广州中医药大学中医妇科学盆 腔 炎课件

盆腔炎性疾病 妇科教研室 黄艳辉 教学要求 掌握急性盆腔炎 慢性盆腔炎定义与诊断 熟悉急性盆腔炎 慢性盆腔炎的鉴别诊断 中医辨证论治 西医治疗 了解急性盆腔炎 慢性盆腔炎的中医病因病机 定义 盆腔炎性疾病 pelvicinflammatorydiseasePID 指女性上生殖道及其周围组织的炎症 子宫内膜炎输卵管炎 最常见输卵管卵巢脓肿盆腔腹膜炎中医学 热入血室 妇人腹痛 带下病 产后发热 癥瘕 不孕等 女性生殖道的自然防御功能 1 阴唇自然合拢2 阴道口闭合 阴道前后壁紧贴3 阴道自净作用 乳酸杆菌分解为乳酸 维持阴道正常的酸性环境 4 宫颈复层鳞状上皮 宫颈内口紧闭 黏液栓5 子宫内膜周期剥脱6 输卵管蠕动及纤毛摆动 致病的不利因素易受肛门污染邻近尿道性交 分娩 宫腔操作易致损伤及感染病原体体内环境变化可菌群失调 自然防御机能受到破坏 病原体侵袭 盆腔炎 不孕症 异位妊娠 痛经 转归 正常阴道菌群 正常阴道内有病原体寄居形成阴道正常菌群 1 革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌 乳酸杆菌 棒状杆菌 非溶血性链球菌 肠球菌及表皮葡萄球菌 2 革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌 加德纳菌 此菌革兰染色变异 有时呈革兰阳性 大肠埃希菌及摩根菌 3 专性厌氧菌 消化球菌 消化链球菌 类杆菌 动弯杆菌 梭杆菌及普雷沃菌 4 尚有支原体及假丝酵母菌 念珠菌 正常时乳酸杆菌占优势 维持阴道正常菌群 盆腔炎性疾病 PID 病原体 1 病原体及致病特点引起PID的病原体有两个来源 1 1内源性病原体 来自于寄居于阴道内的菌群 包括需氧菌和厌氧菌 链球菌 脓液稀薄 淡红色 量多 常不伴转移性脓肿葡萄球菌 脓液色黄 粘稠 不臭 常伴转移性脓肿大肠埃希菌 条件致病菌 混合感染 稠厚脓液和粪臭厌氧菌 主要为革兰阴性脆弱类杆菌 普雷沃菌及革兰阳性消化链球菌 消化球菌等 容易形成盆腔脓肿 盆腔炎性疾病 PID 病原体 1 2外源性病原体 主要为性传播性病原体淋病奈瑟菌 其特点是侵袭生殖 泌尿系统粘膜的柱状上皮与移行上皮 衣原体 损伤输卵管明显 引起不孕 支原体 从生殖道分离出的支原体有解尿脲原体 人型支原体 结核杆菌 绿脓杆菌等 盆腔炎性疾病 病原体 盆腔炎往往是需氧菌及厌氧菌的混合感染 约2 3的病例合并有厌氧菌感染 盆腔炎性疾病 感染途径 上行蔓延 沿粘膜上行 如 葡萄球菌 淋球菌 沙眼衣原体等 盆腔炎性疾病 感染途径 淋巴系统蔓延 如生殖器损伤 盆腔结缔组织 内生殖器 盆腹膜 多见于链球菌 大肠杆菌 厌氧菌感染 盆腔炎性疾病 感染途径 血循传播 如TB性盆腔炎 直接蔓延 邻近器官炎症蔓延 如 阑尾炎 输卵管炎 盆腔炎性疾病 急性盆腔炎慢性盆腔炎 急性PID后遗症 急性盆腔炎 急性盆腔炎 中医病因病机 主要机制 湿 热 瘀 毒交结热毒炽盛 经期 产后 流产后 房事不洁 邪毒内侵 客于胞宫 滞于冲任 高热 腹痛湿热瘀结 经期产后 余血未净 湿热内侵 与余血相搏 冲任脉络阻滞 腹痛 带下日久 高危因素 年龄 性活动下生殖道感染产后或流产后感染宫腔内手术操作后感染经期卫生不良感染性传播性疾病邻近器官炎症直接蔓延盆腔炎性疾病再次急性发作宫内节育器 病理 急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎 多见流产后 分娩后急性输卵管炎 输卵管积脓 输卵管卵巢脓肿 卵巢较少单独发炎 与输卵管伞粘连发炎 炎症通过排卵孔侵入形成输卵管卵巢脓肿 急性盆腔结缔组织炎 经淋巴管侵犯 急性盆腔腹膜炎 粘连 脓肿败血症及脓毒血症 产褥感染 感染性流产 播散性淋病 感染性休克 Fiz Hugh Curtis综合症 肝包膜炎症而无实质损害的肝周围炎 淋病 衣原体感染常见 盆腔炎 诊断 治疗 诊断要点 病史 近期有宫腔操作史 不洁性生活史 游泳 泡温泉等 症状体征实验室检查 临床表现 症状 恶寒发热 甚则寒战高热 下腹部疼痛 拒按 阴道分泌物增多 质稠 脓样 有秽臭 其他 消化道症状 恶心 呕吐 食欲不振 腹胀等 膀胱刺激症状 尿频 尿急 尿痛 直肠刺激症状 里急后重 腹泻 临床表现 体征 体检 急性面容 体温高 心率快 腹胀 下腹部肌紧张 压痛及反跳痛 肠鸣音减弱 妇检 阴道 充血 有大量脓性分泌物 穹窿部明显触痛 子宫颈 充血 抬举痛明显 子宫体 稍大 有压痛 活动受限 双侧附件 增粗或增厚 或触及包块 压痛明显 临床表现 实验室检查 血常规 白细胞总数增多 中性比例增多 血沉 C 反应蛋白 升高子宫颈分泌物培养 可找到致病菌 血培养 败血症时血培养发现致病菌 后穹窿穿刺 可抽出黄色渗出液或脓液 抽出液培养可发现致病菌 临床表现 辅助检查 B超检查 或可见盆腔积液或包块形成 腹腔镜检查 输卵管表面明显充血 输卵管管壁水肿 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物 临床诊断标准 需同时具有下列3项 下腹压痛伴或不伴反跳痛 宫颈或宫体举痛或摇摆痛 附件区压痛 临床诊断标准 下列标准可增加诊断的特异性 宫颈分泌物培养或革兰染色涂片淋病奈氏菌阳性或沙眼衣原体阳性 体温超过38 血WBC总数 10 x10e9 L 后穹隆穿刺抽出脓性液体 双合诊或B型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包块 病案分析 一女性患者 因 下腹疼痛7天发热1天 就诊 患者自月经干净后出现下腹胀痛 渐加重 白带增多色黄 伴发热1天 舌红苔黄腻脉滑数 提问 可能的诊断是 病案分析 可能的诊断是 如何鉴别 首先应知道各种疾病的异同点 1 急性盆腔炎 2 卵巢囊肿蒂扭转 3 急性阑尾炎 4 异位妊娠 5 卵巢黄体破裂 与急性阑尾炎相鉴别 鉴别诊断 与异位妊娠相鉴别 鉴别诊断 与卵巢囊肿蒂扭转相鉴别 鉴别诊断 与黄体囊肿破裂相鉴别 鉴别诊断 进一步的工作是 追问病史体格检查相关辅助检查 病案分析 追问病史体格检查相关辅助检查 既往史 无特殊 此次月经未尽时有性生活史 症状的部位及性质 先是下腹隐痛 渐加重 疼痛呈持续性 白带增多色黄稠 伴随症状 阳性及阴性症状 伴发热 无呕吐及腹泻 问月经情况 本次月经正常来潮 量色质同平素月经 病案分析 追问病史体格检查相关检查 查体 T 38 6 面色红 心肺听诊无异常 腹肌紧张 压痛及反跳痛均 移动性浊音 麦氏点压痛 妇检 阴道内见黄色脓性分泌物 宫颈光滑 见黄色脓性分泌物自宫口流出 宫颈举摆痛 子宫大小正常 压痛 双侧附件增厚压痛 病案分析 追问病史体格检查相关检查 血常规示 WBC 15 4x10e9 L NE 85 9 HGB 124g L BV 阳性 衣原体阳性 白带常规清洁度4度 尿妊娠试验阴性 尿常规 白细胞 血沉 62mm s C 反应蛋白 78g lB超 盆腔积液深1 4cm 病案分析 总结本病史特点 1 月经正常 经后出现下腹生疼痛 妊娠试验阴性 2 主诉 下腹疼痛伴带下量多7天 发热1天 3 症状 下腹疼痛 带下量多黄 发热 无呕吐及腹泻 无咳嗽咽痛 4 查体 T 38 6 腹肌紧张 下腹部有压痛及反跳痛 麦氏点压痛 移动性浊音阴性 5 妇检 阴道内见黄色脓性分泌物 宫颈举摆痛 子宫及双侧附件压痛 6 血常规 血象增高 血沉 62mm s C 反应蛋白 78g l 衣原体 BV 阳性 7 妇B超 盆腔积液 病案分析 鉴别诊断思路 根据1可排除异位妊娠根据2初步考虑急性盆腔炎根据3 4初步排除急性阑尾炎根据4考虑有腹膜刺激征 但无腹腔内出血根据5可考虑盆腔炎存在根据6 7支持急性盆腔炎 排除出血性疾病及囊肿扭转 病案分析 1 月经正常 经后发病 妊娠试验阴性 2 主诉 下腹疼痛伴带下量多7天 发热1天 3 症状 下腹疼痛 带下量多黄 发热 无呕吐及腹泻 无咳嗽咽痛 4 查体 T 38 6 腹肌紧张 有压痛及反跳痛 麦氏点压痛 移动性浊音阴性 5 妇检 子宫及双侧附件压痛 宫颈举摆痛6 血常规 WBC 血沉 C 反应蛋白升高 血色素正常 衣原体 BV 阳性7 妇B超 盆腔积液 确诊思路 根据1可排除异位妊娠根据2初步考虑急性盆腔炎根据3 4初步排除急性阑尾炎根据4考虑有腹膜刺激征根据5可考虑盆腔炎存在根据6 7支持急性盆腔炎 排除出血性疾病及囊肿扭转 原来可能诊断 1 急性盆腔炎 2 异位妊娠 3 卵巢囊肿蒂扭转 4 黄体破裂 5 急性阑尾炎 病案分析 最后确诊 急性盆腔炎中医诊断 盆腔炎 PID的诊断标准 2006年美国CDC诊断标准 最低标准宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛附加标准体温超过38 3 口表 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到大量白细胞红细胞沉降率升高C 反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性 PID的诊断标准 2006年美国CDC诊断标准 特异标准子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或磁共振检查显示充满液体的增粗输卵管 伴或不伴有盆腔积液 输卵管卵巢肿块腹腔镜检查发现腹腔炎性疾病征象 辨证论治 病因以热毒为主 兼有湿 瘀 临证以清热解毒为主 祛湿化瘀为辅 发病急 病情重 病势凶险 治疗务求及时彻底 热毒炽盛证 主要证候 高热腹痛 恶寒或寒战 下腹部疼痛拒按 带下量多 色黄 或脓血 大便秘结 小便短赤 舌红 苔黄厚 脉滑数 治法 清热解毒 利湿排脓 方药 五味消毒饮合大黄牡丹汤 金银花野菊花蒲公英紫花地丁紫背天葵 大黄牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝 若带下臭秽如败酱 加败酱草 蛇舌草 川萆薢 椿根皮 黄柏 茵陈以清热利湿止带 若腹胀满 加大黄 厚朴 枳实以行气通腑泄热 若大便不爽 里急后重 加大黄 槟榔 枳壳清腑通便 月经量多不止者加地榆 马齿苋 侧柏叶 马鞭草凉血止血 盆腔形成脓肿者加红藤 皂角刺 白芷 赤芍解毒排脓 湿热瘀结证 主要症候 下腹部疼痛拒按或胀满 热势起伏 寒热往来 带下量多 色黄 质稠味臭秽 舌红 有瘀点 苔黄厚 脉弦滑 治法 清热利湿 化瘀止痛 方药 仙方活命饮加苡仁 冬瓜仁 中医治疗 外治疗法中药灌肠疗法复方毛冬青灌肠液大承气汤中药外敷四黄水蜜双柏水蜜妇炎散 中医治疗 中成药丹参注射液复方丹参注射液清开灵注射液 西医疗法 支持疗法卧床休息半坐卧体位清淡饮食适当补液 对症处理药物治疗抗生素治疗手术治疗 治疗原则 注意 手术时机的选择 西医治疗 抗生素治疗原则 先根据经验选用抗生素 抗生素采用联合用药 根据药物敏感试验选用敏感的抗菌素 所以 用药之前宫颈分泌物的实验室的检查很重要 治疗原则 病原体 需氧菌 厌氧菌 性病病原体 抗生素药物治疗 静脉滴注效果快 常用方案 1 第二代 第三代头孢菌素药物 如头孢替坦 cefotetan 2g 静注 每1次 12h 或头孢西丁 cefoxitin 2g 静注 每1次 6h 甲硝唑0 5g 静滴 bid 加多西环素 doxycycline 100mg 口服 每1次 12h 2 克林霉素 clindamycin 900mg 静注 每1次 8h 加庆大霉素 gentamicin 负荷量 2mg kg 静注或肌注 随后给予维持量 1 5mg kg 每1次 8h 也可1次 1d次给药 3 喹诺酮类药物与甲硝唑 氧氟沙星 ofloxacin 400mg 静注 每1次 12h 或左氧氟沙星 levofloxacin 500mg 静注 1次 d 甲硝唑 metromidazole 500mg 静注 每1次 8h 4 青霉素与多西环素 氨苄西林 ampicillin 舒巴坦 sulbactam 3g 静注 每1次 6h 多西环素100mg 口服 每1次 12h 甲硝唑 metromidazole 500mg 静注 每1次 8h 手术治疗 手术指征 经药物治疗无效 凡有脓肿形成 经药物治疗48 72小时 体温持续不降 病人中毒症状加重或肿块增大者 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿 经药物治疗控制炎症数日后应手术切除 脓肿破裂 突然腹痛加剧 高热寒战恶心呕吐腹胀拒按或有中毒性休克表现 应考虑脓肿破裂 需立即剖腹探查 手术治疗 手术范围 应根据病变范围 病人年龄 生育要求 全身状况等条件全面考虑 原则上以切除病灶 引流为主 如病灶较高较深 应开腹切除病灶引流 如脓肿位置低 突向阴道后穹窿 可经阴道切开排脓引流 上述患者的中医证型是 中医辨证依据 腹痛 支持湿热阻滞 气机不通白带色黄稠 支持湿热证舌红苔黄腻脉滑数 支持湿热证 中医证型 盆腔炎 湿热瘀结 病案分析 中医治法 清热利湿 化瘀止痛 中医方药 仙方活命饮 本病人选用的治疗方案 西医治疗 抗生素静脉点滴 头孢西丁 cefoxitin 2g 静注 每1次 6h 甲硝唑0 5g 静滴 bid 加多西环素 doxycycline 100mg 口服 每1次 12h 其他 四黄水蜜外敷bid 毛冬青保留灌肠qd中药 病案分析 病人结局 患者经过治疗 7天后症状明显缓解 查体 腹软 下腹轻压痛 无反跳痛 妇检 阴道分泌物正常 子宫轻压痛 双附件区无压痛 病情好转 患者坚决要求出院准予出院 嘱其按时服药 定期复查 病案分析 出院后 患者由于工作劳累而没有继续服药治疗 3个月后才第一次复诊 病案分析 复诊时患者说 出院后一直仍有下腹隐痛 经期 劳累后加重 白带较多 色淡黄 质稀 病案分析 医生诊查后结果 患者疲倦 面色萎黄 唇色暗 舌淡暗苔薄白脉弦细 查体 腹平软 下腹深压痛 无反跳痛 妇检 阴道分泌物稍多 色淡黄 质稀 宫颈光滑 子宫压痛欠活动 双侧附件轻压痛 血常规 血沉等 无异常 妇科B超 子宫无异常 双附件反射杂乱 病案分析 什么病 盆腔炎性疾病后遗症 慢性盆腔炎 本病特点 1 急性盆腔炎后 2 反复下腹隐痛 经期痛甚 3 妇检 子宫压痛 欠活动 双侧附件压痛 4 血常规 无异常 5 妇B超 双附件区反射杂乱 需与子宫内膜异位症相鉴别 病案分析 盆腔炎性疾病后遗症 盆腔炎性疾病后遗症是盆腔炎性疾病的遗留病变 以往称为慢性盆腔炎 主要改变为盆腔内组织破坏 广泛粘连 增生及疤痕形成 可造成输卵管阻塞 增粗 积液 输卵管卵巢粘连 子宫固定等 但盆腔组织中常常找不到病原体 西医病因 急性盆腔炎治疗不彻底 病程迁延所致 患者体质差 病原体毒力不强 一开始即为慢性 1 慢性输卵管炎与输卵管积水 炎症大都为双侧性 输卵管管腔因粘膜粘连而阻塞 管壁增厚变硬 常与周围组织粘连 如伞及峡部粘连闭塞 则渗出液或脓肿被吸收后浆液性液体积聚于管腔内 从而形成输卵管积水 西医病理 2 输卵管卵巢炎与输卵管囊肿 输卵管炎常可累及卵巢并发生粘连形成炎性肿块 若输卵管积液穿通卵巢 则可形成输卵管卵巢囊肿 西医病理 3 慢性盆腔结缔组织炎 炎症蔓延至子宫骶骨韧带处 使纤维组织增生 变硬 使子宫固定 宫颈旁组织也增厚变硬 向外呈扇形扩散 直达盆壁 形成所谓的冰冻骨盆 西医病理 病因病机 正气已虚而余邪未尽气机不畅 瘀血内停冲任带脉功能失调 病因病机 1 湿热瘀结湿热蕴于子宫胞络 冲任带功能失调湿热之邪内侵余邪未尽气血阻滞 湿热瘀内结正气未复缠绵日久不愈 2 气滞血瘀 七情内伤 肝气郁结滞留于冲任胞宫湿热余毒未清瘀血内停 脉络不通 3 寒湿凝滞 素体阳虚 水湿不化寒湿内结与胞宫内余血寒湿之邪内侵浊液相结合凝结瘀滞 4 气虚血瘀 素体虚弱正气内陷冲任损伤 血行不畅外邪侵袭气虚血瘀 临床表现 症状 主症 下腹部坠胀 疼痛及腰痛全身症状 多不明显 可有低热 乏力 神经衰弱等症状其它 盆腔瘀血 月经过多 白带增多卵巢功能损害 月经不调输卵管粘连阻塞 不孕 诊断要点 临床表现 体征 全身体检无异常 妇检 阴道 分泌物可增多 子宫 多呈后位 活动受限 双侧附件 一侧或两侧输卵管增粗 压痛 输卵管炎 或摸到囊性肿物 输卵管积水或输卵管卵巢囊肿 活动多受限 或宫旁组织呈片状增厚 压痛 子宫骶韧带增粗 变硬 有压痛 慢性盆腔结缔组织炎 诊断要点 实验室和其他检查 血常规 一般正常 病原体培养 宫颈分泌物培养有时可找到致病的病原体 B型超声检查 B超提示盆腔内可能有炎性渗出 或有炎性包块 腹腔镜检查 腹腔镜直视下见内生殖器周围粘连 组织增厚 包块形成 诊断要点 鉴别诊断 子宫内膜异位症 鉴别诊断 卵巢肿瘤 需与输卵管积水及输卵管卵巢囊肿相鉴别 卵巢良性肿瘤 圆形或椭圆形 周围无粘连 活动度好 边缘光滑 无压痛 无盆腔炎病史 鉴别诊断 盆腔瘀血综合征症状与慢性盆腔炎相类似 长期下腹疼痛 腰骶痛 但妇科检查可无异常体征盆腔静脉造影术 妇科彩超腹腔镜检查 鉴别诊断 卵巢癌附件炎性包块与周围粘连 不活动 多为囊性 卵巢癌为实性 多较大 伴或不伴腹水 B超检查肿瘤标记物 慢性盆腔炎治疗 以中医药治疗为主多途径用药 综合治疗方法原则治疗中注意祛邪与扶正的关系治疗时间长 1 湿热瘀结证 主要证候 少腹部隐痛或疼痛拒按 痛连腰骶 低热 经行或劳累加重 带下量多 色黄 大便秘结 尿黄 舌红 苔黄腻 脉弦数或滑数 治法 清热利湿 化瘀止痛 方药 银甲丸加丹参 毛冬青 忍冬藤 田七 金银花连翘升麻红藤蒲公英生鳖甲紫花地丁生蒲黄椿根皮大青叶茵陈琥珀末桔梗 2 气滞血瘀 主要证候 少腹部胀痛或刺痛 经行腰腹疼痛加重 经量多 有血块 带下量多 婚后多年不孕 经前乳房胀痛 舌紫暗 有瘀斑 苔薄 脉弦涩 治法 活血化瘀 理气止痛方药 膈下逐瘀汤 医林改错 3 寒湿凝滞证 主要证候 小腹冷痛 或坠胀疼痛 经行腹痛加重 喜热恶寒 得热痛减 月经错后 经量少色黯 带下淋沥 腰骶冷痛 小便频数 婚久不孕 舌黯红 苔白腻 脉沉迟 治法 祛寒除湿 活血化瘀 方药 少腹逐瘀汤 医林改错 4 气虚血瘀证 主要证候 下腹部疼痛结块 缠绵日久 痛连腰骶 经行加重 经量多 有血块 带下量多 疲乏无力 舌黯红 有瘀点 苔白 脉弦紧无力 治法 益气健脾 化瘀散结 方药 理冲汤 医学衷中参西录 三棱 莪术消冲脉之瘀血参 芪护气血瘀血去而不至伤损气血参 芪补气 得棱 莪以流通 则补而不滞元气愈旺 愈能鼓舞三棱 莪术消癥瘕之力 相得益彰 若病久及肾 少腹疼痛 绵绵不休 腰脊酸痛 膝软乏力 带下量多 质稀 神疲 头晕目眩 性欲淡漠 舌黯苔白 脉细弱