肺功能不全患者肺癌切除术的术前评估.doc

.肺功能不全患者肺癌切除术的术前评估肺癌如果不手术治疗，即使早期发现，预后也很差。临床分级I期的肺癌病人如果不手术治疗，影像学检测到肺癌者的中位生存期是25个月，出现临床症状者是13个月。影像学检测到的非手术治疗的临床I期肺癌的5年和10年生存率仅为166和74 。肺癌切除术给早期肺癌患者提供了最佳的治愈机会，但同时，由于直接切除肺组织所以对肺功能影响很大。而患有肺癌的人群通常又伴有其他的肺部疾病，对手术丧失的肺功能耐受性差。术后由于疼痛、肺组织减少、胸带包扎等因素，可能会出现一系列肺部并发症，甚至死亡。有文献报道1 ，由于各种术后并发症，肺癌切除术的手术死亡率为3 4 。对肺癌患者术前评估的目的是为了确定术后的并发症发生率和死亡率。肺功能，如第一秒用力呼气量(FEV。)和一氧化碳弥散量(DLCO)是估计手术预后的有用指标。当肺功能异常时，可以通过术前肺功能来预测术后肺功能。肺功能降低的程度取决于肺切除的范围。全肺切除的肺功能减退最厉害，第一秒用力呼气量(FEV )平均下降34 36 ，用力肺活量(FVC)平均下降36 40 ，最大氧消耗平均(VO max)下降20 28。肺叶切除术后，FEV 平均下降9 17 ，FVC平均下降7 11 ，VO，max平均下降0 132 。然而，仅仅评价肺功能又会低估肺癌病人对手术的耐受性，因此还需结合病人的一般情况和运动实验来协同评价。根据以上几点即不手术治疗的极差预后，低手术死亡率和术后部分的肺功能减退。麻醉医师可以帮助评估哪些肺癌病人是可以安全耐受手术的。影响因素1. 年龄年龄是肺癌切除术后发生并发症的独立预测指标。老年人的手术死亡率、并发症发生率相对增加，且与年龄成正相关。一项大型荟萃分析显示，手术并发症和死亡率与年龄70岁有很大的相关性，70岁的患者术后肺部并发症的发生率平均为153 。尽管如此，术后的生存率还是明显高于不接受手术者。所以，高龄并不是手术的禁忌证。2 一般情况21 体重同样的肺功能，肥胖患者手术风险度增加，特别是病态肥胖者(BMI35)。这与肥胖会导致限制性通气障碍，影响术后深呼吸能力，对水电解质的调节能力下降，氧储备量减小和呼吸负荷增加有关。22 身高身高超过170 cm者，安全性高，低于160 cm者，安全性低。因为身高高者，肺组织的活动能力大。23 营养状况主要指血红蛋白含量和白蛋白浓度，尽量在术前纠正至正常，紧急手术，也应将血红蛋白浓度纠正至90 L以上，白蛋白纠正至30 L以上。24 吸烟情况有吸烟史的患者，发生术后肺部并发症的风险中度升高。吸烟患者术前短期几天内减少吸烟支数比保持原先吸烟习惯者，术后更容易发生肺部并发症。术前两个月戒烟能减少手术中的痰量至正常水平。25 慢性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病是发生术后并发症最常见的因素。在胸部体检时有异常发现(呼吸音降低，呼气延长，干湿哕音)是很强的术后并发症预测因子。咳嗽试验(cough test)阳性，也可以预测术后并发症发生。3 肺功能测定肺功能是预测肺癌切除术风险最常用的预测指标，包括实测值和正常预测值百分比。此外，基于术前检测值和手术范围，这项技术还被用于预测术后肺功能。第一秒用力呼气量(FEV )和一氧化碳弥散量(DLCO)是两项最常用的指标。31 预测术后肺功能的方法311 肺段法是预测术后肺功能最简单的方法。计算术后剩余肺段的百分比，术前值乘以这个百分比的值即为术后肺功能。一项研究4 发现预计的术后肺功能与实际肺叶切除术后的肺功能有很好的相关性(r=0867)，与全肺切除术后的肺功能有相对良好的相关性(r=0677)。也可以用肺亚段的剩余数量来预测术后肺功能，这种方法可以修正术前已经堵塞的肺组织，较肺段法更准确，但操作上较复杂。312 核素扫描技术基本原理与肺段法相似。根据弥散入切除范围肺组织的核素的量来估计术后剩余的肺功能。使用这种方法，术后预计的FEV1值与实测值相关性高(r=088)，DLCO的相关性较低(r=068)。313 定量的计算机断层扫描这是一项较新的技术。通过计算要切除的肺容量占肺总量的百分比来预测术后的肺功能。这项技术比肺段法和核素扫描法都更精确，但由于检查费用昂贵，设备要求高，并没有得到广泛的开展。32 第1秒用力呼气量(FEV )FEV 有助于预测术后发生并发症，包括死亡的风险。有一项研究比较了FEV 70 ，50 70和2 L可行全肺切除，FEV 值15 L可行肺叶切除，但这些数值在不同的个体，年龄，性别和身高基础上差异很大。所以，术后FEV1预计值(ppoFEV )更值得关注。ppoFEV 既可以用核素扫描技术计算，也可以使用以下公式，ppoFEV =术前FEV X 1一(S X00526)，S是切除的肺段数。ppoFEV 已经被认为是术后并发症的独立预测值，见表1表1 FEV 作为并发症或死亡风险的预测值5-9对于那些FEV 绝对值不够，不能进行手术的患者，可以用ppoFEV 值来评估患者能否耐受肺癌切除术。有一项调查研究了FEV 800 ml的个体行全肺切除术，手术死亡率15 ，1年生存率61 ，2年生存率34 ，5年生存率5 10。另一项研究对ppoFEV 1 L者允许进行全肺切除术，手术死亡率67 ，其中有21例术前FEV 值2 L的患者如果没有ppoFEV 值会被拒绝手术，他们中没有术后死亡或呼吸功能不全发生。40例原本基于术前FEV 值15 L会被拒绝行肺叶切除术的患者，根据ppoFEV 测量值允许进行了手术，没有一例术后死亡报道。这些结果都强烈显示，对于那些肺功能较差的患者，ppoFEV。值的计算对于确定我们没有拒绝那些本可以耐受手术这种最佳治疗方法的患者是必需的。33 一氧化碳弥散量(DLCO)一氧化碳弥散量(DLCO)是发生术后并发症和死亡的另一个预测指标。测量DLCO的理论基础是评价肺泡一毛细血管水平的气体交换能力，从而补充肺容量测量(FEV )反映的肺功能。文献中没有确定可以进行手术的DLCO绝对值，但发现术前DLCO60 预测值的患者术后呼吸并发症多，住院时间长，中位数呼吸困难评分高。DLCO和FEV中度相关(r80 的患者中，有43的患者DLCO80 。术后DLCO预测值(ppoDLCO)受到更大的关注，认为ppoDLCO40 是并发症和死亡率的独立预测值11 。ppoFEV 和ppoDLCO的乘积预计术后值(PPP)是最好的手术死亡率的预测因子。PPP15 mlkg rain。在8例符合资格的病人中，有2例发生了并发症没有人死亡 19。另一项研究中，使用同样的VO：max标准，20例符合资格的病人中，并发症的发生率为40 ，也没有死亡发生。因此，运动试验可以确定高风险的个体能否安全地接受肺癌切除术.5 指南评价所有的文献，我们总结如下20 。 ：51 肺癌患者应该接受多种不同的评估方法来决定是否能耐受肺癌切除术。52 肺癌患者不应该仅仅因为年龄原因而被拒绝手术。53 FEV 2 L或80预测正常值的患者可行全肺切除术，不需要进一步的评估。除非有证据表明有肺部实质性疾病或活动时呼吸困难。这种情况下，应该测量DLCO。54 FEV 15 L的患者可行肺叶切除术，不需要进一步的评估。除非有证据表明有肺部实质性疾病或活动时呼吸困难。这种情况下，应该测量DLCO。55 如果患者在初步检查(FEV 或DLCO80正常预测值)后不清楚是否能接受手术，应该估计术后的肺功能。56 如果ppoFEVl30正常预测值或ppoFEV1和ppoDLCO的乘积1 650的患者，术后死亡和发生心肺并发症的风险极高。应该考虑其他的治疗方法。57 如果ppoFEV 或ppoDLCO40 正常预测值，应该考虑进行运动试验。58 在往返行走试验中行走4 ，术后死亡和发生心肺并发症的风险极高。应考虑其他的治疗方法。59 如果患者VO，max10 mlkg min，不考虑别的因素，或者15 mlkg rain 而ppoFEV 和ppoDLCO40预测值，术后死亡和心肺并发症的风险极高。应考虑其他的治疗方法。6 总结肺癌切除术的病人术前评估的目的是为了确定每一个患者是否能耐受手术，既要保证所有可以耐受手术的患者不错过手术这种最佳的治疗方法，也要指导那些可能会发生重大并发症的病人选择其他适合他们的治疗方法。使用上述这些试验和指南，我们就能为尽可能多的肺癌患者提供最佳的治疗方法的选择。参考文献1. 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