脑出血护理查房（2）1 ppt课件

脑出血护理查房 2016 05 26王蓓蓓 2 内容 5 脑出血量的计算 病史汇报 姓名 黄运平性别 男年龄 72岁突发 头痛1小时余伴左侧肢体瘫痪 2016 5 201 27入院 患者无明显诱因下出现头痛及左侧肢体瘫痪 遂急入我院行头颅CT检查显示小脑出血破入脑室 予收我院神经外科进一步治疗 病程中 患者感恶心 无呕吐 无肢体抽搐及两便失禁 患者家属否认明确高血压病史 否认肝炎 肝炎病史 评估 压疮风险评分 10分跌倒风险评分 65分疼痛评分 0分 入院查体 查体 T36 5 P60次 分 BP240 150mmHg 神志基本清楚 平车入病房 呼唤睁眼 对答切题 可遵嘱活动 双侧瞳孔等大等圆 约3mm 光反射灵敏 颈强阳性 气管居中 两肺呼吸音粗 未闻及少量湿啰音 心率60次 分 无杂音 腹软 未及包块 移动性浊音阴性 左侧肢体肌力0级 肌张力降低 右侧肢体活动可 左侧巴氏征阳性 右侧巴氏征阴性 4 病情进展与诊疗 2016 5 2002 25患者突然出现意识状态恶化 呈深昏迷 予开颅血肿清除术 双侧脑室外引流术及单纯行双侧脑室外引流术 5 205 20为监测生命体征及进一步治疗转入我科 入科时带入经口气管插管一根 右股深静脉一根 导尿管一根 协助医生予以患者留置胃管一根 右桡有创动脉置管一根 左右脑室引流管各一根 均在位通畅 转入时深昏迷状态 双侧瞳孔等大2mm 对光反射消失 GCS E1VTM15 21右侧瞳孔约2 5mm 左侧瞳孔约3 5mm 对光反射均消失 5 辅助检查 5 20头颅CT提示 小脑出血破入脑室 5 21头颅CT 1 左侧小脑半球出血破入脑室2双侧基底节区及双侧侧脑室旁多发腔梗3左下肺炎伴少量胸腔积液5 21血常规 白细胞计数 WBC 13 14 10 9 L 生化 白蛋白 ALB 31 75g L 钾 K 2 96mmol L 6 诊断 1 小脑出血破入脑室 诊疗 5 21NS4ml 尿激酶4万单位Q12h左右脑室各2万冲管NS40ml 乌拉地尔10ml泵入 目标维持收缩压130 160mmHg5 23拔出右侧脑室引流管 GCS评分内容 GCS评分 昏迷评分法最高分为15分 表示意识清楚 12 14分为轻度意识障碍 9 11分为中度意识障碍 8分以下为昏迷 分数越低则意识障碍越重 概述 11 定义 病因 分类 临床表现 辅助检查 定义 脑出血是指非外伤性脑实质内出血 占全部脑卒中20 30 虽然脑出血发病率低于脑梗死 但其致死率却高于后者 急性期病死率为30 40 12 内囊出血 丘脑出血 脑干出血 脑室出血 病因 高血压并发细小动脉硬化颅内动脉瘤脑动脉畸形其他 脑动脉炎 血液病先天性血管畸形 梗死性脑出血 抗凝或溶栓治疗等 19 临床分类根据出血部位进行以下分类 基底节区出血 基底节区是最常见的脑出血部位 豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节 壳核出血 基底节区的壳核是较为常见的出血部位 约占50 60 丘脑出血 占脑出血20 尾状核头出血 临床表现 临床特点高血压性脑出血常发生于50 70岁 男性略多 冬春季易发发病前无预感 少数有头晕 头痛 肢体麻木和口齿不清等前驱症状 多在情绪紧张 兴奋 排便 用力时发病起病突然 往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰 血压明显升高 并出现头痛 呕吐 偏瘫 失语 意识障碍 大小便失禁等 22 临床表现 脑出血的症状与出血的部位 出血量 出血速度 血肿大小以及患者的一般情况等有关 通常一般表现为不同程度的突发头痛 恶心呕吐 言语不清 小便失禁 肢体活动障碍和意识障碍 典型的基底节出血可出现 三偏征 丘脑出血常破入脑室 病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍 意识淡漠 反应迟钝 脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫 而大量时可迅速出现意识障碍 四肢瘫痪 眼球固定 针尖样大小 注意呼吸 危急生命 小脑出血多表现为枕部剧痛 起病突然 数分钟内出现头痛 眩晕 频繁呕吐 眼球震颤及共济失调 额叶 颞叶出血 精神症状 认知障碍 抽搐 23 辅助检查 CT检查颅脑CT是诊断首选的重要方法 MRI脑脊液 非常规检查 外观呈血性 血液破入脑室 压力增高 应严格掌握适应症 可诱发脑疝 脑血管造影 动脉瘤 血管畸形征像其他检查包括血常规 生化 凝血功能 心电图检查和胸片检查 治疗要点 25 治疗要点 应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用 防止再出血 常用药物 20 甘露醇 速尿 甘油果糖 地米 白蛋白 血压随颅内压下降亦降低血压高于220 120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠 尼莫地平 速尿急性期血压骤降提示病情危重 常用的脱水利尿剂药物 甘露醇 甘油果糖 速尿 控制血压 控制脑水肿 降低颅内压 治疗原则 防止再出血 控制脑水肿 降低颅内压 维持机体功能 防止并发症 手术治疗 适应征 1 出血量 一般认为 大脑半球出血量大于40毫升 小脑出血大于10毫升应行手术治疗 2 出血部位 浅部出血者优先考虑手术 原发脑室出血及邻近脑内血肿破入脑室时 宜行脑室引流 尿激酶溶血 3 意识状况 意识轻 中度障碍伴缓慢加深者 预示有活动性出血或继发性损害加重的可能 应积极手术 4 有脑疝或脑疝前期表现者 相对禁忌征 1 神志清醒 幕上出血量小者 2 重度意识障碍并很快出现脑疝症状者 3 脑干出血 4 病前有心 肺 肾等严重全身系统疾病者 5 年龄超过70岁 应结合全身情况慎重考虑 并对手术与否及手术方法进行选择 6 发病后血压过高 药物难以控制或伴有眼底出血者 常用的手术方法 小脑减压术开颅血肿清除术钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室出血脑室引流术 脑室引流管护理 引流速度及量的控制c 脑室引流高度 LOGO 病人平卧位病人侧卧位 引流速度及量的控制 切忌引流过快过多 若患者出现低颅压性头痛 恶心 呕吐 应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量引流量不应超过500ml 24h 观察引流物性状 正常脑脊液无色透明 无沉淀术后1 2d脑脊液可略带血性 以后转为淡血性 如术后脑脊液中有大量鲜血 或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深 并出现血压波动 则提示有脑室出血 出血量过多时应急诊手术止血发现脑脊液混浊 呈毛玻璃状或有絮状物 并且临床出现高热 呕吐 抽搐等症状时 应马上将脑脊液送检back 保持引流管的通畅 引流管不可受压 扭曲 打折在给患者翻身 治疗及护理操作时 动作要轻柔缓慢 夹闭并妥善固定好引流管 避免牵拉引流管 防止引流管脱落及气体进入 拔管护理 一般术后3 4d 脑水肿期将过 颅内压已逐渐降低 应及早拔除引流管 最长不超过7d 拔管前1d 可试行夹闭引流管 以便了解脑脊液循环是否通畅 颅内压是否升高拔管后观察患者生命体征 意识状态的变化 如出现头痛 呕吐等颅内压高症状 应及时通知医生 护理诊断 1 气体交换受损 2 清理呼吸道无效 3 潜在并发症 再出血 上消化道出血 4 有误吸的危险 与呕吐有关 5 体温过高 6 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 7 潜在的感染 与VAP 导管相关性血流感染 尿管相关性血流感染有关 36 护理诊断 P1 气体交换受损I 1 绝对卧床休息 并保持舒适体位2 严密监测呼吸型态的变化 如呼吸的频率 节律 深度等 3 及时清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 4 给予气管插管接呼吸及辅助通气 同时做好其相应的护理 O 2016 5 26呼吸及辅助呼吸中 护理诊断 P2 清理呼吸道无效 与痰液黏稠有关I 1 保持病室空气新鲜 每日病室内通风1 2次 每次15 30min 2 助其定时翻身 由外向内 由下向上轻拍背部 促使痰液排出 3 进行机械吸痰 吸痰时注意无菌操作 O 2016 5 26能够及时吸出痰液 P3潜在并发症 再出血 I 1 密切观察脑室引流管引流液的颜色 量 性质 保持引流通畅 防止折管 有异常告知医生2 观察患者生命体征 神智瞳孔的变化3准确记录出入量O 2016 5 26患者没有发生再出血 P3潜在并发症 上消化道出血 I 1 密切监测血压和脉搏 观察血压的动态变化 必要时记录出入水量 发现出血或休克表现 及时通知医师 并配合抢救 2 迅速建立静脉通路 遵医嘱给予补液 3 准确及时执行医嘱 给予止血药物治疗 必要时输同型血 4 及时清理血迹和倾倒胃肠引流物 保持床单整洁 5监测大便的性质 颜色 量 进行大便潜血试验检查 及时发现有无潜血 有黑便 呕血等失血性休克表现及时告知医生 O 2016 5 26患者未发生消化道出血 P4有误吸的危险 I 1 患者发生呕吐时 及时清除呕吐物及咽部分泌物 防止呕吐物及分泌物误入气管引起窒息2 鼻饲之前确定胃管在胃内 回抽胃液 正确给予鼻饲3给予及时吸痰O 2016 5 26患者未发生误吸 P5体温过高 1监测病人体温 每1 4小时1次 2体温 38 以上 即采取降温措施 1 予以温水擦浴 2 空调降低环境温度 必要时撤除棉被 3 遵医嘱使用头颅降温仪降温 3经上述处理 体温仍不下降者 可用冬眠低温疗法降低体温O 2016 5 26患者体温在正常范围内 P6 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 I 1 勤观察患者皮肤 做好皮肤护理 定时翻身 2 保持床单位干净整洁 3 保持患者自身清洁 O 2016 5 26患者未发生压疮 P7 潜在的感染 与VAP 导管相关性血流感染 尿管相关性血流感染有关 I 1 严格无菌操作 消毒皮肤 定期更换切口敷料 保持敷料干燥2 保持呼吸道通畅 加强使用中呼吸机管理3 保持导管通畅 定期更换引流袋4 遵医嘱给予抗炎治疗 有效的控制感染5 加强营养及支持疗法 提高机体抵抗力6 做各项治疗及护理时严格无菌操作7 每日进行空气消毒 定期开窗通风8 做好手卫生 掌握拔管指征 争取早拔管O 2016 5 26患者未发生上述感染 出血量的计算方法 公式 长 宽 高 2攻略 长 最大血肿面积层面血肿的最长径 宽 最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径 高 血肿所占的层面数 层厚 图中血肿约占10个层面 层厚5mm 因此血肿高约5 0cm 出血量的计算方法 选取血肿最大层面 测