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北京市西城区残疾人家庭康复服务档案2013年西城区残疾人联合会制康复需求调查表残疾人姓名性别男 女出生日期年 月 日民族长期照顾者姓名与残疾人关系配偶 父母 兄弟姐妹祖父母 邻里 其它 联系电话家庭住址残疾人证号生活自理程度完全自理 需他人部分帮助 完全依赖他人帮助主要残疾视力： （盲 低视力 ）听力： 言语： （失语 发音障碍 其他）肢体： （偏瘫 截瘫 脑瘫 截/缺肢 儿麻后遗症 关节疾患 畸形 其他）智力： 精神： 残疾等级一级 二级 三级 四级 未评定致残原因致残原因： 遗传 先天 疾病 药物中毒 创伤或意外损伤 有害环境 原因不明 围产期因素 接受热辐射（桑拿、睡热炕等） 噪声 其他致残时间： 年 月 (精神病首次发病时间： 年 月)残疾人康复需求康复医疗医疗诊断 残疾评定 白内障复明手术 人工耳蜗植入 肢体矫治手术 理疗 传统医疗 医疗、康复护理精神病服药 家庭病床 住院 转诊功能训练视 力： 盲人定向行走训练 日常生活技能训练 社会适应训练低视力视功能训练 其它听力语言： 听觉言语能力训练 言语矫治 双语训练 手语指导 其它肢 体： 运动功能训练 生活自理训练 社会适应训练 其它智 力： 运动能力训练 感知能力训练 认知能力训练 其它生活自理能力训练 语言交流训练 社会适应能力训练 其它精 神： 工（农）疗 社会适应训练 作业治疗 娱（体）疗 其它辅助器具肢 体： 生活自助器具 辅助坐、卧、翻身、站立器具 拐杖及助行器具 轮椅、手摇三轮车等代步工具 防褥疮垫 集尿器具 坐便器具 阅读书写器具 操作电脑辅助器具 装配假肢 装配矫形器 其它器具智 力： 认知图片 认知玩具 启智用具精 神： 文体用品视 力： 助视器 盲杖 盲人书写用具 盲人报时用具 听力语言：助听器 人工耳蜗 语言训练器具 会话交流用具 其它服务：购买 租借 咨询 信息 维修服务 家居环境无障碍改造 指导制作辅助器其它医生初次评估意见及辅具适配评估建议医疗康复初次评估意见：辅具适配评估建议：填写人：康复服务计划制定日期：医生评估：填写人：社会工作师评估：填写人：辅助器具适配师评估：填写人：团队综合评估意见：1. 目前状态：2. 需要解决的问题3.预期效果：医生服务记录时间服务内容及效果医生签字12345678910社会工作师服务记录时间服务内容及效果社工签字12345678910辅助器具适配师服务记录时间服务内容及效果辅具师签字12345678910康复服务总结评价评价日期：医生评估：填写人：社会工作
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