肠外瘘并发症防治-北京协和医院 张思源.doc

北京协和医院 张思源写在课前的话“肠瘘”对于患者是个可怕的字眼，不仅使患者完全丧失正常的社会生活，而且让患者的生命处于岌岌可危的境地。如何帮助患者治愈肠瘘，防治并发症是其重要一环。本课件就这一重要话题，全面概述，举例分析，深入讨论，精辟点评，有助于临床医师提高对肠瘘并发症的积极防治，给肠瘘患者带来福音。一、肠瘘并发症概述（一）腹腔感染的防治腹腔感染包括： 1 、全身感染脓毒血症； 2 、全身转移性脓肿，如脑脓肿； 3 、真菌和细菌混合感染。（二）多器官功能障碍1 、病因 脓毒血症；体液失衡。 2 、多器官功能障碍的诊断（各器官功能障碍的一般表现）：首先是肺出现功能障碍，以及肝和肠道，临床症状和体征以及实验室检查均出现异常表现。 3 、预防及治疗 （ 1 ）及早纠正体液失衡，控制感染；（ 2 ）保证氧的供给，纠正肺功能；（ 3 ）局部病灶的处理；（ 4 ）减少医源性疾病，减少激素的释放；（ 5 ）营养支持。（三）胃肠出血1 、胃肠出血原因；瘘附近组织破损；应激溃疡。 2 、胃肠出血的诊断：出血量及其部位；冲洗及胃肠抽吸检查；内镜检查；血管造影，钡餐检查； CT 扫描。 3 、出血的处理：保持体液平衡；控制感染，全身处理。（四）真菌感染1 、常见致病菌：白色念珠菌 2 、真菌感染的机制及其他特点：在人体免疫功能低下，抗菌素长期使用的情况下易导致真菌感染。 3 、真菌感染的诊断：血培养；眼底检查；血清学检查；溃疡或肉芽，组织活检也能协助诊断。 4 、真菌感染的处理：采用抗真菌药物，目前最常见的药物是两性霉素 B ，用量从小的滴定量开始，防止用量过大影响肾功能。（五）抗生素所致相关肠炎1 、病因、病源菌：由难辨梭状芽胞杆菌（难辨梭菌）的毒素所致。 2 、发病机制：抗生素的应用致肠内的正常菌群失调难辨梭菌异常增殖毒素相关性肠炎。 3 、诊断：大便培养可分离到艰难梭菌，粪便滤液中可检测到艰难梭菌 B 毒素。如有伪膜，可做病理诊断。也可采取一些血清学检查。 4 、预防及处理：（ 1 ）停用可疑药物：应立即停用原来应用的抗生素或抗菌药物。如病情确实需要继续应用抗生素，则应改用很少能诱发本病的抗生素。轻症病例停用抗生素后一般即可自愈。（ 2 ）病原治疗。（ 3 ）去除毒素。（ 4 ）调节肠道菌群。（ 5 ）防治并发症。（六）肠外瘘护理的重要性1 、心理护理； 2 、肠瘘局部护理； 3 、营养支持护理； 4 、特殊情况下的护理：肺炎、感染、出血、肝、肾功能障碍。 肠瘘并发症的防治措施和注意事项已然了解，但如何在实际临床中切实应用，帮助患者恢复健康？二、典型病例介绍（一）病例 1-7 （二）病例 8 及讨论1 、病史介绍男，19 岁，农民。入院前一年在劳动时突感全腹胀痛，绞痛样加剧。外院按急性阑尾炎手术，术后仍感腹胀、腹痛，体温 38-39 。第 7 天出现肠瘘，时有阵发性腹胀、腹痛，体重下降 27kg。入院时体重 38kg,慢性病容，贫血貌，皮肤干燥无弹性。右下腹见 7cm 长切口，中有瘘口，全腹压痛，无移动性浊音，偶闻高调肠鸣音，实验室检查：血红蛋白 86g/L,白细胞 4109 /L ，血小板 210109 /L ，A/G=2.7/5.7 。试用要素饮食不能耐受，改用全胃肠营养。 2 周后腹胀呕吐加重，体温升高。血糖 11.6mmol/l（210mg/dl ）白细胞 1.5109 /L 。血小板 11109 /L ，周身出现出血点，血糖下降，瘘口自行扩大至 3cm ，周身皮肤脓肿，培养为绿脓杆菌。因考虑为败血症，暂停全肠外营养，静滴大剂量青霉素。 1 个月后，败血症控制，再行标准全肠外营养。56 天后全身情况改善，肠瘘口缩小至 0.5cm ，钡灌肠证实为回肠瘘，盲肠狭窄缩短，行剖腹探查，见腹腔广泛粘连，肠间有多个陈旧性脓腔和炎性肉芽组织。行右半结肠及大部粘连成团的小肠切除，小肠与横结肠端端口吻合，剩余小肠约 1m ，术后恢复尚可，但术后第 8 天右下腹引流口又有部分肠液溢出，且见小肠有一小瘘口，继续用全肠外营养，后过度到肠内营养维持。病理诊断：克罗恩病。该患者肠管病损明显，在全肠外营养治疗下，肠瘘渗出液减少，局部感染控制，全身情况改善，因肠瘘口不能自行愈合，最后行手术治疗，术后能够耐受要素饮食，继而恢复正常饮食。2 、讨论（ 1 ）本病案克罗恩病由阑尾炎的症状出现，故一旦年轻人有阑尾炎的症状，手术中切除阑尾的病理改变不符合体征时，应探查回盲部，除外克罗恩病可能，克罗恩病并发阑尾炎是临床上常见的一种情况，术前按阑尾炎探查是可以理解的。 （ 2 ）克罗恩病一旦发生肠梗阻、肠瘘、肠出血、肠穿孔，是属于外科处理范围。否则即使已行阑尾切除，仍属内科治疗范围。 （ 3 ）克罗恩病由于肠道的病理改变及全身情况的异常，常引起营养不良，特别是在肠梗阻、肠瘘情况更为突出。 （ 4 ）克罗恩病不论内科治疗或外科治疗，都涉及营养支持，特别是外科治疗前。此类患者由于免疫功能低下，抵抗力弱，在做 PN 时常易发生肠源性感、败血症，且这类病的肠瘘一旦远端有梗阻，更是手术的绝对指征。 （ 5 ）克罗恩病的手术治疗大多复杂困难。本病案术中见腹腔内广泛粘连，切除肠瘘段小肠后剩余小肠仅有 1m ，为手术后行肠内营养准备条件。术后尽管又发生肠瘘，但用肠内营养后肠瘘口能愈合，因一般轻度炎症的克罗恩病行肠内营养支持，病灶能缓解。 （ 6 ）本病案患者术后随访 20 年，症状一直未再复发，可能患者在术后行肠内营养支持后其免疫功能有所改善。3 、点评克罗恩病曾被译为“克隆病”，近年来被译为“克罗恩病”。它可发生于全消化道的任何部位，而末段回肠是最好发部位，因此临床表现容易与阑尾炎混淆。当急性阑尾炎手术中发现阑尾病变不典型，应该常规探查盲肠和回肠，如果回肠呈节段性狭窄，应想到克罗恩病。常常需依靠病理检查明确诊断。克罗恩病很容易并发肠管穿孔、裂隙、内瘘、外瘘、狭窄和脓肿，使得病情复杂化，处理起来比较棘手。外科医生对此应有足够的认识。 一旦年轻人有阑尾炎的症状，手术中切除阑尾的病理改变不符合体征时，应探查回盲部，是为除外（）的可能？窗体顶端A. 肠息肉B. 克罗恩病C. 肠道溃疡 D. 溃疡性结肠炎窗体底端A. 肠息肉B. 克罗恩病C. 肠道溃疡D. 溃疡性结肠炎正确答案：B解析：克罗恩病可发生于全消化道的任何部位，而末段回肠是最好发部位，因此临床表现容易与阑尾炎混淆。当急性阑尾炎手术中发现阑尾病变不典型，应该常规探查回盲部除外该病。（三）病例 9 及讨论1 、病史介绍女， 16 岁，牧民。入院前3个月出现右下肢跛行，伴同侧骼窝疼痛和高热。在骼窝脓肿诊断后，两次切开引流。发病后日渐消瘦，食量锐减。三年前曾作阑尾切除，术后常有下腹隐痛。入院时检查：慢性病容，消瘦，体重 34kg ，皮肤干燥无弹性。右髋关节屈曲约 60 度，膝关节呈 90 度屈曲位。右骼窝可见 5cm 长引流口，窦口流脓，其上方可叩及 5 4cm2 浊音区。实验室检查：血红蛋白 92g/L ，白细胞 23.6 109 /L ，血小板 300 109 /L ，A/G=3.0/3.8 ，脓液培养为大肠杆菌。窦道造影证实腹膜后有一与小肠相通的脓腔。试予要素饮食，因不能耐受，而改用胃肠外营养，达到正氮平衡。一度出现缺锌症状，补锌后缓解。 2 个月后体重增加 5kg ，全身情况改善。钡餐检查证实有回盲部狭窄，并有瘘道与腹壁相通。切断回肠行回肠横结肠端侧吻合，原肠瘘口旷置。术后恢复顺利，重新过渡到自然饮食。出院时体重增加 7kg 。病理诊断：克罗恩病。2 、讨论（ 1 ）本病案患者是牧民，故发生后腹膜脓肿或称腰大肌脓肿后最初治疗按结核治疗是可以理解的。但患者以后行腰大肌脓肿切口引流后仍然发热，伤口不愈，这一点不符。患者右髋关节屈曲，行走不便是脓肿刺激腰大肌的结果。 （ 2 ）本案例患者接受伤口换药时发现伤口有瓜子，方知是脓腔和肠连接，后经造影证实是肠瘘。 （ 3 ）关于肠瘘的原因，后经证实是回肠末端的克罗恩病向后腹膜穿孔而成脓肿发生肠瘘形成。 （ 4 ）经肠造影证实克罗恩病回盲部狭窄，且既往也做过阑尾切除术。 （ 5 ）由于瘘口不能自行愈合，故营养支持达到要求后，即行手术治疗。 （ 6 ）本案例由于病情较差、肠道又有梗阻，原切口引流伤口污染重，只行回肠与横结肠一侧吻合，将原病灶旷置。术后恢复顺利，能逐步恢复自然饮食，伤口愈合后恢复正常生活和活动。3 、点评多数克罗恩病患者在其生命过程中都有可能需要经过外科治疗。外科治疗的适应证包括内科治疗无效、肠梗阻、肠瘘及脓肿、出血、穿孔、癌变、儿童生长停滞、肠外病变。本例因右侧髂窝肿痛、右下肢跛行就诊，换药时发现未消化的瓜子儿想到肠瘘可能，检查证实存在