心律失常课件_3

心律失常 第一节概述第二节窦性心律失常第三节房性心律失常第四节房室交界性心律失常第五节室性心律失常第六节心脏传导阻滞第七节心律失常的药物治疗 第一节概述 心脏传导系统解剖 心律失常 cardiacarrhythmia 心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度与激动次序异常 窦性 窦速 窦缓 窦不齐 窦停逸搏 房性 交界区 室性被动逸搏心律期前收缩 房性 交界区 室性异位主动心动过速 房性 交界区 室性 折返房扑 房颤室扑 室颤 心律失常分类 冲动形成异常 生理性 干扰 房室分离窦房阻滞病理性 房内阻滞房室阻滞左 右束支及左束支分支或室内阻滞房室间传导途径异常 预激综合征 冲动传导异常 心律失常分类 一 冲动形成异常 自律性改变 触发活动 后除极 二 冲动传导异常 折返最常见 基本条件 心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同 相互连结形成一闭合环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一通道传导缓慢 使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性 原先阻滞的通道再次激动 从而完成一次折返激动 心律失常发生机制 一 病史 类型 诱因 发作频率 影响 疗效 二 体查 心率 节律 心音三 心电图 最重要的一项非侵入性检查技术四 长时间心电记录 动态心电图 事件记录器五 运动试验 心律失常的诊断 六 食管心电图 鉴别室上速并室内差异性传导与室速 诱发或终止心动过速七 临床心电生理检查目的 诊断 治疗及判断预后项目 窦房结功能测定 SNRT SACT 房室传导与室内传导阻滞部位 心动过速 不明原因晕厥 心律失常的诊断 第二节窦性心律失常 频率 100次 分临床意义 生理性 交感神经兴奋 生活活动病理性 治疗 频率 60次 分临床意义 生理性 病理性 药物治疗 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦房结不能产生冲动 心电图表现 较正常PP间期显著长的间期内无窦性P波出现 临床表现 头晕 黑蒙 晕厥 Adams Stokes治疗 窦性停搏 窦性静止 窦性停搏 窦性静止 窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞 一度 二度 莫氏 型 pp间期进行性缩短 直至出现一次长PP间期 该PP间期短于基本PP间期的两倍 莫氏 型 长PP间期为基本pp间期的整数倍 三度 与窦性停搏鉴别困难 窦房传导阻滞 窦房结病变导致功能减退所产生的多种心律失常病因 甲减 感染 纤维化 硬化与退变 冠心病临床表现 心脑等脏器供血不足的相关症状心电图 持续而显著窦缓 50次 分 窦停或窦房阻滞 窦房阻滞与房室传导阻滞并存 心动过缓 心动过速综合征 其他 缓慢心室率的房颤 房室交界区逸搏心律检查与治疗 病态窦房结综合征 第三节房性心律失常 生理性或病理性均可出现心电图 房性P波提前发生 包括期前收缩在前后两个窦性p波的间期 短于窦性pp间期的两倍 不完全代偿间期 若房早发生较晚 期前收缩前后pp间期恰为窦性PP的两倍 称为完全性代偿间歇 以不完全代偿间歇居多 治疗 房性期前收缩 自律性房性心动过速由于心房自律性增高所致心电图 心率150 200次 分 P波形态与窦性P波不同 常合并二度I型或二度II型AVB P波间等电位线存在 刺激迷走神经不能终止心动过速 开始时心率逐渐加速 房性心动过速 房性心动过速 治疗 心率不快不需治疗洋地黄中毒 停药 补钾 利多卡因或 受体阻断剂非洋地黄中毒 病因治疗 抗心律失常折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速 多源性房性心动过速 房性心动过速 病因 无器质性心脏病或有器质性心脏病临床表现 心悸 心绞痛 心衰心电图 规律的锯齿状扑动波 心室律规则或不规则 QRS波群大多正常 心房扑动 心房扑动 治疗 直流电复律 药物 消融等 病因 正常人 风心 冠心 高血压心 甲亢心等临床表现 心悸 心绞痛 心衰 栓塞房颤并发房室交界区性心动过速 室性心动过速或完全性房室传导阻滞 最常见于洋地黄类中毒心电图 p波消失 f波 350 600次 分 心室律不规则 QRS波群形态正常 心房颤动 治疗1 急性 初发24 48小时内 药物 电复律2 慢性 阵发性 治疗同急性持续性 复律或控制心率 抗凝永久性 复律与维持窦性心律治疗无效3 预防栓塞 有栓塞史 瓣膜病 高血压 糖尿病 老年患者 65岁 左心房扩大 冠心病 心力衰竭 有心脏血栓需口服华法林 心房颤动 第四节房室交界区性心律失常 提前发生的QRS波群 逆行P波 逆行P波可位QRS之前 PR 0 12 或之中或之后 RP 0 20 QRS形态正常 如发生室内差展异性传导 QRS可增宽 通常无需治疗 交界区性期前收缩 逸搏 窦性冲动不能到达交界区时可出现频率 40 60次 分 在正常pp间期的长间歇后出现一个正常QRS波群 无p波 或逆行p波位于QRS之前中后 交界性心律 交界区性逸搏连续发生形成的节律通常不需治疗 必要性起搏治疗 交界区性逸搏与心律 与交界区自律性增高或触发活动有关最常见于洋地黄中毒 心肌损害 亦可见于正常人心动过速发作开始与终止时心率逐渐变化 心律通常规则 QRS波群正常 治疗主要针对病因 通常不需处理 非阵发性房室交界区性心动过速 阵发性室上速 PSVT QRS波群形态正常 RR间期规则的快速心律 窦房折返性心动过速 心房折返性心动过速PSVT 房室结内折返心动过速 最常见 与房室交界区相关的PSVT 利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速 与房室交界区相关的折返性心动过速 病因 通常无器质性心脏病表现 临床 心悸 胸闷 头晕 甚至晕厥 心绞痛 心衰 休克心电图 心率 150 250次 分 绝对规则 QRS波群与时限均正常 室内差异传导或束支传导阻滞时QRS增宽 与房室交界区相关的折返性心动过速 逆行p波 AVF倒置 常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分 P波与QRS波群保持恒定关系 其始突然常由一个房早触发 下传的PR间期显著延长 随之引起心动过速 与房室交界区相关的折返性心动过速 房室结内折返心电生理 房室结双路径折返 治疗 急性发作期 刺激迷走神经 颈动脉窦按摩 valsalva动作1 腺苷与钙通道阻滞剂2 洋地黄与 受体阻滞剂3 a c 类抗心律失常药4 其他 升压药5 直流电复律 出现血液动力学改变时预防复发 洋地黄 长效钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 与房室交界区相关的折返性心动过速 Wolf Parkinson White综合征在房室特殊传导组织以外 还存在一些由普通工作心肌组成的肌束 连接心房与心室之间 称为房室旁路 Kent束 还有房 希氏束 结室纤维 分支室纤维 预激综合征 病因 常无其他心脏异常现象 可发生任何年龄 可见于先天性心血管病临床表现 心动过速发作时所致症状 严重时室颤心电图典型表现 窦律时PR间期短于0 12 QRS波群起始部分粗钝 delta波 ST T呈继发性改变 与QRS波群主波方向相反 预激综合征 A型 V1 6QRS波群均向上 左侧旁路B型 V1导联QRS波群向下 v5 v6导联向上 右侧旁路 预激综合征 治疗 首选腺苷或钙通道阻滞剂 利多卡因和维拉帕米 会加速预激并房颤的心率 静注维拉帕米甚至引起室颤洋地黄 缩短旁路不应期使心率加快 因此不应单独应用于预激曾经发作房颤或扑动的患者 电复律 导管消融 预防复发 预激综合征 第五节室性心律失常 病因 正常人 心肌炎 缺血 药物 电解质失调临床表现 心悸等 室性期前收缩 心电图 1 提前发生的QRS 时限超过0 12 宽大畸形 ST与T的方向与QRS主波方向相反 2 室早与其前的窦性搏动间期恒定3 室早很少能逆传心房 故窦房结冲动发放未受干扰 室早后出现完全性代偿间歇 4 类型 单源 二联律 三联律 成双 室速 多源 室性期前收缩 心电图 5 室性并行心律 异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定 长的两个异位搏动之间短 是最短的两个异位搏动间期的整数倍 当主导心律的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室 可产生室性融合波 其形态介于以上两种QRS波群形态之间 室性期前收缩 治疗无器质性心脏病不一定用药 可选用 受体阻滞剂急性心肌缺血 利多卡因 受体阻滞剂 急性心梗24小时内 易发室颤 特别是以下情况 频发室早 5次 分 多源室早成对或连续出现室早 R on T 可考虑选用利多卡因 室性期前收缩 慢性心脏病避免用Ia c类应用 受体阻滞剂 胺碘酮 室性期前收缩 病因 冠心 心肌病等 可见于无器质心脏病者临床表现 非持续性室速 30秒 晕厥 气促 心绞痛 室性心动过速 心电图 3个或以上室早 QRS形态畸形 0 12 ST T方向与QRS主波相反 心室率 100 250次 分 规则 房室分离 突发 心室夺获与室性融合波 是确立室性心动过速诊断的最重要依据 室性心动过速 室性心动过速 室性心动过速 治疗无器质心脏病患者 非持续室速 无症状 不需治疗 持续室速 应治疗 室性心动过速 有器质心脏病 非持续室速和持续性室速均需治疗 终止室速发作 利多卡因 胺碘酮及电复律 预防复发 寻找并去除诱因 受体阻滞剂 胺碘酮普罗帕酮 c 增加心脏骤停存活者死亡率 不宜使用QT间期延长者 首选 B类 慢心律植入性心脏复律除颤器消融 室性心动过速 特殊类型的室性心动过速加速性心室自主性节律尖端扭转型室速QRS波群振幅和波峰周期性变化 QT延长 U波显著先天性因素 电解质失调或药物等引起治疗 镁盐 受体阻滞剂 异丙肾上腺素 阿托品 室性心动过速 心电图 室扑 显正弦波图 波幅大而规则 频率150 300次 分 室颤 波形 振幅与频率均极不规则 无法识别QRS ST段与T波临床表现 意识丧失 抽搐 呼吸停顿 死亡 治疗 气管插管 药物 电复律 电除颤 心室扑动与心室颤动 第六节心脏传导阻滞 病因 多种心脏病 电解质紊乱 药物中毒 感染 Lev病 心脏纤维支架钙化与硬化 Lenegre病 传导系统原发性硬化变性 临床表现 症状 AVB 常无症转状 AVB 心悸 心搏脱漏 房室传导阻滞 症状 AVB 疲倦 乏力 晕厥 心绞痛 严重者Adams stokes综合征体征 AVB S1减弱 型AVB S1逐渐减弱并有心搏脱漏 型AVB S1恒定 间歇性心搏脱漏 AVB S1强度经常变化 S2可呈正常或反常分裂 间或听到心房音及响亮清晰第一心音 大炮音 房室传导阻滞 心电图 1 AVB PR间期 0 20 2 型AVB PR进行性延长 直至一个p波受阻不能下传心室 相邻RR间期进行性缩短 直至一个p波不能下传心室 包含受阻p波在内的RR间期小于正常窦性pp间期的两倍 房室传导阻滞 AVB 房室传导阻滞 型AVB 型AVB 心房冲动传导突然阻滞 但PR间期恒定不变 3 AVB 心房与心室活动各自独立 互不相关 心房率快于心室率 心室起搏点通常在阻滞部位下方 房室传导阻滞 治疗 AVB与 型 心率不慢者不治疗 型AVB与 AVB 阿托品 异丙肾上腺素 心脏起搏治疗 房室传导阻滞 病因 多种心脏病 右束支阻滞可见于正常人心电图 1 右束支传导阻滞2 左束支传导阻滞3 左前分支传导阻滞4 左后分支传导阻滞5 双分支与三分支传导阻滞治疗 双分支与三分支传导阻滞伴心衰 晕厥或Adams Stokes综合征者起搏治疗 房室传导阻滞 第七节心律失常的药物治疗 分类 类 阻断快速钠通道 A类 减慢动作电位0相上升速度 Vmax 延长动作电位时程 奎尼丁 B类