3种子宫肌瘤剔除术的临床比较.doc

3种子宫肌瘤剔除术的临床比较【摘要】目的：评价3种子宫肌瘤剔除术的疗效及优缺点。方法：分析郑州市直第三人民医院阴式组20例、腹式组20例及腹腔镜组20例的临床资料，比较手术效果和术后恢复情况。结果：阴式组和腹式组比较，手术时间，差异无统计学意义，术中出血量，阴式组略多于腹式组，剔除肌瘤个数同于腹式组，差异有统计学意义(P0.05)。与腹腔镜组相比，剔除肌瘤个数，手术时间短于腹腔镜组，出血量略多于腹腔镜组，差异有统计学意义(P0.05)。结论：在一定适应证下，阴式子宫肌瘤剔除术手术效果好，创伤小，手术并发症少，康复快，是一种值得推广的微创手术。 【关键词】 子宫肌瘤子宫肌瘤剔除术资料与方法 2007年1月20010年3月收治子宫肌瘤剔除患者60例，已婚51例，未婚有性生活史9例，平均年龄36.4岁，有剖宫产手术史者13例，阑尾切除史者1例，腹式子宫肌瘤剔除史者3例，有卵巢囊肿剥除史2例，术前有其他合并症者1例。子宫体积616周，子宫活动度较好，阴道无狭窄，均为肌壁间肌瘤及浆膜下肌瘤均要求保留子宫。术前均行盆腔检查及超声检查，以便对肌瘤的大小、数目、位置、形状和活动度进行详尽的了解。同时行宫颈细胞学检查，除外宫颈恶性病变。对月经不正常者或放置宫内节育器者，先行诊断性刮宫或取环同时行诊刮术，以除外子宫内膜病变。60例中，阴式组20例，腹式组20例，腹腔镜组20例，术后1、3、6个月门诊随访。 手术方法：术前处理：排除有阴道炎、阴道擦洗3天、术前30分钟应用抗生素。阴式子宫肌瘤剔除术：腰硬联合麻醉成功后，患者取膀胱截石位，根据肌瘤部位选择阴道穹隆切口，前壁肌瘤取阴道前穹隆横切口，后壁肌瘤取阴道后穹隆横切口(平行于阴道穹隆，两宫骶韧带之间)，若前后壁都有肌瘤，可同时切开前后穹隆，肌瘤周围注射缩宫素，纵行切开子宫浆肌层及瘤体包膜，用螺旋器牵引瘤核使之脱离宫体，如瘤体较大，不能完整剔除，则可边剥离边将瘤体行楔形切开，分块从阴道取出，然后缝合瘤腔止血，还纳子宫入腹腔，如剥离面大或肌瘤数目多时，常规放置阴道T管引流，术后2448小时拔出。腹式子宫肌瘤剔除术：按常规方法进行。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术：静脉复合麻醉后，肌瘤周围注射缩宫素，沿肌瘤部位用单极电凝切开瘤体表面的子宫浆肌层和包膜，钝性剥离瘤核使之脱离瘤体，浆膜下肌瘤可于切除部位双极电凝止血，其他部位必须缝合，当进入宫腔或肌层缺损很深时，需分两层缝合。术后第1天应用抗生素预防感染，术后第13天应用缩宫素防止血肿形成。 结 果 3组术中情况比较：子宫肌瘤剔除术中均顺利完成，术中无邻近器官损伤。所有60例中，单发肌瘤16例，2个肌瘤22例，3个肌瘤22例，肌瘤最大直径10cm，最小直径0.5cm。3组手术时间、术中出血量、剔除肌瘤数目比较，阴式组和腹式组比较，手术时间，差异无统计学意义，术中出血量，阴式组略多于腹式组，剔除肌瘤个数同于腹式组，差异有统计学意义(P0.05)。与腹腔镜组相比，剔除肌瘤个数，手术时间短于腹腔镜组，出血量略多于腹腔镜组，差异有统计学意义(P0.05)，见表1。表1 3组术中情况比较(略) 3组术后情况比较：阴式组中，2例体温38，无术后感染，腹式组中3例体温超过38，无术后感染，腹腔镜组中体温均2例超过38，无术后感染，见表2。表2 3组术后临床指标比较(略) 随访情况：术后1、3、6个月门诊随诊，常规行B超及妇科检查，3组最多随访6个月，因月经量多、尿频而手术的阴式组15例，腹式组18例，腹腔镜组17例，术后症状全部缓解。阴式组术后出现腹痛及其他不适者3例，腹式组中伤口疼痛时间稍长，3组随访B超均未发现明显肌瘤结节。 讨 论 子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，据统计至少有20%育龄妇女有子宫肌瘤1，药物治疗多无效，或虽然有效但疗效维持时间短，多数患者最终需手术治疗。 阴式子宫肌瘤剔除术是近年来在临床逐渐开展的一种子宫肌瘤剔除术式，是利用天然孔道施行手术，术式符合微创手术的要求，阴式子宫肌瘤剔除术创伤小，对子宫切口深部肌肉的缺损可进行传统的分层缝合，并可进行大范围修复，且弥补了腹腔镜剔除大肌瘤时的手术困难，同时阴式手术避免了开关腹等操作，并可在直视下止血，出血量略增多，而且随着手术熟练程度的提高2，手术时间会进一步缩短。本研究中所观察病例均经阴道完成，无改开腹病例，可能与术前选择病例有关。 经阴道子宫肌瘤剔除术，不需开腹，无腹壁瘢痕带来的痛苦，对腹腔干扰小，创伤小，患者术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，不仅减轻了患者的痛苦，另一方面也减轻了患者的经济负担，与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术相比，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术适应证相对较局限，一般适用于肌瘤数目较少(一般2个)，肌瘤结节较小(一般8 cm)的浆膜下或表浅的肌壁间肌瘤，而经阴道子宫肌瘤剔除术适应证较宽且能由于手术医师精细的手术操作，可以摸、挤、压迫、术野清楚等，术中辨别小子宫肌瘤遗漏的机会少，剔除更彻底，是现代手术方式的一种补充和创新，且不需昂贵复杂的设备，故适合各级医院开展。 笔者总结，子宫体积≤12周，子宫肌瘤≤8cm，子宫肌瘤个数不多，子宫活动度好，多可经阴道手术完成。但需术前妇科检查及超声明确肌瘤部位、大小、形状，另外，需做充分的术前准备，包括严格的阴道擦洗等，避免感染的发生。 阴式子宫肌瘤剔除术手术效果好，创伤小，手术并发症少，康复快，是一种值得推广的微创手术，但其成功与否与术者技术的熟程度，手术指征的正确把握，及某些特殊器械的配备关系密切，因而，目前尚不能完全取代开腹手术3。另外，随着妇科手术学的不断发展，腹式、阴式和腹腔镜下子宫肌瘤剔除，将发挥各自所长，更好地为患者和临床服务。【参考文献】 1乐杰,主编.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2008:269.2柳晓春,谢庆煌,陈龙,等.经阴道子宫肌瘤剔除术50例临床分析.中华妇产科杂志,2002,37(9):565-566.3Al-Fozan H,Dufort J,Kaplow M,et al.Cost analy