下肢骨折及关节损伤课件

下肢骨折及关节损伤 主要内容 第一节股骨颈骨折第二节股骨转子间骨折第三节股骨干骨折第四节股骨远端骨折第五节髌骨骨折第六节膝关节韧带损伤第七节半月板损伤第八节胫腓骨骨折第九节踝关节损伤第十节足部骨折 下肢骨折治疗的特点 复位要求要高 轴线对位尽量接近正常固定时间较长股骨骨折不易维持对位 需持续牵引治疗 股骨颈骨折fractureofthefemoralneck 第一节 股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折多见于中老年 其移位骨折难以或得满意的复位和稳定 已发生不愈合 晚期可出现股骨头坏死 易发生严重全身并发症 老年人 多为间接暴力引起 低能量损伤 青壮年 则由直接暴力致伤 高能量损伤 解剖概要 股骨颈骨折 成人股骨头 颈长轴与股骨干形成的约为130 7 的夹角 颈干角大于正常为髋外翻 小于正常为髋内翻 颈干角 前倾角 正常股骨头 颈相对于股骨干前倾 其长轴与身体的冠状面形成的夹角为前倾角 正常标本测量值10 7 Anatomy 位于股骨近端颈干交界部骨松质内 适应股骨颈基底和转子区特殊的几何形状的骨密质纵行古板 股骨距 股骨头圆韧带动脉 骨干滋养动脉 关节囊支 支持带血管 来自旋股内 外侧动脉的分支 是主要血液供给来源 股骨头的血供 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素 股骨头的血供 病因与分类 股骨颈骨折 病因 股骨颈骨折多数发生在中 老年人 与骨量减少 骨小梁稀疏 骨的脆性增加所致的骨质疏松有关多数情况下是在走路滑倒时 身体发生扭转倒地 间接暴力传导致股骨颈发生骨折青少年发生股骨颈骨折较少 常需较大暴力才会引起 且不稳定型更多见 按骨折线走行部位 头下型 经颈型 基底型 骨折类型及移位 股骨头下骨折 骨折线位于股骨头下 股骨颈支持带血管遭到损伤 中断了股骨头的血液供应 仅残存圆韧带动脉少量血供 致使股骨头严重缺血 故发生股骨头缺血坏死的机会很大 骨折复位后 可保持稳定 经股骨颈骨折 骨折线位于股骨颈中部 常呈斜形 骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤 导致股骨头供血不足 发生股骨头缺血坏死 或骨折不愈合 股骨颈基底骨折 骨折线位于股骨颈与大 小转子间连线处 由于有旋股内 外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环 对骨折部血液供应的干扰较小 骨折容易愈合 Pauwels分类法 Pauwels角 骨折线与水平面的夹角 角度越大 剪式应力越大 骨折越不稳定 骨折类型及移位 按X线表现 外展型 Pauwels角50 骨折类型及移位 内收骨折 Pauwels角大于50 由于骨折面接触较少 容易再移位 故属于不稳定性骨折 Pauwels角越大 骨折端所遭受的剪切力越大 骨折越不稳定外展骨折 Pauwels小于30 由于骨折面接触多 不容易再移位 故属于稳定性骨折 但若处理不当 如过度牵引 外旋 内收 或过早负重等 也可发生移位 成为不稳定骨折 Garden分类法 按移位程度 型 不完全骨折 型 完全骨折 无移位 型 完全骨折 部分移位 型 完全骨折 完全移位 骨折类型及移位 临床表现与诊断 股骨颈骨折 中 老年人有摔倒受伤史伤后髋部疼痛 下肢活动受限 不能站立和行走外旋畸形有时伤后并不立即出现活动障碍 仍能行走 但数天后 髋部疼痛加重 逐渐出现活动后疼痛更加重患肢多有纵轴叩击痛和腹股沟韧带中点下方压痛 体征 1 畸形 患肢多有轻度屈髋 屈膝及外旋畸形 2 疼痛 局部压痛 轴向叩击痛阳性 3 肿胀 老年人常不明显4 功能障碍 部分病人仍能走路或骑车5 患肢短缩 Bryant三角 髂前上棘重垂线与经过股骨大转子水平线所形成的三角Nelaton线 侧卧 髋关节屈90 120度 自坐骨结节至髂前上棘的连线称为Nelaton线 正常时该线恰通过股骨大转子尖 患肢短缩 Bryant三角底边缩短 股骨大转子顶端在Nelaton线之上 影像学检查 X片 骨盆正位 髋关节正侧位螺旋CT三维重建MR 隐匿性骨折骨扫描 股骨头缺血程度 X线显示不清楚或骨折线隐匿时 应行CT MRI或核素骨扫描检查 或嘱病人卧床休息 2周后再行X线检查 可因骨折局部骨质吸收而显示骨折线 并发症 股骨颈骨折 股骨头坏死 坏死的股骨头可塌陷 碎裂 变形 引起创伤性关节炎 影响功能 坏死期修复期反映显微骨折 骨小梁骨折及其修复塌陷变形期骨折不愈合 界面长久存在剪切应力 治疗 股骨颈骨折 治疗 治疗方案选择取决于1 骨折部位2 骨折移位程度3 病人年龄 非手术疗法 优点 非手术疗法对骨折端的血循环未进一步加重损伤 治疗后股骨头缺血坏死的发生率较手术疗法为低缺点 卧床时间长 常因长期卧床而引发一些并发症 如肺部感染 泌尿道感染 褥疮等对全身情况很差的高龄病人 应以挽救生命 治疗并发症为主 骨折可不进行特殊治疗 尽管可能发生骨折不愈合 但仍能扶拐行走 无明显移位的外展 嵌插 型骨折 牵引或抗足外旋鞋 8 12周 防止患肢外旋和内收 约需3 4个月愈合 骨折在早期有错位的可能 故有人主张以采用内固定为妥 移位股骨颈骨折的治疗 1 复位方法手法复位牵引复位切开复位2 内固定术空心加压螺钉内固定滑动式钉板系统 内固定 适用于绝大部分内收型或有移位的骨折 电视X光机下 采用闭合或开放复位内固定 在内固定术之前先行手法复位 证实骨折断端解剖复位后再行内固定术 滑动式内固定 压缩钉或针可在套筒内滑动 早期承重更利于骨折端的嵌插 Smith Petersen三刃钉破坏血运无菌坏死无加压作用骨不连 加压式内固定借助C形壁X光机或加用导航设备 通过导向器准确置入3根螺钉内国定多针 或钉 内固定固定牢靠 减少对股骨头的损伤 人工关节置换术 老年人头下型骨折 陈旧性骨折 骨折不愈合或股骨头缺血性坏死 人工全髋关节置换人工股骨头置换 儿童和青壮年股骨颈骨折 儿童股骨颈骨折少见 暴力相对较大 意味明显难复位高能量损伤以低位经颈骨折为主治疗方法主要采用手法复位 螺丝钉内固定儿童股骨头血供与成人不同 很容易缺血坏死 故内固定后 不宜过早负重 手术疗法 手术指征内收型骨折和有移位的骨折 由于难以用手法复位 牵引复位等方法使其变成稳定骨折 应采用手术切开复位 内固定术治疗 65岁以上老年人的股骨头下型骨折 由于股骨头的血循环已严重破坏 头的坏死发生率很高 再加上病人的全身情况不允许长期卧床 应采用手术方法治疗 手术疗法 手术指征青少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位 也应采用手术方法治疗股骨颈陈旧骨折不愈合 影响功能的畸形愈合 股骨头缺血坏死 或合并髋关节骨关节炎 手术疗法 术后处理手术后 骨折端增强了稳定性 经过2 3周卧床休息后 即可在床上起坐 活动膝 踝关节 6周后扶双拐下地不负重行走 骨愈合后可弃拐负重行走对于人工股骨头置换或全髋关节置换术者可在术后1周开始下地活动 股骨颈骨折的愈合 愈合较慢 平均需5 6个月不愈合率较高 平均为15 左右影响骨折愈合的因素年龄 骨折部位 骨折类型 骨折和移位程度 复位质量以及内固定坚强程度有关 股骨转子间骨折Intertrochantericfracture 第二节 解剖概要 股骨颈骨折 解剖概要 股骨上端上外侧为大转子 下内侧为小转子 转子间处于股骨干与股骨颈的交界处 是承受剪应力最大的部位 转子区主要由骨松质构成由于力线分布的特殊性 在股骨颈 干连接的内后方 形成致密的纵形骨板 称为股骨矩 病因与分类 股骨转子间骨折 病因 转子间骨折可因间接暴力或直接暴力作用引起 在跌倒时 身体发生旋转 在过度外展或内收位着地 或跌倒时 侧方倒地 大转子直接撞击 均可发生转子间骨折 多为粉碎性骨折 骨折后股骨矩的完整性未受到破坏 为稳定性骨折股骨矩不完整 为不稳定型骨折 分类 分类 Evans分类方法 A型 为单纯转子间骨折 骨折线由外上斜向下内 无移位 B型 在 A型的基础上发生移位 合并小转子撕脱骨折 但股骨矩完整 分类 IIA型 累及大转子的三部分骨折IIB型 累及小转子的三部分骨折III型 为累及大转子与小转子的四部分骨折 临床表现和诊断 股骨转子间骨折 临床表现和诊断 平均年龄较股骨颈骨折高 骨折在关节囊外 受伤后 转子区出现疼痛 肿胀 瘀斑 下肢不能活动 检查发现转子间压痛 下肢外旋畸形和肢体缩短较股骨颈骨折明显明显 x线拍片可明确骨折的类型及移位情况 治疗 股骨转子间骨折 治疗 非手术疗法应纠正下肢短缩和髋内翻畸形牵引治疗 多用骨牵引 时间 6 8周 手术治疗 对于不稳定骨折 或手法复位失败者 采用切开复位内固定方法治疗 手术内固定有利于病人早期活动和负重 降低死亡率和髋内翻畸形发生率 内固定 鹅颈三翼钉 滑槽加压螺纹钉加接骨板及多根钢针 人工关节置换 电视X光机透视下先整复骨折再进行内固定 动力髋螺钉 DHS 内固定动力髁螺钉 DCS 内固定髓内固定 用Gamma钉内固定 内固定 Ender钉 Gamma钉 股骨粗隆间骨折 多见于老年人 死亡率高男性多于女性属于关节囊外骨折很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死 手术治疗 年龄高 不能长期卧床主张早期手术治疗 股骨干骨折Fractureoftheshaftofthefemur 第三节 股骨 人体最长 最粗的管状骨 小粗隆下2 5厘米至股骨髁上2 5厘米的骨折全身骨折的4 6 男性多于女性30岁以下青年人最常见 解剖概要 股骨干骨折 解剖概要 股骨干是人体最粗 最长 承受应力最大的管状骨 骨干的密质骨较厚 骨干中部松质骨较少 股骨干的后侧有一粗线 供肌肉附着 对股骨干有加固作用 可作为骨折复位对线的标志 由于股骨的解剖及生物力学特点 需强大暴力才能发生股骨干骨折 同时也使骨折后的愈合与重塑时间延长 股骨的解剖轴 转子间中点至膝关节中点的连线股骨的机械轴 股骨头中心至两髁间中点的连线股骨解剖轴与机械轴夹角 5 7 解剖轴与垂直轴9 夹角 病因分类 股骨干骨折 病因与分类 直接暴力 间接暴力 重物击伤车轮辗压火器伤等 粉碎 短斜形 横行骨折及多段骨折 高处坠落机器绞伤 长斜形 蝶形或螺旋形骨折 骨折移位机理 以股骨干中下1 3交界处为最多 上1 3或下1 3次之 骨折端因受暴力作用的方向 肌群的收缩 下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复 可能发生各种不同的移位 移位特点 上1 3骨折 由于髂腰肌 臀中小肌和外旋肌的牵拉 使近折端向前 外及外旋方向移位 呈屈曲 外展 外旋畸形 远折端则由于内收肌的牵拉而向上 内 后方向移位股骨干中1 3骨折 重叠移位 由于内收肌群的牵拉 使骨折向外成角下1 3骨折 远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位 又由于股前 外 内的肌肉牵拉的合力 使近折端向前上移位 形成短缩畸形 骨折移位机理 临床表现与诊断 股骨干骨折 临床表现与诊断 合并多发伤或内脏伤 出血多 高能损伤 软组织破坏严重 出血和液体外渗失血性休克 常达1000 1500毫升 疼痛剧烈 压痛 胀肿 畸形和骨擦音和肢体短缩 功能障碍 X线片 拍片时包括近端的髋关节和远端的膝关节 注意合并伤 休克 神经 血管损伤 常见并发症 低血容量性休克脂肪栓赛综合征深静脉血栓创伤性关节炎 治疗 股骨干骨折 儿童股骨干骨折的治疗 3岁以下 Bryant架双下肢垂直悬吊牵引 3 4周 骨折断端重叠1 2cm 轻度前外成角可接受 但不能有旋转畸形3 12岁儿童 Russel牵引治疗 4 6周 强调维持对线1 2cm缩短 悬吊牵引法 用于3岁以内儿童不强求解剖复位 如成角不超过10 重叠不超过2厘米 功能一般不受影响 动滑车皮肤牵引 罗索氏Russel牵引法 适用于3岁至12岁儿童 成人股骨干骨折的治疗 1 牵引 平衡悬吊滑动牵引 大腿置于Thomas架 小腿置于Pearson架 6 8周 用于青少年及成人股骨干骨折 8 10周 外固定架 2 外固定器 适用于软组织损伤严重者 3 手术内固定 1 髓内固定 交锁髓内钉 2 接骨板内固定 遵循BO技术原则锁定加压接骨板微创固定系统 BO技术原则 1 远离骨折部位进行复位 以保护局部软组织的附着 2 不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折块的解剖复位 如必须复位的较大折块 也应尽力保存其供血的软组织蒂部 3 使用低弹性模量 生物相容性好的内固定器材 4 减少内固定物与所固定骨之间的接触面 髓内及皮质外 5 尽可能减少手术暴露时间 内固定方式 髓内针固定 开放复位闭合复位 术前 术中 术后 加压钢板 加压钢板 特殊骨折的处理 陈旧骨折畸形愈合或不愈合 适当的内固定 常规植骨 股骨远端骨折distalfemurfracture 第四节 病因分类 股骨远端骨折 股骨下端9cm内的骨折 包括髁上和髁间骨折股骨远端骨结构主要骨松质 骨折后骨松质压缩形成骨缺损以及骨折端常有粉碎 多见于高能量暴力损伤ABO分类系统A型关节外骨折B型单髁骨折C型双髁骨折 股骨髁上骨折伸直型 骨折线由前下斜向后上 远折端向后移位 损伤腘动静脉屈曲型 骨折线由后下斜向前上 临床表现和诊断 股骨远端骨折 膝关节及髁上部位肿胀 畸形 压痛 异常活动及摩擦感浮膝损伤 髁部骨折合并胫骨近端骨折膝关节韧带撕裂血管损伤组织紧张 监测筋膜室压力 排除骨筋膜室综合征 骨筋膜室综合征 由骨 骨间膜 肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血 缺氧而产生的一系列早期的症状和体征 又称急性筋膜间室综合征 骨筋膜间隔区综合征 治疗 股骨远端骨折 1 非手术治疗 胫骨结节骨牵引 6 8周2 手术治疗 钉板内固定 髌骨骨折fractureofthepatella 第五节 自学 髌骨最大的籽骨 Anatomy 致伤原因及骨折类型 直接暴力 粉碎性骨折间接暴力 股四头肌突然强烈收缩 伴有髌骨两旁腱膜撕裂 多为横断型或上 下极的撕脱 髌骨骨折分类 临床表现及诊断 受伤后 膝前方肿胀 瘀斑 膝关节不能活动检查可发现髌骨前方压痛 受伤早期可扪到骨折分离出现的凹陷 挤压髌骨疼痛加重 由于关节内积血 可出现浮髌试验阳性膝关节的正 侧位x线拍片可明确骨折的部位 类型及移位程度 治疗目的 恢复关节面的平整修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊防止外伤性关节炎 滑囊炎恢复膝关节的功能 无移位 石膏固定膝关节伸直位4 6周 上 下极骨折移位 可将上 下极骨片切除 修复股四头肌腱 治疗 中段横断骨折 可选用两枚克氏针与张力带钢丝固定 固定作用强 术后不用外固定 可以早期进行功能活动 治疗 髌骨的粉碎骨折如果关节软骨面不平整 均应行手术治疗 恢复关节面的平滑 复位后用钢丝环绕捆扎固定近年有记忆钛镍合金髌骨爪内固定完全粉碎并移位 做髌骨切除术髌骨陈旧骨有创伤性膝关节炎者 可酌情进行理疗及髌骨切除术 治疗 膝关节韧带损伤ligamentinjuryofknee 第六节 解剖概要 膝关节韧带损伤 解剖概要 外侧副韧带起于股骨外上髁 附着于腓骨小头前交叉韧带起自股骨髁间凹的外侧面 向前内下方止于胫骨髁间嵴的前方 防止胫骨向前移动内侧副韧带关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉 以内侧副韧带最为重要后交叉韧带起自股骨髁间凹的内侧面 向后下方止于胫骨髁间嵴的后方 膝关节屈曲时可防止胫骨向后移动关节囊纤维层加强稳定性 损伤机制 膝关节韧带损伤 损伤机制 外侧副韧带损伤主要为膝内翻暴力所致前交叉韧带损伤膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤都可以使前交叉韧带断裂 亦多见于竞技运动 内侧副韧带损伤为膝外翻暴力所致 多见于运动创伤 如足球 滑雪 摔跤等竞技项目 后交叉韧带损伤无论膝关节处于屈曲位或伸直位 来自前方的使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂 临床表现及诊断 膝关节韧带损伤 临床表现 有外伤病史 以运动员最为多见 受伤时有时可听到韧带断裂的响声 很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作 膝关节处出现肿胀 压痛与积液 血 膝关节处于强迫体位 或伸直 或屈曲 膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点侧方应力试验阳性提示有侧副韧带扭伤或断裂抽屉试验前移增加表示前交叉韧带断裂 后移增加表示后交叉韧带断裂 Lachman试验 屈膝10 15 做抽屉试验轴移试验用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定旋转试验 诊断 普通x线平片检查只能显示撕脱的骨折块应力位平片可显示有无内 外侧副韧带损伤MRI检查可以清晰地显示出前 后交叉韧带的情况 还可以发现意料不到的韧带结构损伤与隐匿的骨折线关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要 治疗 内侧副韧带损伤内侧副韧带扭伤或部分性断裂 深层 可以保守治疗 用长腿管型石膏固定4 6周 完全断裂者应及早修补 外侧副韧带损伤外侧副韧带断裂者应立即手术修补 前交叉韧带损伤凡不满2周的前交叉韧带断裂 应争取手术缝合 再石膏制动4 6周 目前主张在关节镜下作韧带缝合手术 后交叉韧带损伤对断裂的后交叉韧带是否要缝合以往有争论 目前的意见偏向于在关节镜下早期修复 半月板损伤Meniscusinjury 第七节 自学 胫腓骨骨折 第八节 胫腓骨骨折 胫骨平台骨折 Tibialplateaufracture 解剖 胫骨平台即胫骨近侧干骺端之上 外形膨大 利于稳定骨松质丰富 骨密质薄弱 对抗暴力能力差 病因及分类 胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起 高处坠落伤时足先着地 再向侧方倒下 由于侧方倒地产生的扭转力 导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折当暴力直接打击膝内侧或外侧时 使膝关节发生外翻或内翻 导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤 胫骨平台劈裂或压缩 Schatzker分型 I型 累及外侧平台的楔形劈裂骨折II型 累及外侧平台的楔形劈裂骨折合并平台负重区的压缩骨折III型 累及外侧平台的压缩骨折 IV型 累及内侧平台骨折V型 累及双侧平台骨折VI型 累及干骺端骨折 临床表现与诊断 1 症状和体征无位移或位移轻微者 伤后症状较轻膝关节腔内多有积血 明显肿胀 并有膝内翻或外翻畸形可合并膝关节侧副韧带 半月板和交叉韧带损伤2 影像学检查X线帮助明确诊断CT 骨折移位的病理MRI 发现隐匿骨折 半月板和交叉韧带损伤 治疗 目的 恢复关节面的平整和韧带的完整性 保持膝关节活动1 保守治疗 石膏固定4 6周即可进行功能训练适用于无位移或轻度位移的SchatzkerI型骨折或压缩小于等于1cm的SchatzkerII和SchatzkerIII型骨折2 手术治疗 切开复位松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定 骨折块复位后遗留的间隙应植骨充填后果 无论用什么方法治疗 都难以绝对恢复软骨面的平滑 再加上损伤软骨的再生能力极低 后期常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差 胫腓骨干骨折 Fractureofthetibiaandfibula 解剖概要 胫骨和股骨一样 是承重的重要骨骼 位于皮下 骨折端容易穿破皮肤 成为开放性骨折小腿的肌筋膜与胫骨 腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室 由于骨折后出血 可引起骨筋膜室高压 导致骨筋膜室综合症胫骨的营养血管从胫骨干上 中1 3交界处进入骨内 在中 下1 3的骨折使营养动脉损伤 因此下1 3段骨折愈合较慢 容易发生延迟愈合或不愈合 胫腓骨骨折特点 一 常为开放性 合并感染 二 胫骨下1 3骨折 骨折延迟 不连接 三 腓骨 骨折较少 较易愈合 致伤原因及骨折类型 约占四肢骨折12 直接暴力 横断或粉碎型 胫腓骨多在同一平面骨折间接暴力 骨折线为长斜或螺旋 病因与分类 胫腓骨骨干骨折可分为三种类型 胫腓骨干双骨折 单纯胫骨干骨折 单纯腓骨骨折临床上以胫腓骨干双骨折为最多见 胫骨骨折分类 改良Ellis胫骨骨折分类 临床表现与诊断 局部疼痛 肿胀和畸形等骨折的体征较显著X线检查可确定骨折的类型和移位情况 血管神经损伤 胫骨上1 3骨折筋膜间隙综合症 5个P pulse pallor 苍白 paralysis 瘫痪 paresthesia 感觉异常 andpain 应当注意 治疗 胫腓骨骨干骨折的治疗目的矫正成角 旋转畸形 恢复胫骨上 下关节面的平行关系 恢复肢体长度 治疗 无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板或石膏固定 有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位小夹板或石膏固定不稳定的胫腓骨干双骨折可采用跟骨结节牵引 克服短缩畸形后 施行手法复位 小夹板固定6 8周单纯胫骨干骨折 若无明显移位 用石膏固定6 8周后可下地活动单纯腓骨干骨折 石膏固定3 4周 治疗 手术指证 手法复位失败 严重粉碎性骨折或双段骨折 污染不重 受伤时间较短的开放性骨折方法 在直视下复位成功后 可选择钢板螺钉或髓内针固定软组织损伤严重的开放性胫腓骨干双骨折复位后 采用外固定器固定 必要时作局部皮瓣或肌皮瓣转移覆盖创面 手术治疗外固定器固定接骨板内固定交锁髓内钉内固定 切开复位内固定 骨外穿针固定法 广泛软组织损伤的开放骨折 甚至战伤骨折 清创后不能行早期闭合者 以及不稳定型骨折比较适用 ILIZAROV 胫骨pilon骨折 胫骨pilon骨折是累及胫距关节面的胫骨远端骨折 约75 伴有腓骨骨折 多有高能损伤所致 常有多发伤 骨折处理困难 常出现软组织损伤 病因 病理与分类 高处坠落和机动车肇事的高能损伤所致