类固醇糖尿病参考幻灯片.ppt

类固醇糖尿病 1 概述 类固醇糖尿病为一种特殊类型的糖代谢紊乱综合征 系由于内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多 或外源性应用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病 今天主要汇报外源性糖皮质激素导致的类固醇糖尿病 2 糖皮质激素的应用 糖皮质激素广泛应用于各种疾病 短疗程应用 COPD急性发作 痛风发作 化疗方案 细菌性脑膜炎 促胎肺成熟长疗程应用 特发性间质性肺炎 过敏性肺炎 结节病 自身免疫性疾病 重症肌无力 多发性硬化 炎症性肠病 器官移植术后的免疫调节 3 糖皮质激素的疗程 相对效价 总剂量会影响类固醇糖尿病的发生 1 糖皮质激素剂量越大 疗程越长则发病几率越高 糖皮质激素的日剂量是首当其冲的影响因素 强的松每日剂量50mg以上时 类固醇性糖尿病就比较常见2 在一项包含11855例患者的回顾性研究 中 与对照组相比 接受50mg d 100mg d及大于120mg d氢化可的松治疗的患者发生SIDM的比值比 OR 分别是3 02 5 82和10 353 每日的氢化可的松用量每增加40mg 则发生糖尿病的危险性增加1 8倍4 强的松和强的松龙对糖尿病的影响比氢化可的松强4倍 GunwitzJH BohnRL GlymnRJ MonaneM MogunH AvornJ Glucocorticoidsandtheriskforinitiationofhypoglycemictherapy ArchInternMed1994 154 97 101 4 类固醇糖尿病的病理生理学 细胞功能紊乱临床研究短疗程激素治疗可抑制 细胞功能长疗程激素治疗过程中 细胞功能可部分恢复 但糖耐量受损程度相同提示除了 细胞功能紊乱外 还有其他机制参与SIDM的发生发展体外实验糖皮质激素对大鼠胰岛细胞瘤INS 1E细胞的胰岛素分泌有直接抑制作用这种效应可能与内质网稳态受损 细胞凋亡有关 5 类固醇糖尿病的病理生理学 胰岛素抵抗氢化可的松 地塞米松 泼尼松可导致不同程度的胰岛素抵抗 提示激素相关的高血糖程度与激素的效价有关氢化可的松 地塞米松产生胰岛素抵抗的原因主要是胰岛素与红细胞结合能力下降 而不是胰岛素受体减少 受体后途径在胰岛素抵抗中起了一定的作用胰岛素抵抗一般出现在可的松水平升高后的4 6小时 持续时间可超过16小时 6 类固醇糖尿病的高危因素 长疗程应用糖皮质激素及剂量累积2型糖尿病的常见危险因素 如高龄 男性 糖尿病家族史 高BMI 糖耐量受损基础合并使用的其他免疫抑制剂钙调神经磷酸酶抑制剂 特别是他克莫司 可通过抑制胰岛素合成造成葡萄糖不耐受吗替麦考酚酯可能通过增加胰岛 细胞应激导致胰岛素分泌减低 7 类固醇糖尿病的高危因素 低镁血症很多研究都有报道血糖水平和血镁水平呈负相关丙肝病毒感染不管是在普通人群还是在肝移植患者中 慢性丙肝都是糖尿病的独立危险因素 8 类固醇糖尿病的临床表现 起病较快 既往无糖尿病史的人群在糖皮质激素治疗后平均2 3周内可出现糖耐量异常病情相对较轻 很多患者并没有明显症状 或症状不典型 而是经血糖筛查才得以发现 并发酮症酸中毒的比例低肾脏排糖阈值降低 血糖值和尿糖值不成比例 9 类固醇糖尿病的临床表现 对胰岛素治疗反应不一 部分患者有拮抗现象 需要较大剂量的胰岛素方可有效控制血糖停用激素后 许多患者的高血糖能够逐渐缓解 但也有部分患者无法恢复正常 这往往提示病情不可逆转 10 类固醇糖尿病的病程特点 老年患者存在突发糖尿病高渗状态的风险糖皮质激素主要导致餐后血糖升高血糖升高一般发生在下午和晚上说明餐后 下午和晚上是筛查和治疗SIDM的合适时机 11 类固醇糖尿病的治疗和管理 严格掌握适应症 加强血糖监测1 在应用糖皮质激素前 首先应详尽了解患者既往糖尿病史 家族史 并检测空腹及餐后血糖 必要时行葡萄糖耐量试验 2 应用激素治疗后应该定期监测血糖 特别是40岁以上 有糖尿病家族史 基础血糖水平较高以及激素用量较大者3 特别注意的是 根据美国糖尿病协会制定的指南 那些曾有过糖皮质激素诱导的高血糖而在停用激素后血糖恢复正常的患者是糖尿病的高位人群 需要每年接受一次血糖筛查 12 治疗 生活方式干预饮食及运动控制 较1 2型糖尿病更加困难二甲双胍虽然是2型糖尿病的一线用药 但因为相对和绝对禁忌症较多而不推荐用于类固醇糖尿病噻唑烷二酮类可以改善胰岛素抵抗 相关数据较少 有待进一步深入研究 13 治疗 促泌剂长效促泌剂不针对餐后高血糖 如患者不能正常进食 有可能造成低血糖肠促胰素类似物 GLP 1受体激动剂和DDP 4抑制剂可以促进胰岛素分泌 降低胰高血糖素水平 延缓胃排空 在已知患者中 肠促胰素类似物和其他药物的相互作用还有待进一步的研究 14 治疗 胰岛素糖皮质激素起始治疗和减量过程中血糖波动较大 胰岛素治疗方案具有方便 灵活的优点 尤其适合短疗程激素治疗引起的血糖升高长效胰岛素可能导致夜间低血糖 故不推荐用于类固醇糖尿病 如果激素长疗程治疗后空腹血糖升高 可以使用 小剂量长效胰岛素推荐早晨注射可根据糖皮质激素应用的时间点 在午餐或晚餐注射中效胰岛素精细的血糖调节需要动态血糖监测系统胰岛素泵治疗是难以控制的SIDM的首选治疗方案随着激素剂量和频度的变化及时调整胰岛素治疗剂量及方案 15 血糖控制目标 如果患者长期需要糖皮质激素治疗 则血糖控制目标应等同于普通糖尿病患者 同时应予以糖尿病的全方位管理 如加强教育与自我血糖监测 重视血压 血脂达标短期使用时 目标可适当放宽 口服药物的升糖作用一般只持续到停用后48小时 肌肉或关节内注射时 作用会持续3 10天为了避免高血糖引起一些急性并发症 在糖皮质激素具有升糖作用期间 应该综合运用多种手段 力争让血糖控制在11 1mmol L以下 16 T2DM患者使用皮质醇后的血糖特点 2型糖尿病由于内源性皮质醇等升糖激素作用高峰出现在上午 其血糖谱的特点是早餐后血糖达峰最快 峰值最高 波动幅度最大应用激素的非糖尿病患者血糖峰值及波动与所使用激素的代谢特点基本相符 一般午餐后血糖最高 晚餐后稍高但对于糖尿病患者 使用糖皮质激素的种类 使用途径及剂量 频率不同 血糖波动差异巨大 目前未见相关报道有研究血糖在静脉滴注甲强龙1 5小时后开始升高 达峰在3 6小时 13小时后血糖开始下降 与甲强龙代谢特点一致 17 治疗推荐 糖尿病患者激素治疗最好