两步点滴法美平在儿科中的应用课件

美平在儿科的临床应用 住友制药市场部 儿科感染特点及致病菌分布情况美平抗菌谱广 抗菌活性强美平具有优异的疗效运用PK PD理论 优化抗生素使用美平推荐剂量 内容 儿科感染的特点 在儿科抗感染治疗中 除了需要考虑一些和成人患者相同的因素 还面对更多的挑战 小儿处在生长发育过程中 许多器官 组织还不成熟 相对功能低下或比较脆弱 更易出现异常的生理和病理改变 儿童感染中多重感染较成年人更多见 容易发展成为重度感染 因此要充分考虑药物的毒性和不良反应 尽量避免对儿童生长发育带来的不良影响 对于儿科感染 经验性选择广谱抗生素单药治疗可更少发生抗生素相关的毒性反应 药物相互作用 配药及护理时间 外周静脉注射等 比联合用药更具有优势 新生儿细菌感染时抗生素的选择策略 抗菌药物使用的时机对病情较严重或弱小的婴儿 一旦有脓毒血症可疑迹象 应作必要的有效治疗使用抗生素前收集各种标本 应及时使用抗菌药物 我国儿童死亡的流行病学调查 感染性疾病的死亡率占到儿童死亡的一半以上 肺炎是第一位死因 Bryce J Boschi Pinto C Shibuya K etal 2005 WHOestimatesofthecausesofdeathinchildren Lancet365 1147 1152 儿科病房致病菌分布情况 儿科病房分离的1808株致病菌中 革兰阴性菌67 1 革兰阳性菌32 3 真菌0 6 革兰阴性菌前5位 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 张春 陆晓彤 儿童专科医院临床病原菌分布与抗菌药物耐药分析 中华医院感染学杂志 2006 16 434 437 中国ESBL的发生率 WangH ChenM DiagnosMicrobiolInfectDis 2005 51 201 208CMSS SEANIR CARES year 危险因子的概念 危险因子 影响疾病病理生理和病理的改变 对疾病的发生 发展和类型起重要作用 同时诱导细菌MDR的产生和 或定植 与患者的临床预后有密切关系的因子称为危险因子 主要耐药危险因子 以前90天内使用过抗菌药物 65岁本次住院 5天体内有固定装置 如静脉套管 气管插管 机械通气 鼻饲胃管 导尿管 引流管等 社区或医院病房中存在高频率耐药菌免疫功能低下 HCAP耐药危险因子 SchreiberMPetal Chest2010 137 1283 1288 不恰当治疗经常归咎于抗生素的耐药 存在抗生素耐药时更易出现不恰当的治疗细菌对抗生素的耐药也常常与不恰当的治疗相关 AdaptedfromKollefMH ClinInfectDis 2000 31 suppl4 S131 S138 不恰当治疗 不动杆菌属 铜绿假单胞菌 金葡菌 其他 肺炎克雷伯 耐药和非耐药感染 病死率的对比 RobertsRRetal ClinInfectDis2009 49 1175 84 耐药菌感染死亡率更高 Garnacho MonteroJ Garcia GarmendiaJL Barrero AlmodovarA Jimenez JimenezFJ Perez ParedesC Ortiz LeybaC Impactofadequateantibiotictherapyontheoutcomeofpatientsadmittedtotheintensivecareunitwithsepsis CritCareMed2003 31 2742 2751 KollefMH ShermanG WardS FraserVJ Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients Chest1999 115 462 474 RelloJ GallegoM MariscalD SonoraR VallesJ Thevalueofroutinemicrobialinvestigationinventilator associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed1997 156 196 200 IreguiM WardS ShermanG FraserVJ KollefMH Clinicalimportanceofdelaysintheinitiationofappropriateantibiotictreatmentforventilator associatedpneumonia Chest2002 122 262 268 LunaCM VujacichP NiedermanMS VayC GherardiC MateraJ JollyEC ImpactofBALdataonthetherapyandoutcomeofventilator associatedpneumonia Chest1997 111 676 685 LeiboviciL DruckerM KonigsbergerHetal Septicshockinbacteremicpatients riskfactors featuresandprognosis ScandJInfectDis1997 29 71 75 VallesJ RelloJ OchagaviaA GarnachoJ AlcalaMA Community acquiredbloodstreaminfectionincriticallyilladultpatients impactofshockandinappropriateantibiotictherapyonsurvival Chest2003 123 1615 1624 IbrahimEH ShermanG WardS FraserVJ KollefMH TheinfluenceofinadequateantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsonpatientoutcomesintheICUsetting Chest2000 118 146 155 Alvarez LermaF Modificationofempiricantibiotictreatmentinpatientswithpneumoniaacquiredintheintensivecareunit ICU AcquiredPneumoniaStudyGroup IntensiveCareMed1996 22 387 394 MacArthurRD MillerM AlbertsonTetal Adequacyofearlyempiricantibiotictreatmentandsurvivalinseveresepsis ExperiencefromtheMONARCSTrial ClinInfectDis2003 38 284 288 HarbarthS GarbinoJ PuginJetal Inappropriateinitialantimicrobialtherapyanditseffectonsurvivalinaclinicaltrialofimmunomodulatingtherapyforseveresepsis AmJMed2003 115 529 535 MacArthurRD MillerM AlbertsonTetal Adequacyofearlyempiricantibiotictreatmentandsurvivalinseveresepsis ExperiencefromtheMONARCSTrial ClinInfectDis2003 38 284 288 初始正确治疗 有显著证据表明 及时正确的抗生素治疗比其它任何ICU治疗都重要 有助于挽救更多患者的生命 新的治疗方案 早期恰当强有力的抗生素治疗 短疗程在可能情况下降阶梯 新治疗方案 第一时间给予恰当治疗使用广谱抗生素优化抗生素给药剂量和给药途径了解当地耐药谱根据细菌学结果调整抗生素 降阶梯 正确的疗程 哪些患者能够从降阶梯治疗中受益 严重感染所至的危重病患者 如 脑膜炎呼吸机相关性肺炎 VAP 医院获得性肺炎 HAP 血行性感染 菌血症 败血症 腹膜炎等腹部感染重度社区获得性肺炎 碳青霉烯抗生素 抗菌谱广 对革兰阳性和阴性菌 需氧菌 厌氧菌均有很强抗菌活性 细菌耐药率低 对包括ESBLs AmpC等各种 内酰胺酶稳定 治疗重症细菌感染和混合感染 作为第二代碳青霉烯类药物 与第一代的亚胺培南相隔十年之后出现 美平明显改进了其缺点 抗G 活性更强 呈现了新的优点 美平 美罗培南 美平 是多项国际权威指南强力推荐的药品 中性粒细胞减少指南细菌性脑膜炎指南腹部感染指南院内获得性肺炎指南社区获得性肺炎指南 院内获得性肺炎指南社区获得性肺炎指南 热病 TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy治疗绿脓杆菌美平为推荐的第一选择药 美国指南 ANTIBIOTICESSENTIALS P54经验性治疗HAP VAP美平为第一首选抗生素 儿科感染特点及致病菌分布情况美平抗菌谱广 抗菌活性强美平具有优异的疗效运用PK PD理论 优化抗生素使用美平推荐剂量 内容 CMSS2010阴性菌MIC90值对比 0 120 52832128 CMSS2010 王辉等 中华检验医学杂志 2011 Vol34 No10 897 904 与亚胺培南相比 美平对革兰阴性菌的抗菌活性更强 美平对G 菌覆盖广 敏感率高 90 非常好 70 90 尚可 70 较差 敏感率 抗菌活性 王辉等 CMSS2010 中华检验医学杂志 2011年10月 34卷 第10期 897 904 对肠杆菌科 美平敏感率高于亚胺培南 王辉等 CMSS2010 中华检验医学杂志 2011年10月 34卷 第10期 897 904 n 845 对肠杆菌科 美平的MIC明显低于亚胺培南 美平MIC90值比亚胺培南低4 16倍 抗菌活性更优 N 845 MIC 美平 亚胺培南 王辉等 CMSS2010 中华检验医学杂志 2011年10月 34卷 第10期 897 904 折点 美平对流感嗜血杆菌的抗菌力 取自儿童的临床分离菌株 金泽腾则 日本化疗学会杂志 52 1 1 2004 美平对肺炎球菌的抗菌力 取自儿童的临床分离菌株 金泽腾则 日本化疗学会杂志 52 1 1 2004 WeisfeltMetal LancetInfectDis2006 5 332 42 肺炎球菌脑膜炎抗生素的选择 碳青霉烯 治疗产ESBL重症感染的首选 碳青霉烯不被ESBL水解最小的接种效应碳青霉烯治疗产ESBL的感染 成功率一直保持在80 以上 没有其他类药物的疗效超过碳青霉烯的 PatersonCID2004 BhavnaniDMID2006 ZanettiAAC2003 JInfectChemother 2005 11 64 70 3233株 对绿脓杆菌 美平是抗菌活性最高碳青霉烯 美平比亚胺培南治疗绿脓杆菌感染成功率高 王辉等 InternationalJournalOfAntimicrobialAgents30 2007 452 457 在不同药物浓度下 美平的突变耐药株数均少于亚胺培南 N 8株绿脓杆菌 美平对铜绿假单孢菌依然保持高敏感率 敏感率不到49 CMSS2010DATACLSIM100 S22 January2012 Vol32 No3 44 49 KillerCRetalDiagnMicrobiolInfectDis2005 52 317 22 联合治疗鲍曼感染 美平 舒巴坦协同作用达77 1 热病中也有推荐 LiangWetalBMCInfectiousDiseases2011 11 109 联合治疗鲍曼感染 美平 米诺环素有协同作用 菌落计数 PankeyGAandAshcraftDSDiagnMicrobInfDis2009 63 228 32 联合治疗鲍曼感染 美平 多粘菌素B有协同作用 菌落计数 儿科感染特点及致病菌分布情况美平抗菌谱广 抗菌活性强美平具有优异的疗效运用PK PD理论 优化抗生素使用美平推荐剂量 内容 丰富的循证 全球资料的荟萃分析 0 750 800 850 900 951 001 051 101 151 20 27项随机对照研究 2000例患者 临床疗效P 0 001 细菌清除率P 0 008 不良反应P 0 02 RR 1 00表明美平疗效优于亚胺培南 西司他丁 RR 1 00表明美平不良反应少于亚胺培南 西司他丁 美平比亚胺培南有更卓越的临床和细菌学疗效 有统计学差异 美平比亚胺培南有更少的不良反应 有统计学差异 NicolauDP Pharmacochemother2008 9 23 37 Favormeropenem Favorimipenem 丰富的循证 2009年美平和亚胺培南对比分析混合治疗对照 MTC 应用MTC分析了34项临床研究 以亚胺培南为参数 治疗院内感染 美平的临床疗效优于亚胺培南 安全性更高 StevenJetal CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION0300 7995VOL 25 NO 1 2009 251 261 丰富的循证 美平治疗儿科重症感染的各种研究 美平对儿童不同感染临床效果 日本 美平对包括化脓性脑膜炎在内的儿童细菌感染症的有效率为95 9 疗效优异 丰永义清 日本化疗杂志 51 12 762 2003 美平对儿童不同感染临床效果 欧美 美平对294例小儿的各种感染症显示了优异的疗效 有效率为98 6 丰永义清 日本化疗杂志 51 12 762 2003 陈玉梅等 ChinaJInfectChemother Apr 2004 Vol 4 No 2 100 102 美平治疗血液病合并重症感染的疗效 中国 儿童 美平单药治疗疗效与联合治疗相当 JMicrobiolImmunolInfect 2003Dec 36 4 254 9 45名血液病患儿 100次感染 对比美平和头孢他啶 阿米卡星联合治疗疗效 结果证明两者疗效相当 JMicrobiolImmunolInfect 2003Dec 36 4 254 9 对于高危患儿 ANC10days 或者临床严重休克 对比美平和头孢他啶 阿米卡星联合治疗疗效 美平有明显优势 P 0 045 ANC 绝对中性粒细胞计数 同一个研究证明 对于高危患儿 美平疗效更优 有统计学意义 三代头孢无效 换用美平的疗效 2个月至12岁重症细菌感染儿童120例 使用三代头孢无法控制感染时换用美平 美平的疗效优异 陆奕 王莹 李璧如etal 2008 美罗培南治疗儿童重症细菌感染的评价 中国实用儿科杂志23 139 140 儿科感染特点及致病菌分布情况美平抗菌谱广 抗菌活性强美平具有优异的疗效运用PK PD理论 优化抗生素使用美平推荐剂量 内容 时间 h g mL Cmax TimeaboveMIC Cmax MIC AUC MIC 抗生素血药浓度 PK PD参数 MIC AUC Cmax与MIC的比值 血药峰浓度 AUC与MIC的比值 有效浓度维持时间 药时曲线下面积 PK PD参数 根据抗菌药物PK PD的特点抗菌药物大致分为两大类 药效动力学参数 T MIC CraigWA ClinInfectDis 1998 26 1 12 不同的 内酰胺类 最优化的药物暴露时间不同 没有达到药效学目标的in16 19 84 8 16 50 致病菌对经验性治疗药物耐药8 16 50 敏感 但非最理想治疗6 8致病菌MIC值位于折点上2 8致病菌MIC比折点低1个稀释度 MohrJF etal DiagnMicroInfectDis2004 48 125 30 对于重症患者我们是否使用了有效的剂量进行经验性治疗 解决方案是什么 不使用有怀疑的药物降低折点应用药效学原理 提高最佳临床效果的可能性 When S DoesNOT 成功 优化 内酰胺类抗生素的PD 药物浓度超过MIC维持的时间 T MIC 是预测杀菌效果的指标 0 Concentration Time h 增加 T MIC的方法 增加给药次数更高的剂量改变输注时间 增加每天给药次数 预测各种MIC 美罗培南不同给药方案达标率 延长输注时间可以提高达标率 DrugMetabPharmacokinet 26 5 523 531 2011 n 1000 40mg kgt i d 延长输注时间 提高 内酰胺药物疗效并限制耐药的策略一 延长输注时间 美罗培南2克每8小时一次 每次输注时间大于3小时 同时联用妥布霉素5mg kg 24hrs 治疗第7日重复所有患者呼吸道标本培养显示 10 患者在治疗过程中出现耐药菌株生长 以往研究发生率为25 40 美罗培南对呼吸机相关性肺炎患者3小时静脉输注的药代学提示突破耐药限制 G DrusanoImpactofpharmacodynamicdosingofmeropenemonemergenceofresistanceduringtreatmentofventilator associatedpneumonia VAP aprospectiveclinicaltrial ICAAC2005 给予负荷剂量 使用泵控全天24小时输注 浓度 MIC 提高 内酰胺药物疗效并限制耐药的策略二 连续输注 连续输注美罗培南 回顾性队列研究 美罗培南作为初始经验性治疗革兰氏阴性杆菌VAP患者两组分别为 美罗培南1克每6小时一次连续输注美罗培南1克30分钟输注每6小时一次 LorenteetalAnnalsofPharmacotherapy2006 连续输注组常规输注组临床治愈率90 5 59 6 p 0 001 提高 内酰胺药物疗效并限制耐药的策略三 两步点滴法 时间依赖性抗生素在重症感染患者的使用方法 每6 8小时用药一次 每次用药时先将一半剂量在半小时内以输液泵泵入 随后的一半剂量在2 5小时内以输液泵匀速泵入 时间依赖性抗生素的最新用法 JInfectChemotherDOI10 1007 s10156 009 0001 8 两步法的优点 有效提高了时间依赖性抗生素包括头孢菌素 碳青霉烯类优化杀菌潜能 不影响药物浓度达峰时间 合理的药峰浓度 不增加抗生素单次使用剂量 经济 两步点滴法 对于危及生命的严重感染 两步点滴法明显能够提高疗效 JInfectChemotherDOI10 1007 s10156 009 0001 8 种碳青霉烯药物的比较根据批准的内容 FDA规定的妊娠用药危险分级 美罗培南属于B类 亚胺培南属于C类 B 动物实验显示对妊娠无影响 但对人的安全性尚未完全确立 或动物实验证明有毒性 人体实验无危险C 动物实验证明有毒性 人体实验安全性尚未完全确立 但有用性可能大于危险性 美平的溶解