原发性肝癌综合介入治疗规范化指南.doc

中华医学会放射学分会介入学组原发性肝癌综合介入治疗规范化指南执行编委：王建华复旦大学附属中山医院概述原发性肝癌（主要指肝细胞癌，Hepatocellular carcinoma，HCC）严重危害人民健康，其发病率居国内恶性肿瘤第三位。我国是乙肝和肝癌大国，约1.2 亿人感染乙型肝炎病毒，乙型肝炎表面抗原阳性，其中约3000万人为慢性乙型肝炎。肝癌患者人数占全球患者总数的4045，绝大多数具有病毒性肝炎和肝硬化的背景，每年近50万人死于慢性乙型肝炎引发的肝脏损害和肝癌。由于肝癌发病隐匿，患者一就诊时大多已属中晚期，手术切除率很低（约28左右），术后复发率较高，故大部分需非手术治疗。由于介入治疗创伤小、适应证宽、疗效好（国家“九五”科技攻关计划专题“肝癌综合性介入治疗技术的应用研究”，显示880例不能手术切除的中晚期肝癌病人1、3、5年生存率分别达74.1、43.5、21.2) ，目前对于不能手术切除肝癌和手术后复发肝癌，首选以TACE为主的综合介入治疗。1肝动脉化疗（HAI）的适应证1.1 不能手术切除或手术后复发的原发性肝癌；1.2 肝癌术后预防性肝动脉灌注化疗；1.3 行TACE治疗时，未能超选择性插管者。2肝动脉化疗（HAI）的禁忌证2.1 肝肾功能严重障碍；2.2 大量腹水；2.3 全身情况衰竭；2.4 严重骨髓抑制；2.5 凝血功能严重障碍，难以纠正；3肝动脉栓塞（HAE）的适应证3.1 不能手术切除的原发性肝癌；3.2 外科手术失败或切除术后复发者；3.3 肝肿瘤切除术前应用，能明确病灶数目，使肿瘤缩小，利于切除；3.4 无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70；3.5 肝肿瘤破裂出血及动静脉瘘；3.6 不愿手术的小肝癌；3.7 肝癌移植术后复发者。4肝动脉栓塞（HAE）的禁忌证4.1 肝功能严重障碍，属Child C级，如：严重肝细胞黄疸（胆红素3mg/dl）、大量腹水者；4.2 肾功能及凝血机能严重障碍，且无法纠正；4.3 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者；4.4 感染，如肝脓肿；4.5 全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期；4.6 全身情况衰竭者；4.7 癌肿占全肝70以上者（若肝功能基本正常，可采用少量碘油分次栓塞）。5术前准备5.1 术前做好必要的实验室检查，如血、尿、大便常规；心、肝、肾功能和凝血功能等检查；肿瘤标志物检查，如：AFP、CEA、CA 125和CA 199等检查；5.2 初诊患者需有病理诊断或细胞学依据，可在超声或CT导引下行病灶穿刺活检。若患者及其家属拒绝，且影像学检查具有肝癌特征性表现，临床和实验室检查支持肝癌者亦可给予介入治疗；5.3 影像学检查：如（1）彩色多普勒超声和或超声造影；（2）CT，初诊患者需行三期动态增强扫描（需包括动脉期）；（3）MRI，初诊患者需行平扫加动态增强；5.4 患者准备：术前4小时禁食水，腹股沟区备皮。术前和病人及家属谈话，扼要介绍介入手术过程及可能发生的并发症，签订手术协议书；5.5 药物准备：化学治疗药物，如铂类、阿霉素类、氟尿嘧啶类等；栓塞剂，如碘油、明胶海绵、不锈钢圈、聚乙烯醇（PVA）、微球等。血管造影药物，提倡使用非离子型对比剂；5.6 器械准备：常用的血管造影器械、微导管及特定手术所需的器械等。6治疗方法选择6.1 老年病人（65岁以上），建议采用单纯TACE术；6.2 肝癌合并门静脉主千和右支或左支癌栓，建议给予单纯TACE术，同时置放门静脉支架，以保证健侧肝叶的门静脉血供。6.3 肝癌合并梗阻性黄疸，先行经皮穿刺肝脏胆道减压引流术（PTBD），或置放胆道内支架于梗阻部位，待黄疸下降，肝功能好转，再给予肝动脉化疗和栓塞治疗。6.4 肝癌伴下腔静脉癌栓，视下腔静脉阻塞程度和血液动力学情况而定。若血管腔狭窄在50 以下，则按常规化疗、栓塞。若狭窄大于50，则应于狭窄部位置放金属内支架，保持下腔静脉的畅通，同时行肝动脉化疗栓塞术。6.5 肝癌伴肺转移，视患者一般状况和转移瘤情况，酌情给予肝动脉化疗、栓塞，同时行支气管动脉灌注化疗和或栓塞，或肺动脉化疗药盒系统植入术等治疗。6.6 TACE联合RFA、微波治疗、PEI、放疗、基因、靶向分子药物等治疗：TACE联合RFA、微波治疗主要包括小肝癌，大肝癌TACE后补充治疗；TACE联合放疗主要包括局限性大肝癌，门静脉主干和下腔静脉癌栓，放疗方案推荐适形放疗或咖玛刀治疗；TACE联合基因、靶向分子药物治疗，则根据相应治疗药物的适应证和患者具体情况决定。6.7 大肝癌经介入治疗后缩小，II步外科手术切除：对于年轻患者或愿意手术者，可在大肝癌缩小后行II步手术切除，但应严格掌握手术适应证。以下情况不宜手术切除：（1）、肝动脉造形及CT片显示主瘤灶之外，有数个子结节且难以切除者；（2）、瘤体直径5cm ，仅能作姑息性手术切除；（3）、门静脉主干或大分支，或肝静脉大支内有癌栓；（4）、已有肝外转移；（5）、严重肝硬化。6.8 肝癌伴严重食道、胃底静脉曲张者（尤其有破裂出血史）：酌情在TACE治疗前或同时行经皮穿肝曲张静脉栓塞术。6.9 肝肿瘤术后的预防性介入治疗：肝癌切除术后40天左右行首次肝动脉插管，若肝动脉造影未发现复发灶，先行化疗，再注入5ml碘油，3周内行碘油CT检查，以便早期发现和治疗小的复发灶。若无复发灶，则分别间隔3个月和6个月行第2、3次肝动脉预防性灌注化疗。7肝动脉化疗和栓塞操作方法7.1 肝动脉造影，采用Seldinger方法穿刺插管，导管置于腹腔动脉干或肝总动脉造影。造影图像应包括动脉期、实质期及静脉期。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏，则需探查其他血管（如选择性肠系膜上动脉、膈下动脉等血管造影)。7.2 灌注化疗：分析造影片表现，明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内灌注化疗。一般用生理盐水或5葡萄糖液将化疗药物稀释至150200ml左右，缓慢注入靶血管，对特殊药物根据药物本身药代动力学进行灌注。7.3 肝动脉栓塞：根据肿瘤具体情况选择合适的栓塞剂。栓塞时必须超选择插管，尽量至肿瘤供血动脉内。一般先用碘油等末梢类栓塞剂行周围性栓塞，再用明胶海绵等行中央性栓塞。超液化乙碘油应与化疗药物充分混合成乳剂，经导管缓慢注入。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握，透视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密，瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为界限，碘油如有返流或滞留在血管内，应停止注射。如有肝动脉门静脉瘘和（或）肝动脉肝静脉瘘，可先用明胶海绵、不锈钢圈等堵塞瘘口，再注入碘油，或将适量无水酒精、明胶海绵颗粒与碘化油混合，然后缓慢注入。8注意事项8.1 肝动脉栓塞时，在病人条件允许情况下，栓塞剂用量应充足，尤其是在首次栓塞时。8.2 不要将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次TAE，但肝动脉门静脉瘘明显者例外。8.3 如有两支动脉或两支以上动脉供应肝肿瘤，应将每支动脉逐一栓塞，以使肿瘤去血管化。8.4 栓塞大肝癌、肝硬化较重或老年病人、门静脉癌栓患者（主干和或第一分支癌栓）时，推荐加做脾动脉或肠系膜上动脉造影，了解门静脉回流情况。8.5 尽量避免栓塞剂进入非靶器官。8.6 介入术中应常规给予心电监护、静脉输液。9术后处理9.1 术后穿刺部位压迫止血、加压包扎，至少平卧612小时；9.2 加强保肝措施、支持疗法和制酸、止吐等对症处理；9.3 老年病人或肝硬化较重者，应给予心电监护；9.4 预防性使用抗菌药物3天；9.5 对于栓塞后肿瘤坏死引起的发热，可选择加合百服宁、消炎痛肛栓等药物退热。9.6 出院后介入间隔期间，应给予保肝、提高免疫力、对症处理等措施；酌情口服化疗药物。10并发症的预防及处理10.1 胃十二指肠病变：主要表现为嗳气、返酸、恶心、呕吐、上腹胀痛等。防治的要点是肝动脉化疗和栓塞时，应尽量避免化疗药物和碘油等栓塞剂进入胃及十二指肠，术后常规给予胃肠道粘膜保护剂和止酸药物。10.2 胆囊炎：预防措施是肝动脉灌注化疗和栓塞时，导管头端应越过胆囊动脉，避免碘油乳剂进入胆囊动脉。术后若有胆囊炎，则给予抗菌、消炎、解痉及利胆等治疗。10.3 上消化道出血：往往是门静脉高压所致的食道胃底静脉曲张破裂出血或化疗栓塞后的应激性溃疡出血。预防措施包括对于门静脉高压患者，介入前后均使用药物降低门静脉压力，如心得安、善得定等药物。介入后发生上消化道出血，可先用内科药物处理，包括止血、制酸、降低门脉压力和酌情补充血容量等。若控制不住出血，可使用三腔管压迫止血、内镜下注射硬化剂，必要时行急诊PTPE或TIPS手术。11随访要求11.1 首次介入治疗后3545天检查肝功能、肾功能、血常规、肿瘤标志物；影像学检查包括胸片、彩色B超、CT和或MR，酌情行再次介入治疗。通常34次介入治疗为一个疗程。11.2 上述实验室检查和彩色多普勒超声检查，于介入后第1年和第2年内间隔时间分别为45天和两个月，胸片或CT、腹部CT和或MR检查时间则分别为3个月和6个月。11.3 介入后第3年，实验室检查和彩色多普勒超声检查23个月1次；和CT、MR则为69个月。11.4 介入后第4年、第5年随访间隔时间相应延长，若检查有问题，需及时诊治。2011/06/18 01:01 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