2012糖尿病最终版.doc

消渴病（2型糖尿病）诊疗方案2012 年 04月 参照2011年国家中医重点专科验证方案及临床路径修订消渴病（2型糖尿病）消渴病是中国传统医学的病名，是指以多饮、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜为主要特征的综合病证。若做化验检查其主要特征为高血糖及尿糖。主要病变部位在肺、胃、肾，基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛。相当于西医糖尿病，包括1型和2型，本文主要讨论2型糖尿病的诊治。一、诊断依据 1疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华中医药学会糖尿病中医防治指指南（ZYYXH/T3.13.152007）。 多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多一少”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏梁厚味，形体肥胖，以及伴有肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。（2）西医诊断标准：中国2型糖尿病病防治指南参考中华医学会糖尿病分会（2007年）。空腹血糖7.0mmol/L；或糖耐量试验中服糖后2小时血糖11.1mmol/L；或随即血糖11.1mmol/L。2证候诊断 参照中华中医药学会糖尿病中医防治指指南（2007年）和“国家中医药管理局十一五重点专科协作组消渴病（2型糖尿病）诊疗方案”。具体证候诊断如下： （1）主证 肺胃阴虚证：口干咽燥，烦渴喜饮，多食易饥，小便频数，大便干结。舌红，苔少，脉细数。胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数。上热下寒证：心烦口苦，口干喜饮，肠鸣腹泻，四肢不温，腰膝酸软，舌红，苔黄腻，脉沉迟。气阴两虚证：口干喜饮，形体消瘦，神疲倦怠，气短懒言，易汗出，心慌胸闷，脘腹胀满，腰膝酸软，小便清长，舌淡体胖，苔薄白或少苔，脉细无力。（2）兼证 瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言蹇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。 痰浊证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口粘痰多，食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。 湿浊证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或粘滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。 二、治疗方案参照中华中医药学会糖尿病分会糖尿病中医防治指指南（2007年）和“国家中医管理局“十一五”重点专科协作组消渴病（2型糖尿病）诊疗方案”。（一） 中医辨证分型治疗（1）主证 肺胃阴虚证：滋阴养胃。糖润宁汤加减；麦冬30g，沙参15g，玉竹20g，生地15g，五味子10g，鳖甲20g，黄精15g，百合30g，红参6g，黄连10g胃肠实热证：通腑泄热。 大黄黄连泻心汤加减：大黄20g 黄连6g 枳实10g 石膏10g 葛根15g 桃仁15g，丹参15g、五味子10g、黄芪30g、厚朴10g上热下寒证：清上温下。乌梅丸加减：乌梅10g 黄连10g 干姜15g 附片6g 当归15g 肉桂6g 黄芪30g、丹参10g 五味子10g 牵牛子10g，莲子10g气阴两虚证：益气养阴。 参芪麦味地黄汤加减：红参6g 黄芪30g 麦冬10g 天冬30g 五味子10g 熟地黄15g 山药15g 茯苓15g 泽泻15g 山茱萸10g 白术10g 桂枝10g 桑葚子15g 熟大黄6g 黄精30g 天花粉15g（2）兼证 瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄10g 川芎15g. 白芍15g 当归10g 桃仁10g 红花15g等。 痰浊证 ：行气化痰。二陈汤加减；偏痰热黄连温胆汤加减：半夏10g 陈皮15g 茯苓10g 甘草6g 枳实15g 竹茹10g 黄连6g 大枣15g等。湿浊证 健脾燥湿。三仁汤加减：杏仁6g 叩仁10g 薏仁10g 厚朴15g 半夏15g 通草15g 滑石10g 竹叶15g等。（二）辨证口服中成药：糖参乐、糖脂清、糖足康等医院自制药。 （三）辨证选择静脉滴注中药注射液。如丹参注射液、参麦注射液、血栓通、血塞通注射液、黄芪注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液，红花注射液、舒血宁注射液等。（四）基础治疗：（1）降糖治疗：根据中国2型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。配合使用“shuangC方案”即动态血糖监测加胰岛素泵治疗。有适应症者，条件成熟，可进行胰岛素移植和/或干细胞治疗，以及臭氧治疗。（2）并发症治疗：根据中国2型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。条件成熟，配合非药物疗法，如激光治疗、臭氧治疗、气压循环驱动治疗、安诺治疗仪。（五）中药外用 （1）中药泡洗：下肢麻和/或凉和/或痛和/或水肿者，可采用汤剂泡洗，条件成熟，可选用腿浴治疗器和足疗仪。（2）中药外敷：可选用中药穴位敷贴。（3）中药离子导入：可根据具体情况，辩证使用中药离子导入。条件成熟，可配合选用智能型中药熏洗蒸汽自控治疗仪。（六）非药物疗法：根据病情需要选择。 （1）膳食与中药配合调理：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理疗，进行药膳饮食治疗。（2）运动治疗：运动治疗的原则是适量，经常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康为目的的体力活动：运动时注意安全性。如：散步、快走、慢跑、广播操、太极拳、游泳、打球、骑自行车、瑜伽等。（3）穴位疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位敷贴、穴位注射等。（4）其它疗法：条件成熟，酌情给予血糖治疗仪。 三、疗效评价（一）评价标准 糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评价症候疗效判定标准。1.疾病疗效判定标准显效：中医临床症状、体征明显改善，症候积分减少70%，空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%。有效：中医临床症状、体征、均有好转，症候积分减少30%，空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。无效：中医临床症状、体征、均无明显改善，甚或加重，症候积分减少不足30%，空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或者下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。2.主要检测指标（血糖）疗效判定标准显效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%。有效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。无效：空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或者下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。注：空腹血糖及餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。3.中医症候疗效判定方法显效：中医临床症状、体征明显改善，症候积分减少70%。有效：中医临床症状、体征、均有好转，症候积分减少30%。无效：中医临床症状、体征、均无明显改善，甚或加重，症候积分减少不足30%。按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分)/疗前积分*100%。（二）评价方法1.采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法消失：疗前患有的症状消失，积分为零。好转：疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。无效：疗前患有的症状未减轻或加重，积分未降低。2.代谢控制目标评价方法按1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标评价（表1）。（三）我科室李仁铭主任在治疗消渴病方面有三十多年的临床经验，其主要方面为短期内缓解症状，降糖效果显著，减少胰岛素或口服降糖药的用量，甚至停用。1.糖尿病是长期性治疗的疾病，西药降糖疗效显著，但部分症状缓解缓慢，中药治疗在这方面存在优势，对该病的“口干、多饮、多尿”三大症状缓解率高，五天左右94%的患者三大症状缓解，甚至消失。但部分患者的其他症状如：身痒，视物模糊，肌肤疼痛等缓解率较低，加用中医药外治法，10天内疗效可达85%以上。2.坚持长期、规范的中医药治疗，提高疗效，减少胰岛素及口服降糖药的用量，甚至停用，表明和胰岛素等药物一起使用，有协同作用，并减轻了西药的毒副作用。气阴两虚是消渴病的基础，益气养阴是治疗大法，中药治疗，疗效显著，可能在于中医药加胰岛素，可以刺激胰岛，修复细胞。治疗方法的不足：部分患者并发症症状不能缓解，中医药外治方法发掘不够。诊疗方案的优化：结合江汉平原潮湿的地域气候特点，辨证分型更加具体、科学；加强了中医药外治法的应用，达到了益气养阴，生津止渴，短期内缓解症状，降糖的目的，提高了疗效。四、中医治疗难点分析1.中医药对消渴病（2型糖尿病）根治率较低。消渴病是临床常见疾病，病程长，部分患者有可能会发生严重的并发症。大多数患者血糖控制理想，但饮食不注意以及停药后血糖再次升高，且出现并发症。不少患者认为不能根治，而且有些医生也认为终生根治非常困难，可能与影响血糖的因素较多、不易控制相关。2.部分病人疗效欠佳。部分患者的血糖控制不理想。中医中药治疗消渴病（2型糖尿病）具有一定优势，但疗程长。长期糖尿病饮食以及长期服用煎剂或丸片剂患者难有较好依从性，从而影响疗效。3.糖尿病足截肢率仍较高。部分患者出现糖尿病足，现代医学配合单纯中药内服在降低截肢率方面存在局限性。4.糖尿病周围神经病变治疗疗效较差。 消渴病人具有病变初期临床症状不突出，病人主观痛苦症状不明 显，所以病人的依从性比较差，病变中期，并发症主要涉及临床其他系统，容易被其他专业分流，故消渴病痹病在中医药治疗上存在一定难度。五、解决措施1.中医药根治消渴病（2型糖尿病）有一定优势，加强对患者中医“治未病”的宣传，做到未病先防，即病防变，减少并发症的发生率。向群众宣教，早期发现，早期治疗，早期应用中医药干预治疗。力争提供更多的中药根治消渴病（2型糖尿病）的依据。2.重视经方及验方的研究，针对部分病人不同血糖控制难的特点，需进一步深入研究经方及验方，争取为广大患者提供经济有效的、安全的、疗程短的中成药。3.大力挖掘祖国医学经验，发展外治方法，辨证施治，提高糖尿病足的截肢率。4.加大宣传力度，提高群众健康意识，积极排查糖尿病，并开展有效康复技术的研究。表1：1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制