外科学经典课件胆道疾病（二）

胆道疾病 二 梁力建中山大学附属第一医院 胆石病 胆石的类型 类型 胆固醇结石胆色素结石混合性结石 胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石 女性常见 男女比例1 3 形成的原因 胆汁的成分和理化性质发生变化 胆汁中的胆固醇呈过饱和状态 易于沉淀析出 结晶形成结石 胆汁中存在促成核因子 可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成 胆囊收缩能力降低 胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成 临床表现 无症状 静止型胆囊结石 20 40 消化不良症状胆绞痛胆囊积液其他 继发性胆管结石 胆源性胰腺炎 十二指肠瘘 胆囊癌变等 临床表现 Mirrizi综合征 Mirrizi综合征及其分型 诊断 病史体检特殊检查B US 首选 CT口服法胆囊造影 X线平片 B US 可见结石后方声影 治疗 胆囊切除是首选方法 腹腔镜胆囊切除 laparoscopiccholecystectomy LC 小切口胆囊切除溶石疗法效果不佳 药物 鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸 治疗 腹腔镜胆囊切除术 LC 治疗 无症状胆囊结石的手术指征 口服法胆囊造影不显影 结石直径超过2 3cm 合并糖尿病在糖尿病已控制时 老年人和 或心肺功能障碍者 胆总管探查绝对指征 1 胆总管内触及结石 2 黄疸合并胆管炎 3 手术时造影显示结石阴影 4 手术前胆道造影显示有胆总管结石 胆总管探查相对指征 1 有黄疸病史或胰腺炎病史 2 胆总管增粗直径超1 2cm 3 胆囊内仅有一个多面型的结石 4 胆囊内有多个细小结石 切除的胆囊 内见结石 胆管结石 分为原发性胆管结石 继发性胆管结石 根据部位 分为 肝内胆管结石 肝外胆管结石 肝外胆管结石以左外叶 右后叶多见 肝内胆管结石CT 病理 胆管梗阻继发感染肝细胞损害胆源性胰腺炎 临床表现 Chartcot三联征 腹痛 寒战高热 黄疸 PE 右上腹压痛 感染严重可出现局部腹膜刺激征 影像学 B US 首选 PTC ERCP CT 诊断 有典型Charcot三联征诊断不难 如仅有三联征1 2项表现 需借助实验室和影像学检查明确诊断 治疗 治疗原则 术中尽可能取尽结石 解除胆道狭窄和梗阻 去除感染病灶 术后保持胆汁引流通畅 预防胆石再生 手术方式 胆总管切开取石 T管引流胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术 胆管空肠Roux en Y吻合 肝内胆管结石 临床表现无症状可有胆管炎发作并发症表现肝脓肿穿破化脓性胆管炎胆汁性肝硬化 门脉高压B US CT PTC ERCP可见结石 PTC 治疗 择期手术治疗原则切除病变部位取尽结石充分胆道引流 解除狭窄 手术方法高位胆管切开取石胆肠内引流肝切除后续治疗溶石 取石 中医中药 排石 胆道感染 急性胆囊炎 病理急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽穿孔性胆囊炎反复发作形成慢性胆囊炎改变 95 合并胆囊结石 临床表现 腹痛 消化道症状 感染症状 黄疸 Murphy ssign 腹膜炎 治疗 非手术疗法禁食 补液 纠正水电解质平衡 抗感染控制病情后择期手术手术疗法适当选择手术时机胆囊切除术 胆囊造口术 PTCD引流 慢性胆囊炎 急性胆囊炎的后果 70 95 合并胆囊结石临床表现胆绞痛病史右上腹痛影像学 壁增厚 胆囊缩小 功能减退 可显示结石治疗胆囊切除术胆囊有功能 可消炎利胆 制酸治疗 急性化脓性梗阻性胆管炎 ASOC 原因 胆管结石 胆道蛔虫 胆道狭窄 胆管肿瘤 原发性硬化性胆管炎 胆肠吻合术后 经T管造影或PTC术后亦可引起 病理 胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染 临床表现 Charcoat征 休克 精神症状 Reynold五联征 腹膜炎征可出现代谢性酸中毒 PO2低诊断 Reynold五联征 不典型者如T 39度 P 120次 分 WBC 20 109 L 治疗 原则 紧急手术解除胆道梗阻并引流 及早有效降低胆管内压力 非手术治疗足量有效广谱抗生素 纠正水电解质平衡 纠正休克 恢复血容量 手术治疗胆总管切开减压 T管引流PTCD和经内镜鼻胆管引流 ENBD 胆道肿瘤 胆囊息肉样病变 又称 胆囊隆起性病变 分为两大类肿瘤性息肉样病变 腺瘤和腺癌 其他如血管瘤等罕见 非肿瘤性息肉样病变 大部分为此类 B超须了解 息肉大小及增长快慢数目形状部位良性者定期观察 疑为恶性或症状明显 切除胆囊 胆囊息肉 胆囊腺瘤 癌变率6 36 临床表现与慢性胆囊炎相似 确诊即行胆囊切除术 尤其腺瘤 5mm 或为广基者 注意检查手术标本的病理 术中冰冻 癌变者按照胆囊癌处理 胆囊癌 病因 和胆囊结石有关 病理 多发于胆囊体部 底部腺癌 80 鳞状细胞癌 3 混合性癌 1 淋巴结转移和肝脏侵犯常见 临床表现 右上腹痛 67 7 右上腹块 42 5 黄疸 40 9 其他 纳差 消瘦 腹水 恶液质 上消化道出血 B US CT Nevin分期 局限于黏膜 侵犯黏膜和肌层 胆囊壁三层结构受侵犯 胆囊管淋巴结转移 伴肝转移或其他器官转移 治疗 可根据分期及淋巴结侵犯情况决定 期 单纯胆囊切除或加胆囊床切除 期 标准根治切除 期 扩大根治术 PD 半肝或中肝切除 右三叶切除 争取Ro根治切除 治疗 姑息性治疗胆道内引流术 胆管空肠RouX en Y或袢式吻合经圆韧带旁左肝管切开 胆肠吻合术胆道外引流术 胃肠吻合术 解除胃肠道梗阻 总5年生存率约5 12 中山大学一附院3年生存率为8 7 根治性切除者3年生存率达27 2 日本Tsukada 1996年 根治性切除术5年生存率达33 35 106 预后 胆管癌 有关疾病胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张其他 中华支睾吸虫感染 上1 3 50 75 中1 3 10 25 下段 10 20 肝门部胆管癌及其分型 转移途径主要沿胆管壁向上 向下浸润转移淋巴转移常见 至肝门淋巴结高位易侵犯门静脉神经侵犯 临床表现 黄疸90 98 大便灰白胆囊可 不肿大Murphy s征 肝大 门脉高压胆道感染36 CT 肝门区肿物 肝内胆管扩张明显 PTC 胆管癌阻塞右肝管 MRCP 治疗 上段胆管癌胆管切除 肝门切除 半肝切除 方叶或尾叶切除 中段胆管癌肿瘤局部切除肝十二指肠韧带淋巴清扫肝总管 空肠R Y吻合术 治疗 下段胆管癌胰十二指肠切除术手术死亡率