儿科查体物理诊断腰椎穿刺课件

儿科查体 物理诊断 腰椎穿刺 物理诊断技术 通过一些物理学途径 主要是问诊和体格检查 获得患者的基本病情信息 是临床建立正确诊断的基本方法和前提 通过物理诊断技术 有助于我们廓清诊断脉络 理清思维方向 为后续的检查和治疗提供依据 儿科病史采集准确的病史资料的采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要基础 它可以正确指导临床医师有目的地选择各项辅助检查 并初步建立诊治方案 儿科病史采集特点 儿科面对的是一组不断生长发育的群体 各系统发育不平衡 又各有自己的规律 他们是不懂道理 不会配合 不会或不能准确表达自己感受的群体 这就要求儿科医生在病史采集和体格检查的内容 程序 方法以及相关结果的分析判断等方面要有不同于成人的特点 病史采集 向患儿本人及其家长或其监护人询问病史 必须认真听 重点问 综合分析每个供史者所述内容 值得注意的有以下几点 病史采集 1患儿年龄 年月日 新生儿年月日时2家长及监护人文化程度3注意排除各种人为因素4要反复问 问多人 1 1患儿的年龄年龄准确与否 直接影响对其生长发育的判断 用药合理与否 症状的病理与生理之分等 而家长因缺乏此方面的知识 经常会满不在乎的告诉你患儿的虚岁或虚天 有时和实足年龄相差2岁或2天 给临床诊治疾病带来不便 因此询问患儿年龄时一定要问清其出生年 月 日 对新生儿一定要问清其出生年 月 日 时 以便推算实足年龄 指导临床诊治疾病 1 2家长及监护人的文化程度因小儿自控判断能力差 容易发生意外伤害 家长及监护人文化程度高 照顾孩子认真耐心 孩子就不易发生意外因素引起的疾患 因观察孩子细致 病史叙述也比较准确 完整 反之则不然 我们在分析病史 判断病情 鉴别诊断时 必须考虑这些因素 以指导我们的思路 才不至于使某些潜在隐患遗漏 延误诊治 临床上遇到过误食灭鼠药惊厥 昏迷住院 还有因花生米呛入支气管继发肺炎住院的等 这些诊断都是我们间接从病史 体检及辅助检查中得出的 而非家长提供的 反之 就不会得出病因诊断 1 3注意排除各种人为因素包括医患两方面的因素 一是对病情言过其实 主次不分的家长 他们认为说的多 说的重 医生就会重视孩子 给用好药 用足药 二是不会说或不敢说病情的家长 尤其是乡村来的家长 他们让医生看孩子怎么了 说的和病情一致就是好医生 反之则不然 对于前者提供的病史 我们不能完全否认 对于后者我们不能主观的判断可能是什么 要给家长讲清楚问病史的目的 取得家长理解 配合后再继续问 认真听或补充问 如呕吐方式 呕吐物颜色 量 大便颜色及伴随症状 尿量 尿次等 要尊重事实 使诊断从事实中产生 又在事实中得到验证 1 4要反复问 问多人儿科病史是间接获得的 难免遗漏某些对诊断十分重要的信息 当体检或辅助检查结果与病史不完全一致或病史中没有提到者 我们要反复地问 以便补充 完善病史 为疾病的诊治提供准确的资料 一般记录 姓名 性别 年龄 民族 入院日期 病历陈述者及其可靠性 家长姓名及职业 年龄 住址 包括电话号码 等主诉 主要症状发生及持续的时间和变化现病史 病历的主体 确切描述 症状起因 发展经过 轻重程度 全身情况改变 治疗经过既往史 既往疾病史 急性传染病史 药物过敏史 输血史个人史 出生史 喂养史 生长发育史 预防接种史家族史 2体格检查 注意事项为了获得准确无误的体格检查资料 在采集病史时要创造一种自然轻松的气氛 以尽可能取得患儿的合作 而我们医生的表现是决定家长和孩子合作程度的主要因素 2 1因人而异 取得患儿配合对于儿童患者 要用表扬语言 多鼓励多抚摸 消除其紧张心理 对婴幼儿要先用听诊器或玩具逗其玩耍 以消除或减少其恐惧 取得患儿的信任和合作 2 2检查的顺序有别于成人 可根据患儿当时情况灵活掌握安静时先检查心 肺 听诊心率 呼吸次数和腹部触诊等 易受哭闹影响的部位 一般在患儿开始接受检查时进行 容易观察的部位随时查 如四肢 躯干 骨骼 全身浅表淋巴结等 对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查 如口腔 咽部等 有疼痛的部位也应放在最后查 2 3要有保护性措施及观念保护患儿避免摔伤 检查仪器碰伤 受凉 保护患儿害羞及隐私心理 因患儿免疫力低 要防止交叉感染 检查前 后均应清洗双手 2 4对急症或危重病例的抢救应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位 全面的体检最好在病情稍稳定后进行 也可边抢救边检查 体格检查 一般外表 营养发育 体位 精神 呼吸 哭声 紫绀 水肿 脱水一般测量 T P R BP Wt 身长 头围 胸围 腹围 体温的测定 准确 去伪存真 表2 1各年龄小儿呼吸 脉搏次数 安静状态 年龄呼吸 min 1 脉搏 min 1 呼吸 脉搏新生儿40 45120 1401 31岁以下30 40110 1301 3 42 3岁25 30100 1201 3 44 7岁20 2580 1001 48 14岁18 2070 901 4 血压测定 血压计的袖带宽度 上臂长度的2 32 小儿血压正常值公式推算 收缩压 80 年龄 2 舒张压 收缩压 2 33 婴儿和新生儿 监听式超声多普勒 皮肤及皮下组织 温度 颜色 弹性 皮疹 瘀点 色素 干燥 角化 皮下脂肪 毛发质量淋巴结 头颈部 枕部 耳后 腋窝 腹股沟 注意区分正常淋巴结 头部 囟门 大小 张力口腔 唇色 口角糜烂 疱疹 颊粘膜充血 鹅口疮 溃疡 粘膜斑牙和牙龈 舌质和舌苔咽部充血 疱疹 溃疡扁桃体大小 充血 渗出 伪膜颈部 胸部检查 1 胸廓2 肺 望 听 触 叩3 心脏 望 听 触 叩表2 2小儿各年龄的心界年龄左界右界1岁以内左乳线外l 2cm沿右胸骨旁线2 5岁左乳线外lcm右胸骨旁线与右胸骨线之间5 12岁左乳线上或乳线内0 5 lcm接近右胸骨线12岁以后左乳线内0 5 lcm右胸骨线 腹部 脊柱 四肢等检查 腹部 望 听 触 叩脊柱及四肢肛门及外生殖器 神经系统检查 一般情况 观察小儿的神志 精神状况 面部表情 眼神 是否灵活 动作语言发育 有无异常行为等脑膜刺激征 包括颈强直 克氏征及布氏征神经反射 1 新生儿及小婴儿特有的神经反射吸吮反射 握持反射 拥抱反射等2 小婴儿的提睾反射 腹壁反射均较弱或引不出而面神经征可为阳性 3 在出生后数周内跟腱反射也可亢进 可有短时间的踝阵挛 4 2岁以下小儿巴氏征可为阳性 总之 儿科群体特殊 在与成人不同的常规病史询问和体格检查中 还应注意以上几点 才能使我们的诊断及时准确 避免误诊 漏诊的发生 在整个病程中 我们不能轻视每个常见病 放过每个难以解释的症状 它们往往就是医疗隐患藏身之处 小儿腰椎穿刺 适应证 1 脑和脊髓炎症性病变的诊断 2 脑和脊髓血管性病变的诊断 3 区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变 4 气脑造影和脊髓腔碘油造影 5 早期颅高压的诊断性穿刺 6 鞘内给药 7 蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状 临床意义 腰椎穿刺术 lumbarpuncture 常用于检查脑脊液的性质 对诊断脑膜炎 脑炎 脑血管病变 脑瘤等神经系统疾病有重要意义 也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等 有时也用于鞘内注射药物 禁忌证 1 颅内占位性病 尤其是后颅窝占位性病变 2 脑疝或疑有脑疝者 3 腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变 方法 患者侧卧于硬板床上 背部与床面垂直 头向前胸屈曲 两手抱膝紧贴腹部 使躯干尽可能弯曲呈弓形 或由助手在术者对面用一手挽患者头部 另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧 使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙 便于进针 确定穿刺点 通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点 此处 相当于第3 4腰椎棘突间隙 有时也可在上一或下一腰椎间隙进行 新生儿脊髓相对较长 其下端在第3 4腰椎水平 故行新生儿腰穿应在第4 5腰椎间进针 常规消毒皮肤后戴无菌手套 盖洞巾 用2 利多卡因自皮肤到椎间韧带 注意回抽有否血液 作局部麻醉 术者用左手固定穿刺点皮肤 右手持穿刺针以垂直背部 针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入 成人进针深度约4 6cm 儿童约2 4cm 当针头穿过韧带与硬脑膜时 有阻力突然消失落空感 突破感 此时可将针芯慢慢抽出 防脑脊液迅速流出 造成脑疝 可见脑脊液流出 放液前先接上测压管测量压力 正常侧卧位脑脊液压力为70 180mmH2O 0 098kpa 10mmH2O 或40 50滴 分钟 撤去测压管 收集脑脊液2 5ml送检 如需作培养时 应用无菌试管留标本术毕 将针芯插入后一起拔出穿刺针 覆盖消毒纱布 用胶布固定去枕平卧4