stt改变的机制、分类与临床意义讲课稿.ppt

ST T改变的机制 分类与临床意义 写在前面的话 段和 波的改变在临床上极为常见 而其临床意义又千差万别 心电图室的医师在心电图报告上的诊断又多是 改变 请结合临床 这就给我们提出了一个严肃的问题 如何正确地认识和判读心电图的 改变 给临床提供诊断线索 本文总结了本人几十年的体会 结合有关文献将 改变的临床问题介绍如下 供大家参考 壹 ST T改变的机制 一 段和 波改变的电生理基础 一 段改变的电生理基础 二 波改变的电生理基础 一 段改变的电生理基础 段是 波群的终点到 波开始前的一段平线 代表左 右心室全部除极完毕到快速复极开始前的一段时间 动作电位 时相是形成 段的电生理基础 离子基础 此期形成的机制是由于同时存在缓慢的 内流与 外流 1 当 时相除极化达到一定程度 膜内负度约 后 膜的慢 通道被激活开放 由于细胞外液的 浓度远比细胞内为高 约 而细胞内的负电位又促使 向细胞内弥散 带着正电荷从慢 通道缓慢内流 形成缓慢而持久的慢内向电流 同时也有少量钠 离子通过慢通道内流 此时快钠通道已关闭 与之平衡的是氯离子同时内流 这种正负离子较活跃的内流使膜内电位保持于较高 而且平衡的水平 离子基础 2 2 时相平台形成的另一重要因素是 的外流 此期膜内外 的浓度差及电位差 均驱使 通过 通道 及 外流 但由于细胞对 外流存在内向 自动 整流的规律 即膜电位与钾离子的平衡电位 差别越大时 即膜电位的负值愈小时 外流较少 进一步保持 时相平台期长达 以上 段的移位的机制 可能与心内膜和心外膜之间复极电位梯度有关 图 正常情况下 心外膜层心肌细胞的动作电位有明显的切迹或称 锋电位和穹隆 该切迹位于动作电位 相 主要由 介导的外向钾电流形成 心外膜层心肌细胞的 电流明显强于心内膜层 右室心外膜层心肌细胞的 电流明显强于左室心外膜层 心内膜层与心外膜层之间的这种电位差异产生跨壁电流梯度 典型表现为 点抬高 动作电位 相外向电流净增加的因素可降低心外膜层动作电位的穹隆幅度 但心内膜层不降低 结果形成电压梯度 电压梯度在心电图则表现为 段抬高 在动作电位 相 增加的外向电流的因素包括通道开放剂和钠通道阻滞剂 心外膜层心肌细胞的 电流较心内膜层心肌细胞降低时 则在体表心电图表现为 点和 段抬高 其与缓慢心率时的早复极有关 形成凹面向下形 段抬高 同理心内膜层心肌细胞的 电流较心外膜层心肌细胞降低时 表现为 段压低 慢性冠状动脉供血不足使心肌缺血时 由于供氧受限 有氧分解过程受到限制 为了满足心肌收缩的需要 必须增加糖原的无氧分解 但无氧分解过程中必然大量耗去心肌中的糖原储备 因而心肌必将自细胞外液中摄取更多的糖作为代偿 伴随着葡萄糖的摄入 大量钾离子也自细胞外液进入细胞内 使细胞内的钾离子浓度升高 增加心肌细胞内外液之间钾离子浓度的差距 心肌细胞内外钾离子浓度是维持心肌细胞膜极化状态的一个最重要因素 当心肌细胞内外钾离子浓度的差距异常增高时 在心电图上便表现为 段压低 其原理是当心肌内外钾离子差距异常升高时 胞膜出现 过度极化 状态 轻度缺血的心肌部位于静止时极化电位的升高 使等电位线 段 升至 线以上 当心肌完全除极时 缺血部位与正常部位之间不再有电位差存在 等电位线 段 降回到 线水平 因而在一些导联上便表现为 段降低 当冠状动脉痉挛引起心肌严重缺血时 心肌的胞膜损伤便与上述的情况不同 它不仅有代谢的改变 更重要的是部分胞膜丧失了维持细胞内外钾离子差距的能力 因而使钾离子自细胞外逸 为了维持细胞内外渗透压的平衡 一方面有钾离子自细胞外逸 另一方面相应数量的钠离子渗入细胞内 其心图表现便与上述的轻度心肌缺血相反 因为 当细胞内外的钾离子差距缩小时 该部分心肌的极化 即由于未受损部分心肌的极化程度较缺血部分心肌高 便产生了 损伤电流 使 段相对地升高 这些分析可阐明劳累型心绞痛与变异型心绞痛时心电图上 变化不同的发生机制 段在心电向量图上 从 环的终点 点 到 环的起点 即为 向量 多数成人的 向量电位较小 表现为 环的起点 点 与 环的起点 点 在同一点上 环完全闭合 显示不出 向量 但也有少数正常成人 特别是瘦高男性 可出现 向量 表现为 环不闭合 二 波改变的电生理基础 在单个心肌细胞电活动中 首先开始除极的部位 最先复极 这样必然产生一个与 波群相反的 波 然而心室肌的复极与单个心室肌细胞的复极进展极不相同 心室肌复极与传导系统无关 而与心肌的温度差及心肌所承受的压力差等因素有密切关系 故晚除极的心外膜下心肌先复极 然后按顺序向心内膜进行 复极过程产生一系列电偶 即电穴在前 电源在后 电偶的方向由心内膜指向心外膜 这便与心室肌除极时电偶方向相同 在心电图上表现为在 波群及以该波为主的导联上 波是直立的 波为心室的复极波 相当于心室动作电位曲线中的 时相 时相 快速复极末期 是继平台期之后的晚期快速复极时相 该期膜电位复极快速直达静息电位水平 完成复极过程 占时 形成的机制为在平台期后期 及小部分 的慢通道失活关闭 内流停止 膜电位下降 通过 通道 通道 外流 通道的 外流比较恒定且较少 而 通道的 外流随着其内向整流作用 即当膜电位愈接近 平衡电位 时 就愈促使 外流 因而复极速度加快 直至恢复到静息膜电位水平 心室肌的复极过程与除极过程不同 它不是一个快速的电激动过程 与心脏传导系统无密切联系 而是心室肌细胞内外大量的带电荷的离子进行转移的过程 这种带电荷的离子转移使心肌产生电位改变 心肌在激动过程中产生的电力在一个空间里变化着 因此复极和除极一样 也可用一个空间心电向量环 环来表示 这个 环经过 两次投影 便形成了心电图上的 波 除极是瞬间的极剧烈的电位变化 而复极是相对缓慢的逐步从 达到 故 波相对圆钝 由于右室壁很薄 在复极过程中产生的电动力很小 以及室间隔两侧的复极电动力相互抵消 所以 波主要由左室壁复极产生的电动力所形成 心室肌复极形成 向量环 由于心室肌的复极不通过特殊传导组织 而是由心肌通过 酶及 泵的作用自行恢复到极化状态 所以复极所需时间长 振幅低 因而光点密集 在正常情况下 环运行方向应与 环的运行方向的最大向量相一致 环最大向量的振幅不宜过大 亦不宜过小 通常为 二 段和 波改变的形态学 一 段改变的形态学 二 波改变的形态学 一 段改变的形态学 段正常时接近于等电位线 向下偏移不应超过0 05 向上偏移在肢体导联不超过0 1 在 导联中可达0 2 0 3 导联中很少高于0 1 任何正常心前导联中 段下降不应低于0 05 偏高或降低超出上述范围 便属异常心电图 心电图 段改变的含义包括 抬高 压低 延长和缩短 正常情况下 ST段在基线持续时间很短 逐渐与T波升肢相融合 ST T交接角较钝 不易识别 心肌缺血早期 可能出现ST段水平延长 超