循证医学在危重病医学实践中的应用.doc

循证医学在危重病医学实践中的应用长治医学院附属和平医院麻醉科 山西 长治 046000 李春雨 唐振山 秦志祥 王月莲 李秋明 贾晋太 循证医学是近年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴学科，是临床实践的新思维模式和方法学，是对传统医学模式的挑战，广泛应用于临床各个领域，目前循证医学在危重病医学诊断、治疗、预防和病因学等方面也得到了广泛应用。本文对循证医学与传统医学模式作了区别，并就危重病医学的特点、循证医学与危重病医学临床实践研究、以及循证医学实践中存在的问题进行了探讨。建议在危重病医学实践中，应用循证医学的方法，去提出临床面临和亟待解决的问题，查询最佳证据，并对证据进行评价，依据病人、医生和具体条件，应用现有的最好证据以审慎、明确和明智进行医疗决策，为患者提供最佳的防治措施，使危重病医学的诊治水平达到进一步提高。关键词：循证医学；危重病医学危重病医学是一门新兴学科，具有多学科交叉、渗透的特点。循证医学是近十年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科，是临床实践的新思维模式和方法学，它可以审慎、明确和明智地应用现有的最好证据对患者作出医疗决策。由于危重病医学所涉及的内容国际研究进展很快，因此有必要改变传统的临床医学模式，应用循证医学的方法去规范其医疗实践行为，培养掌握获取最新最佳危重病医学证据的能力，为危重病患者提供安全有效的防治手段。目前循证医学在危重病医学也得到了广泛的应用。1、循证医学与危重病临床实践循证医学的基本特征主要体现在其实践过程中所包含的5个步骤：以提出问题为基础的思维模式和方法；以检索证据为手段的思维模式和方法；以评价证据为标准的思维模式和方法；以最佳证据与具体临床实践相结合为决策的思维模式和方法；以效果评价为目标的思维模式和方法。循证医学与传统医学的区别主要体现在证据采集：循证医学强调全面系统，而传统医学由于受到时间和主客观条件的限制，不够系统和全面；证据来源：循证医学注重临床上人体试验结果，重视和强调群体、大样本和多中心随机和双盲对照的研究成果，以及通过meta分析所获结果，而传统医学主要来自动物实验、实验室研究、零散的临床研究和教科书；评价指标：循证医学强调终点指标，即患者的生存质量和最终结局，而传统医学注重中间指标的变化，即实验室和影像学等检查的结果；证据评价：循证医学强调最新最佳证据，而传统医学对证据重视不够；治疗依据：循证医学强调所获取的最新最佳证据，而传统医学强调基础研究或动物实验的推论，以及医生个人的临床经验；临床实践决策：循证医学强调以病人为中心，而传统医学注重以疾病和医生为中心。2、循证医学与危重病医学危重病医学的特点：长期以来危重病人的诊治与管理分别属于不同的临床专科的工作范畴。后来人们认识到将危重病人集中起来进行诊治不仅可节省人力、物力和卫生资源，更重要的是能显著改善对危重病人专业化的医疗和护理水平并提高医疗质量。20世纪50年代，随着对危重病人诊治的客观需要，以及社会、科技特别是医学科学的发展，一门新兴的、跨专业的学科危重病医学迅速形成。掌握危重病医学的基本知识、基本技能和基本理论现在已成为从事危重病医学专业人员知识结构和实际能力的重要组成部分。危重病医学是一门研究危重病症发生、发展规律及其诊治的科学，在治疗中突出应急治疗措施，具有多学科交叉、渗透的特点。由于危重病医学所涉及的内容国际研究进展很快，教科书由于出版周期长，常常难于反映其最新发展动态，因此从事危重病医学的专业人员就需要不断地去更新危重病医学的知识和跟踪其研究进展。提出有关危重病医学的基础与临床问题 在危重病医学临床实践中，提出针对性强的问题是循证医学应用的第一步，也是最关键的一步。通常一个有建设性、可回答的问题应包括背景问题和前景问题，即病人需要解决的问题；主要的干预措施（包括暴露因素、诊断因素、预后因素和治疗措施等）；对比措施；重要的临床结局。在危重病医学方面可提出以下问题：如治疗方面：选择某种方法是否优于其它方法，如压控通气是否优于容控通气？治疗ARDS最有效的方法是什么？诊断方面：疾病的诊断是否选用了金标准，如对DIC的患者如何做出正确诊断？临床医生应正确认识诊断性试验的实用性和诊断价值，避免凭经验选择的盲目性或过分相信文献资料中作者推荐的片面性。预后方面：对危重病人治疗有关风险做出评估和预测，如严重创伤并急性肺损伤的患者应用机械通气的风险。总之，要提出一个好的危重病医学的问题，临床医生要深入临床实践，具有基础扎实的临床专业知识和技能，勤于动脑思考问题，跟踪本专业研究进展，并经常与同事及上、下级医生讨论，从病人的角度考虑问题，才能逐步形成构建良好问题的的能力。危重病医学证据的检索 目前有大量关于危重病医学研究方面的证据来源，包括数据库、各种医学期刊、指南和专著等。医学索引在线（Medline-Index Medicus Online）是生物医学证据和信息的基本来源，由美国国立医学图书馆制作，收录自1966年以来出版的3900余种杂志中全部文章的引文，在全球规模最大、应用最广泛。Cochrane协作网是一国际性、非营利性的民间学术团体，其实体是Cochrane图书馆，旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策，并将相关内容和参考资料以光盘形式每年4期向全世界发行。中国生物医学文献数据库是目前检索中文文献应用最多的数据库。中国循证医学/Cchrane中心数据库是一种以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。3、危重病医学的证据评价评价所获取的证据应遵循证据的重要性和真实性相结合的原则。如果一项研究显示某种诊断性试验不准确或某种治疗方法对病人预后有负面影响，那么再去评价证据的真实性就没有必要了。证据真实性的评价包括对内在真实性和外在真实性的评价，内在真实性主要从方法学上评价研究设计的科学性，进而推断其可靠性。如：此项研究是否合理？在治疗和预防性研究中病人是否是随机分组？应用统计学方法是否正确？外在真实性则是指所获得的外部参考文献是否适用于所观察的研究对象。循证医学证据依据质量和可靠性，按可靠性序降大致可分为5级，一级：所有随机对照试验（randomized controlled trials,RCT）的系统评价/Meta分析；二级：单个样本量足够的RCT结果；三级：设有对照组，但未用随机方法分组；四级：无对照的病例观察；五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本随机对照试验和RCT的系统评价/Meta分析结果，是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的证据（金标准）。系统评价有2个主要内容：一是系统全面地收集所有有关的发表和未发表的临床研究；二是应用恰当的统计学方法对所收集的研究进行分析处理，并对其结果做出最后评定。类似于所包括的有建设性的随机临床试验，系统评价利用最准确、细致的描述，使误差降至最低，为所得出的临床结论提供最有力的证据。系统评价可涵盖包括治疗、病因、诊断、预后等诸多方面。Cochrane协作网的系统评价是当今最可靠的证据评价，现有系统评价组51个，可以通过提供最佳的治疗研究的证据，使健康服务或医疗决策得到正确导向，从而有利于从根本上提高医疗质量，最终使病人获利；再者还可促使临床科学研究方法学的规范化，减少无效或效能不高的研究，提高研究质量，避免重复已得到的结论的研究，促使广大医生建立以证据为基础的危重病医疗行为模式。Meta分析（Meta analysis,又称汇总分析）是循证医学中最常用的系统评价方法，它是汇总多个小样本RCT进行总体效应评价的一种方法，是对传统综述的一种改进。利用Meta分析，通过回顾和观察对多个研究结果间效应进行合并，增大样本含量和检验效能，并在现有资料基础上产生新知识的综合，并针对某一问题的综合研究提供系统的临床实践标准，从而达到增加收益、减少风险和费用开支目的。系统评价或Meta分析一方面能够通过对多个有争议或相互矛盾的小型临床研究采用严格、系统的方法进行评价、分析和合成，解决纷争或提出建议，为临床实践、医疗决策和今后的研究做导向；另一方面，如果进行系统评价或Meta分析的方法不恰当，也可能提供不正确的信息，造成误导。因此，系统评价的方法和步骤的正确与否，对其结果和结论的真实性、可靠性起着决定性的作用。4、危重病医学证据的临床应用经过评价的危重病医学证据的真实性和可靠性后，就可根据临床经验和专业技能决定是否可将其用于具体病人，医生必须判断临床实践和研究证据的差别程度、技术措施的可行性，以及具体病人的特征等是否影响收益和风险进行评估。病人的价值观也会影响可行性治疗的选择和实施。5、存在问题循证医学在危重病医学中的应用虽十分有益，但也存在一些潜在的负面影响。一方