第二十三章 低血糖症

作者 高鑫 单位 复旦大学附属中山医院 第二十三章 低血糖症 重点难点 低血糖症的临床表现 诊断与鉴别诊断与处理原则 低血糖症的病因 低血糖症的病理生理 非糖尿病病人的低血糖 引起低血糖症的药物 胰岛素 促胰岛素分泌剂 喹诺酮类 喷他脒 pentamidine 奎宁 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂和IGF 1引起低血糖症的相关疾病非胰岛素介导的低血糖 重症疾病 肝衰竭 肾衰竭 心力衰竭 脓毒症或营养不足 间叶细胞型或上皮细胞型的巨大肿瘤 肾上腺皮质功能减退症 或垂体 肾上腺轴功能低下 低血糖症的病因 内科学 第9版 胰岛素介导的低血糖两大类 细胞肿瘤 细胞功能性疾病 胰岛细胞增生症 胰岛素自身免疫性低血糖误用胰岛素或促胰岛素分泌剂 低血糖症的病因 内科学 第9版 引起低血糖症的病因 内科学 第9版 糖尿病病人的低血糖 外源性胰岛素刺激内源性胰岛素分泌的药物格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列美脲 瑞格列奈 那格列奈等 使用不当可以引起低血糖 甚至是严重或致死性低血糖 低血糖症的病因 内科学 第9版 低血糖引起机体反应与相应血糖阈值 生理情况下空腹血浆葡萄糖范围 70 110mg dL 3 9 6 1mmol L 血糖降低时 机体维持血糖平衡的三道防线 低血糖的病理生理 低血糖引起机体反应与相应血糖阈值 内科学 第9版 Whipple三联征特点与低血糖相一致的症状症状存在时测得血糖浓度偏低血糖水平升高后上述症状缓解引起低血糖的症状来自两个方面自主神经症状 包括震颤 心悸和焦虑 出汗 饥饿和感觉异常大脑神经元低血糖症状 认知损害 行为改变 精神运动异常 癫痫发作和昏迷 低血糖的症状 低血糖的临床表现 内科学 第9版 面色苍白和出汗是低血糖的常见体征 低血糖的特征 心率和收缩压升高 低血糖的临床表现 永久性神经功能损伤的特征见于长期 反复低血糖发作 或严重低血糖未能及时纠正的病人 内科学 第9版 血糖 正常空腹血糖值的低限一般为70mg dL 3 9mmol L 糖调节相关激素测定血浆相关激素胰岛素 当血糖浓度低于55mg dL 3 0mmol L 时 测得的血浆胰岛素浓度3 U mL 20 8pmol L 即提示胰岛素过量 符合内源性高胰岛素血症C肽 胰岛素原 对于血糖浓度降至低于55mg dl 3 0mmol L 的病人 若血浆C肽浓度为0 6ng ml 0 2nmol L 胰岛素原至少5 0pmol L 即可以确定为内源性高胰岛素血症 实验室检查 内科学 第9版 测定血浆相关激素 羟丁酸 胰岛素具有抑制生酮的效应 因此胰岛素瘤病人血浆 羟丁酸浓度要低于正常人 在禁食试验的终点 所有胰岛素瘤病人血浆 羟丁酸值均为2 7mmol L或更低 正常人的值升高禁食18小时后 羟丁酸浓度逐渐升高提示禁食试验阴性 实验室检查 内科学 第9版 低血糖症的确立 定性诊断 根据低血糖典型表现 Whipple三联征 可确定少数空腹血糖降低不明显或处于非发作期的病人应多次检测有无空腹或吸收后低血糖 必要时采用48 72小时禁食试验测定相关激素 病因诊断 胰岛素 C肽 羟丁酸胰岛素原 以判断低血糖可能的病因功能试验 诊断与鉴别诊断 内科学 第9版 功能试验 诊断与鉴别诊断 禁食评估 72小时禁食试验 一些病人仅短时间禁食尤其整夜禁食即出现低血糖症状 当血糖 55mg dL 3mmol L 应进行相应激素检测和定位诊断 如果此方法未能诱导出现症状和低血糖 而又高度怀疑的病人 应进行72小时禁食试验 72小时禁食试验的目的是在缺乏食物的状态下激发出低血糖的发生72小时禁食试验是诊断胰岛素瘤的标准试验 内科学 第9版 诊断与鉴别诊断 血糖对胰高血糖素的反应 在禁食试验结束时 静脉给予1mg胰高血糖素后 胰岛素瘤病人的血糖在20 30分钟内增25mg dL 1 4mmol L 或更多 而正常人血糖增幅较小 内科学 第9版 定位检查 定位诊断 诊断与鉴别诊断 计算机断层扫描 CT 磁共振成像 MRI 及经腹超声检查能检测出大部分胰岛素瘤 选择性动脉钙刺激实验 将葡萄糖酸钙选择性注射入胃十二指肠动脉 脾动脉和肠系膜上动脉 并随后抽取肝静脉血检测胰岛素水平如果钙刺激某一动脉情况下测得肝静脉胰岛素水平升高 这个动脉则为 细胞瘤直接供血的动脉 即肿瘤位于该动脉供血的胰腺区域内 有助于手术定位此试验仅用于存在内源性高胰岛素血症性低血糖但放射学定位检查阴性的复杂病例 内科学 第9版 预防与治疗 必须熟悉掌握低血糖的诊断线索 包括糖尿病史 降糖药物治疗情况 尤其是促胰岛素分泌剂 胰岛素的剂量 饮食和运动情况 低血糖与进餐关系等 非降糖药物使用情况 酗酒史 全身相关疾病史 肿瘤 消耗性疾病 营养不良 胃肠道手术 对于不明原因的脑功能障碍症状应及时监测血糖 内科学 第9版 低血糖的预防 预防与治疗 对轻度到中等度的低血糖 口服糖水 含糖饮料 糖果 碳水化合物重者和疑似低血糖昏迷的病人 及时测定血糖 并及时给予50 葡萄糖液60 100ml静脉注射 继以5 10 葡萄糖液静脉滴注 必要时可加用氢化可的松100mg和 或 胰高血糖素0 5 1mg肌内或静脉注射使用胰岛素或胰岛素促分泌剂联合 葡萄糖苷酶抑制剂的病人 应使用纯葡萄糖 内科学 第9版 低血糖的治疗 低血糖症 hypoglycemia 是一组多种病因引起的血浆 或血清