效并无差别3,4。许多医生在面对AO C型骨折时多选择外固定，因为骨折为粉碎骨折，很难进行切开复位及钢板内固定。然而，随着锁定加压钢板的出现，由于其具有角稳定性，更适用于骨质疏松骨折，提供了另一种选择。为了探讨外固定架（External fixation, EF）与锁定加压钢板（Locking compression plate, LCP）的疗效比较，本文回顾性地分析了我院收治的采用外固定架及锁定加压钢板治疗的58例桡骨远端AO C型骨折病例资料，比较两者的临床疗效，以期为临床上治疗桡骨远端AO C型骨折提供依据。1 资料和方法1.1 一般资料 选取我院于2007年1月至2011年1月间符合标准的桡骨远端AO C型骨折患者58例为研究对象，其中采用外固定架治疗的患者（EF组）28例，采用锁定加压钢板治疗的患者（LCP组）30例，两组患者在年龄（52.313.7 VS 54.511.3岁，P=0.643）、性别比（男/女：12/16 VS 12/18，P=0.363）及骨折分型方面（C1/C2/C3：10/13/5 VS 10/16/4，P=0.802）均无显著统计学差异（P0.05），两组基线一致。1.2 诊断标准：腕关节肿胀、疼痛、畸形，活动受限；X片诊断为桡骨远端AO C型骨折（关节内骨折），桡骨短缩5mm，关节面台阶2mm，掌倾角及尺偏角丢失。C1型：关节面及干骺端均为简单骨折；C2型：关节面为简单骨折，干骺端为粉碎骨折；C3型：关节面与干骺端均为粉碎性骨折5。1.3 纳入标准：新鲜闭合性骨折；随访时间12个月。1.4 排除标准：病理性骨折；正中神经受压；多发骨折；合并严重内科疾病；依从性差，未完成指定功能锻炼的病例。1.5 手术方法 患者仰卧，臂丛麻醉，消毒铺巾。外固定架均采用单臂跨关节型外固定架，钢板均采用T型LCP钢板。1.5.1 EF组：取患侧第二掌骨远近两端靠近骨骺处骨干的桡侧各做一长约0.5-1cm切口，血管钳钝性分离，避开桡神经浅支及伸肌腱，取垂直于掌骨纵轴，与掌骨额面成45角方向打入两枚外固定针，穿透对侧骨质1-3mm。助手牵引下将前臂置于中立位，于骨折线近端3cm和6cm处各做一长约0.5-1cm切口，钝性分离至骨干，自肌间隙取垂直于桡骨纵轴，与桡骨额面成45角方向打入两枚外固定针，尽量避开肌肉走行位置，穿透对侧骨质。于骨折两端各安装一连接杆，后在对抗牵引下手法整复骨折，纠正桡骨短缩及成角、移位畸形，注意掌倾角和尺偏角的恢复。两手环抱骨折端行被动屈伸腕关节活动，通过腕关节面的活动磨合恢复桡骨远端关节面平整。若手法复位位置不理想，可用克氏针对移位明显的骨折块进行撬拨或有限切开复位，粉碎严重的患者克氏针可留于骨折端固定，尽可能的恢复关节面的平整，最后锁紧两根连接杆。C臂机透视下确认骨折复位情况，若桡骨远端关节面恢复或接近解剖复位，将针与杆各部位的连接装置拧紧固定；若复位不理想，则需松开连接杆，重新手法复位，确保关节面的恢复。1.5.2 LCP组：取前臂远端掌侧Henry入路，于桡侧腕屈肌腱和桡动脉之间，自腕横纹向近端做一切口。依次切开皮肤、皮下，将桡动脉牵向桡侧，将桡侧腕屈肌腱牵向尺侧，暴露旋前方肌。将旋前方肌于桡骨远端附着处切断，挂线牵向尺侧，完全暴露桡骨骨折远端，撬拨大块骨折块以恢复关节面平整，利用克氏针拼接骨折块并予临时固定。若骨折端严重压缩，桡骨高度无法恢复，可行自体髂骨植骨，支撑关节面，尽可能使关节面接近解剖复位。牵引复位下放置T型LCP钢板，先固定骨折近端，维持关节面平整下固定骨折远端。缝合旋前方肌，放置引流条，逐层关闭，石膏外固定。若背侧骨折块复位不理想，可以加用背侧辅助入路复位，行克氏针或螺钉固定。1.6 术后处理 两组术后均常规使用抗生素3-5天，定时换药，保持术口干洁，防止感染。1.6.1 EF组：钉道换药1次/2-3天，术后第2天即开始手指活动，在医生指导下逐渐扩展至肩肘关节的锻炼，术后4周、6周及3个月复查X片，观察骨折端有无移位及骨折愈合情况。视骨折愈合情况拆除外固定架，本组患者多为6周左右，拆除外固定后即开始进行腕关节屈伸功能锻炼。1.6.2 LCP组：术后48h内拔除引流条，术后第2天即开始手指活动，术后第3天换支具外固定，1-2周拆除。视骨折严重程度及固定的稳固程度决定开始腕关节功能锻炼的时间，本组患者多为2周左右。1.7 评价标准 腕关节活动度：背伸、掌屈、桡偏、尺偏、旋前及旋后；腕关节功能评价： G-W（Gartland-Werley）评分和DASH（Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire）评分；影像学参数：桡骨高度、掌倾角及尺偏角。1.8 统计学处理 本文数据采用SPSS 13.0 统计软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，P0.05即认为差异具有统计学意义。2 结果本文患者骨折均获得愈合，随访期为12-37个月，平均为21.6个月，均以术后12个月的复查结果作为评价数据。LCP组有12例患者进行了自体髂骨植骨，7例采用了背侧辅助切口，而外固定组10例患者保留了克氏针固定，5例采用了有限切开复位。2.1 两组患者在术后12个月时在腕关节功能方面无显著统计学差异（P0.05），具体见表1。表1 两组患者术后腕关节功能比较腕关节活动度（）腕关节功能评分背伸掌屈桡偏尺偏旋前旋后G-W评分DASH评分EF组65.07.253.210.520.43.028.85.978.05.372.47.35.23.713.312.6LCP组66.88.256.312.721.52.830.15.076.76.271.85.74.73.611.910.5t0.3490.0760.0550.1020.5700.6760.6400.592P0.1120.1040.4500.1330.3070.6500.5250.2722.2 术后12个月时LCP组在掌倾角方面明显优于EF组（P0.05），而在桡骨高度及尺偏角方面无明显差异（P0.05），具体见表2。表2 两组患者术后影像学资料比较桡骨高度（mm）掌倾角（）尺偏角（）EF组11.802.208.072.8020.093.53LCP组12.653.0211.602.9121.273.15t0.8420.6770.421P0.6050.0000.1503 讨论C型桡骨远端骨折由于波及关节面，可影响桡腕关节、尺腕关节及下尺桡关节，若复位不良，极易引起腕关节周围疼痛及功能障碍。治疗C型桡骨远端骨折的理想固定应满足两方面的要求：足够的稳定性，在各种生理应力作用下仍可为骨折愈合提供稳定的环境。在骨折端轴向上可以提供一定的应力，促进愈合。A、B型骨折较C型骨折相对简单，大多数可以通过手法复位达到功能复位，而C型骨折由于累及关节面，稳定性差，手法复位很难达到理想效果，多采取手术治疗。临床上治疗桡骨远端骨折的手术方法很多3,4,6，目前较常用的为外固定架及LCP钢板固定。外固定的优势在于：手术切口小，出血少，手术时间短，避免了大切口、大范围剥离对骨折端的干扰，保护了骨膜，更有利于骨折愈合，且固定效果确切，操作简便；外固定架可以牵张关节周围的韧带和肌肉，利用其约束作用协助骨折复位或更好地维持复位；外固定取出方便，避免了取出手术的痛苦。但其也具有相应的缺点：容易发生针道感染；由于其固定于背侧，缺乏掌侧的复位力量，对掌倾角恢复较差，本文结果也证实这一点。LCP固定的优势在于：直视下操作，最大限度的保证了解剖复位，在掌倾角、尺偏角及桡骨高度方面极具优势，也能更好地处理下尺桡关节，保证手术效果；严重的压缩骨折多会产生骨缺损，LCP钢板固定允许植骨填塞，支撑关节面；LCP具有角稳定性，可以更好的保证桡骨高度，避免术后高度丢失；固定可靠，允许腕关节早期功能锻炼。LCP的缺点在于：手术创伤大，对骨膜的剥离破坏了血运；由于桡骨远端为松质骨，所以对于严重的粉碎骨折，很难做到坚强内固定。对于手术操作，我们有以下几点认识：进行外固定时，切不可过多手法复位，加重软组织损伤，若骨折较复杂，可选择有限切开复位、克氏针撬拨；在桡骨干打外固定钉时，要分离仔细，避免肌腱、肌肉卷入，造成操作不便及不必要的损伤；术中注意保持针孔周围的皮肤松弛，可以很好的预防针道感染。桡骨远端骨折多发于老年人，LCP由于具有角稳定性，更适用于老年人，而外固定具有微创优势。两者比较的关键在于腕关节功能的恢复，而功能的恢复主要取决于骨折部位的复位情况。Estrella2提出术后影像学的桡骨高度、掌倾角及尺偏角是术后功能的三大影响因素，且桡骨高度为首要因素。本文结果显示，LCP组的掌倾角优于外固定组，而桡骨高度及尺偏角两组无明显差异，而本文结果两者的腕关节功能并无明显差异，这与Estrella的理论相符合，也与之前的报道结果相一致7,8。关于掌倾角的差异，综合以上所述的LCP及外固定的优缺点，我们认为这可能是因为LCP的直视下复位及针对解剖标志的坚强内固定提供了确切的掌倾角，而外固定为弹性固定，且在术中很难判断准确的掌倾角。综上所述，外固定架与LCP钢板在桡骨远端AO C型骨折方面疗效相当，但是LCP钢板在骨折的可靠固定和生理角度的恢复方面具有潜在优势，临床上应根据骨折类型、患者经济条件及生活要求等具体情况决定。参考文献1 Meiners J, Jrgens C, Mgerlein S, et al. Osteoporotic fractures of the distal radius: What is new?J.Chi