肠易激综合征.ppt

肠易激综合征irritablebowelsyndromeIBS湖南中医药大学第二附属医院李帅军 肠易激惹综合征 IBS 功能性疾病 动力性疾病 IBS定义 是一组以腹部不适或疼痛伴排便习惯改变和排便异常为特征的功能性肠病 人群多发病 常见病 患病率仅次于感冒 西方国家统计 门诊患者每千人中占10 6人人群总体患病率为5 25 我国IBS流行病学报告 符合Manning标准IBS检出率为7 01 符合罗马标准IBS检出率为0 82 男女比为1 1 3 2 6多见于18 40岁脑力劳动者患病率高于其他职业城市人群患病率高于郊区临床实践估计 IBS患者占消化门诊量的1 4 1 3 功能性胃肠道疾病病理生理分布模型2000 AgreusChinJEpidemical 2000 21 1 26 29 IBS流行病学 IBS 一个全球性问题 日本25 中国23 新加坡4 新西兰17 澳大利亚12 瑞典13 丹麦15 荷兰9 英国22 尼日利亚30 秘鲁18 美国15 功能性胃肠道疾病病理生理分布模型2000 Agreus 就诊次数比正常人高63 每年的病假天数比正常人多 平均为5 5天 3 1 进行腹部手术人数比正常人多32 胆囊手术率是正常人的2 3倍 是即感冒之后的第二大的常见疾病美国每年500万人因IBS就诊 花费为80亿USD法国IBS患者每年直接医疗费756欧元 II型糖尿病花费 欧美8国3594名IBS患者和4720名正常人的调查问卷分析 2001 IBS的危害 病因 IBS是一种多因素影响的疾病状态 动力因素 社会心理因素 内脏感觉因素 IBS 内脏敏感性增加动力异常分泌异常 腹痛 腹胀 大便习惯改变 便秘和腹泻 按照病理生理机制定义IBS 5 HT介导内脏敏感性及肠动力 脑 肠轴的作用 内脏痛觉过敏 动力失调 精神失常 纤维素缺乏 1 9 5 0 1 9 6 0 1 9 7 0 1 9 8 0 1 9 9 0 2 0 0 0 IBS病理生理机制 运动功能障碍 感觉功能障碍 胃肠激素 如 5 HT 的作用心理社会因素其他机制 脊髓神经信息处理过程变化 炎症 肠道顺应性损伤 IBS中改变的肠动力 低动力 肠运动 高动力 便秘型IBS 腹泻型IBS 便秘 腹泻 IBS病理生理机制 感觉功能障碍假说 内脏感觉异常 对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感全胃肠道平均感受阈及痛阈均低需要排气的感受阈低而且排便急迫感更为显著90 IBS患者显示至少有一个位点痛觉过敏 HoughtonLA Balliere sClinGastroenterol 1999 肠道顺应性异常 IBS发病机制小结 心理社会因素 脊髓信息处理异常 腹痛 腹胀 排便习惯改变 内脏感觉异常 肠道动力异常 炎症 其他因素 HoughtonLA Balliere sClinGastroenterol 1999CollisSM etal Balliere sClinGastroenterol 1999袁耀宗 2002 肠易激综合征 P8 48 上海科学技术出版社 症状 特征性症状为腹部不适和排便习惯的改变腹痛几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛 部位不定 以下腹和左下腹多见 多于排便或排气后缓解 腹泻绝无脓血 排便不干扰睡眠 便秘表面可附黏液 症状 其他消化道症状腹胀 排便不尽感 排便窘迫感全身症状失眠 焦虑 抑郁 头昏 头痛等精神症状 支持IBS诊断的症状累积 大便频率异常 异常定义为排便每天多于三次及每周少于三次 大便性状异常 粗 硬便或稀 水便 排便过程异常 摒力 便急或排便不急感 粘液便气胀或腹胀感功能性肠病的诊断均假设症状没有结构性和生化性解释 Northcuttetal Gastroenterology1999 116 A1036 最困扰患者的IBS症状 IBS症状特点A腹痛96 B胃肠胀气85 C排便规律85 A B C70 D腹泻和便秘65 E硬块状76 Kruisw ThiemeCH Weinzierl M etal diagmosisscerefortheirritabieboalelsyndrome Gastroienterology1984 87 1 31 21 34 56 3 35 0 5 10 15 20 25 30 35 平均发病年龄 平均确诊时年龄 平均确诊所需时间 平均时间 BasedonLandmarkStudyinUS n 1 014 年 IBS患者出现症状到确诊之间的时间 体征 多无明显体征 该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常 诊断 标准 腹痛时伴大便次数增多 排便后腹痛减轻 腹痛发作时大便变稀 明显腹胀 Rome 诊断标准 1 病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛 并伴有下列特点中至少2项 症状在排便后改善 症状发生伴随排便次数改变 症状发生伴随粪便性状改变 2 以下症状不是诊断所必备 但属常见症状 这些症状越多越支持IBS的诊断 排便频率异常 每天 3次或每周 3次 粪便性状异常 块状 硬便或稀水样便 粪便排出过程异常 费力 急迫感 排便不尽感 黏液便 胃肠胀气或腹部膨胀感 3 缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常 Rome 的创新之处 对病程的要求由Rome 标准的12个月缩短为6个月 并强调最近3个月症状的 活动性 即符合诊断标准 反映了本病慢性 反复发作的特点 使器质性疾病 特别是肠道肿瘤的漏诊几率降低 将排便后症状 缓解 修改为 改善 主要是考虑到部分IBS患者的腹痛或腹部不适在排便后有减轻 但未达到完全消失 IBS患者可有排便频率和粪便性状的改变 排便费力 排便急迫感 排便不尽感 排黏液以及腹胀等 这些症状并未列入诊断标准 但属常见症状 这些症状越多越支持IBS的诊断 强调腹痛或腹部不适与排便 排便习惯及粪便性状改变具有相关性是IBS症状最突出的特点 是IBS与其他功能性肠病和功能性腹痛的区别之处 仅依据粪便性状这一最可靠的指标来进行疾病分型 具有一定的实用性和可操作性 同时配以Bristol粪便性状量表 使临床医生及患者一目了然 记忆深刻 IBS分型 腹泻型 D IBS 以腹泻为主便秘型 C IBS 以便秘为主交替型 A IBS 腹泻 便秘交替出现 诊断流程 问诊 查体 发热 消瘦 便血 腹部包块 诊断流程 问诊 查体 有无 发热 消瘦 便血 腹部包块 彻底检查 近期排便习惯改变 肿瘤家族史 40岁 诊断流程 问诊 查体 有无 发热 消瘦 便血 腹部包块 彻底检查 近期排便习惯改变 肿瘤家族史 40岁 肠镜或钡灌肠 大便常规 OB 是 否 该诊断的体现的几个重要原则 诊断应建立在排除器质性疾病的基础上IBS属于肠道功能性疾病强调腹痛或腹部不适与排便的关系 体现IBS作为一个特定的症候群有别于其他肠道功能行疾病 如功能性腹泻 功能性便秘 功能性腹痛等 该诊断标准将判断的时间定义为半年 规定最近3个月有症状 反应了本病慢性 反复发作的特点 可使器质性疾病特别是肠道肿瘤的漏诊几率降低该诊断标准在必备条件中没有对排便次数和粪便性状作硬性规定 只强调腹痛或腹部不适伴有排便次数和粪便性状的改变 可使更多病例得到诊断 提高诊断的敏感性 存在消化症状缺乏器质性疾病的证据两个概念 FGID同时存在动力和感觉异常与脑肠轴调节障碍相关FGID并不是一种单一疾病 而是以生物 社会 心理的综合模式引起发病 功能性胃肠疾病新概念 FGID 功能性胃肠病 FGIDs 分类 D 功能性腹痛 E 胰管胆管功能紊乱 F 肛门直肠功能紊乱 C 肠道疾病 C1肠易激综合征C2功能性腹胀C3功能性便秘C4功能性腹泻C5非特异性肠功能紊乱 食管疾病 B1功能性消化不良B2吞气症B3功能性呕吐 B 胃十二脂肠疾病 与肠道动力感觉异常有关的功能性疾病包括排便习惯改变 腹泻 便秘 粪便性状异常 稀便 粘液便 硬结便 腹痛及腹胀等临床表现的症侯群持续存在或间歇发作无器质性疾病 形态学 细菌学及生化代谢等异常 证据 功能性胃肠病的代表疾病 肠易激综合征 功能性胃肠病症状之间的交叉 鉴别诊断乳糖吸收不良膳食引起的小肠细菌繁殖所致腹泻和肠胀气肠寄生物和梭菌层所致腹泻消化道肿瘤肠道炎症结肠无力或骨盆底肌肉失调症所致便秘 伴有便秘腹泻腹痛的最常见及需要与IBS鉴别的疾病 胃肠动力学 荷兰Smout Akkermans C IBS与FC比较C IBS与FC不同之处腹部症状排便异常腹痛腹部不适便秘腹泻便秘与腹泻交替C IBS 以便秘为主FC 治疗 的治疗迄今无重大突破性进展 目前尚无一种方法或药物有肯定的疗效 且病因 病理生理 自然史和临床表现因人而异 故应以个体化治疗为原则 采用因人 因时的综合性治疗措施 对于轻度 建立良好的医患关系 对消除应激十分重要 IBS治疗现状及难度 IBS药物治疗的目标 缓解消化系统症状C IBSD IBSA IBS缓解焦虑症状 药物治疗 胃肠解痉药止泻药泻药抗抑郁药肠道菌群调节药胃肠动力双向调节剂 心理和行为疗法 心理治疗催眠术生物反馈疗法 IBS的药物治疗 缓泻药止泻药益生菌制剂解痉药5 HT3受体拮抗剂5 HT4受体激动剂 IBS治疗现状 解痉剂 平滑肌松弛剂 抗胆碱能药物 钙通道阻滞剂高膳食纤维 碳水化合物 纤维素 果胶 和木素益生菌制剂缓泻药 渗透性缓泻剂 镁乳 乳果糖和聚乙二醇 止泻药 人工合成外周阿片肽 受体激动剂5 HT3受体拮抗剂 阿洛司琼 西兰司琼 昂丹司琼等5 HT4受体激动剂 苯甲酰胺类 吲哚烷基胺类 替加色罗 肠易激综合征的常用药物腹泻治疗调节肠道运动洛哌丁胺苯乙哌啶得舒特舒丽启能作用粘膜药物思蜜达中药固本益肠丸便秘治疗泻剂麦麸纤维素车前子舒立通福松乳果糖动力药西沙比利依托比利中药四磨汤六味安消麻仁丸番泻叶腹泻 便秘交替治疗双向调节剂得舒特舒丽启能麦麸腹痛治疗解痉剂匹维溴铵美贝维林奥替溴铵曲美布汀中枢治疗药物抗抑郁药阿米维林百忧解黛安神等抗焦虑药安眠灵氟硝安定等 中医辩证施治 肝郁气滞证 主症 1 便秘 欲便不畅 便下艰难 2 胸胁或少腹胀满窜痛 3 烦躁易怒 4 脉弦 次症 1 肠鸣矢气 2 嗳气呃逆 食少纳差 3 后重窘迫 4 失眠多梦 5 口苦咽干 或咽部如有物梗阻感 证型确定 具备主证2项加次证2项 或主证第1项加次证3项 肝郁气滞证治则 疏肝理气方药 六磨汤加味 中医辩证施治 肝气乘脾证 主症 1 腹痛即泻 泻后痛缓 常因恼怒或精神紧张而发作或加重 2 少腹拘急 3 胸胁胀满窜痛 4 脉弦或弦细 次症 1 肠鸣矢气 2 便下黏液 3 情志抑郁 善太息 4 急躁易怒 5 纳呆腹胀 证型确定 具备主证2项加次证2项 或主证第1项加次证3项 肝气乘脾证治则 抑肝扶脾方药 痛泻要方加味 中医辩证施治 脾胃虚弱证 主症 1 经常餐后即泻 大便时溏时泻 夹有黏液 2 食少纳差 3 食后腹胀 脘闷不舒 4 舌质淡 舌体胖有齿痕 苔白 5 脉细弱 次症 1 腹部隐痛喜按 2 腹胀肠鸣 3 神疲懒言 肢倦乏力 4 面色萎黄 证型确定 具备主证2项加次证2项 或主证第1项加次证3项 脾胃虚弱证治则 健脾益气方药 参苓白术散加减 中医辩证施治 寒热夹杂证主症 1 腹泻便秘交作 2 便下黏冻 或夹泡沫 3 便前腹痛 得便即宽 4 舌暗红 苔白腻 5 脉弦细或弦滑 次症 1 腹胀肠鸣 2 口苦 3 肛门下坠 4 排便不爽 证型确定 具备主证2项加次证2项 或主证第1项加次证3项 寒热夹杂证治则 平调寒热 益气温中方药 乌梅丸加减 中医辩证施治 大肠燥热证 主症 1 大便秘积 数日一行 2 粪如羊矢 外裹黏液 3 少腹结块 按之胀痛 4 舌质红 苔黄少津 5 脉细数 次症 1 头晕头胀 2 形体消瘦 3 口干或口臭 4 失眠 焦虑 证型确定 具备主证2项加次证2项 或主证第1项加次证3项 大肠燥热证 治则 泄热清肠 润肠通便 方药 麻子仁丸加减 腹痛 腹部不适 腹胀伴有排便习惯改变 40岁 无报警症状 治疗 随访 40岁 或有报警症状 检查 阴性 治疗 随访