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附件2： “哈尔滨老字号”申报书 （填报单位盖章）填表单位：联系人：联系电话：填报日期：二一年月日“哈尔滨老字号”申报表 表21一、基本情况申报单位名称品牌名称品牌创立时间注册资本 万元单 位 地 址网 址法 定 代 表 人电 话手 机联 系 人 姓 名职 务所在部门联 系 电 话手 机E-mail通 讯 地 址邮 编单 位 性 质所属行业员工人数二、资本情况总 股 本 万元国内资本比例%无形资产价值万元主要股东情况（含股东名称和所占比例）142536是 否 上 市上市地点总股本万元融资金额万元三、经营情况是否连锁经营店铺数目 家，其中直营店 家，加盟店 家（截止2011年）经营状况2009年2010年2011年（增长%）合计增长直营增长加盟增长合计增长直营增长加盟增长合计增长直营增长加盟增长营业额（万元）利润额（万元）税金（万元）四、管理情况人 力 资 源总人数 人管理层 人，占 %；普通员工 人，占 %学历：本科以上学历 人，占 %；高中以上学历 人，占 %职称：高级职称 人，占 %；中级职称 人，占 %信息化系统1 年 月3 年 月2 年 月4 年 月体 系 认 证质量管理体系-要求 年 月环境管理体系要求 年 月食品安全管理体系 年 月其 他 年 月“哈尔滨老字号”申报表 表22五、历史传承情况创始人姓名籍贯民族考证依据附说明传承人姓名籍贯民族考证依据附说明演 变 情 况第一次变化 年 月原因结果第二次变化 年 月原因结果创始店地址建筑面积 平方米营业面积 平方米目前店地址建筑面积 平方米营业面积 平方米是否列入文物保护单位级别国家 省 市 使用方式 自有 租赁店 址 变迁 情 况第一次迁址 年 月原因新址第二次迁址 年 月原因新址第三次迁址 年 月原因新址六、知识产权保护情况商标名称注册时间年 月注 册 类 别商标保护情况中国驰名商标 年 月哈尔滨市著名商标 年 月中国名牌 年 月哈尔滨市名牌 年 月已获老字号称号认定机构认定时间年 月专 利 情 况名 称类别编号使用时间 年 月 至 年 月名 称类 别编号使用时间 年 月 至 年 月域 名 情 况已注册类似域名境外知识产权保护情况商 标专 利其 他法律纠纷情况 备注：申报“哈尔滨老字号”的企业除提交上表外，还应提交下列材料：1、各区、县（市）商务主管部门的申报文件和对申报单位的初步评估认定意见；2、企业综合情况概述、历代传承的特色产品、技艺、文化或服务的介绍和发展情况及图片，并附创始人、传承人情况及历史考证材料、图片等；3、工商营业执照、法人代码证书复印件； 4、已获得商标注册的有关文件复印件；5、获得的社会荣誉和相关证明材料；6、近3年企业资产负债表和损益表（加盖财务章）。 7、26项由申报企业装订成册（目录：申报表、综合材料、附录三个部分）。“哈尔滨老字号”申报表 表23七、审批情况申报单位意见：法人代表（签字）： （申报单位盖章
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