疤痕子宫相关问题

疤痕子宫相关问题 Onceacesarean alwaysacesarean Cragin 1916 焦点 全球化剖宫产率增加 中国剖宫产率极高 中国人口政策的调整 瘢痕子宫再次妊娠及分娩风险增加 相关术语 剖宫产后阴道试产 TOLACtrialoflaboraftercesareandelivery 择期重复剖宫产 ERCSelectiverepeartcesareansection 剖宫产后阴道分娩 VBACvaginalbirthafterpreviousc section 内容 剖宫产相关技术择期重复剖宫产剖宫产后阴道分娩 相关指南 RANZCOG 2013 ACOG 2010 RCOG 2007 SOGC 2005 中国 剖宫产手术的专家共识 2014 内容 剖宫产相关技术择期重复剖宫产剖宫产后阴道分娩 剖宫产相关技术指征时机预防性抗生素的使用腹壁切口的选择膀胱的处理 剖宫产相关技术子宫切口的选择子宫切口的缝合腹壁切口的缝合产后出血的预防与处理产褥感染的预防及处理 内容 剖宫产相关技术择期重复剖宫产剖宫产后阴道分娩 择期重复剖宫产时机前次为子宫下段横 纵切口 孕39 39 6周前次为子宫体部纵切口 孕36 37 6周前次子宫切口不明确 复习病史很重要术前准备估计脏器损伤的风险估计产后出血的风险充分医患沟通 产后出血高危因素 产后出血预防与处理指南 2014 中华妇产科杂志2014 49 9 剖宫产贫血血容量少特殊血型血小板减少 国内常用宫缩剂 缩宫素 欣母沛具有协同作用 Preventionandtreatmentofpostpartumhemorrhageinlow resourcesettings FIGO2012 产后出血预防与处理指南ACOG产后出血防治指南SOCG产后出血防治指南RCOG产后出血防治指南WHO产后出血防治指南FIGO产后出血防治指南 欣母沛为各国产后出血指南权威推荐 欣母沛使用体会及建议 适用人群 普通产妇高危人群适用范围子宫收缩乏力 最适宜使用胎盘因素 可以使用凝血功能异常 可以使用血小板减少症 HELLP AFLP 欣母沛使用体会及建议 使用时机预防优于治疗建议胎儿娩出后立即使用缩宫素效果不佳 尽快使用疗效不理想 重复使用寻找原因进一步处理与其他方法联合使用 宫腔球囊 纱条产后清宫 择期重复剖宫产手术技巧腹部切口的选择进入腹腔的技巧子宫切口的选择脏器损伤的处理没有 安全 的剖宫产次数 剖宫产相关技术择期重复剖宫产剖宫产后阴道分娩 VBAC 内容 SOGC指南2005 VBAC禁忌既往古典式或者倒 T 形切口剖宫产 既往子宫手术或者肌瘤切除术进入宫腔 既往子宫破裂 不具备阴道分娩的条件如前置胎盘 胎位异常等 孕妇拒绝TOLAC SOGC指南2005 具有1次子宫下段剖宫产史的孕妇可以试产 试产前签署知情同意书 具备人员设备等条件 能在30分钟内紧急开腹手术 产程中持续胎监 怀疑子宫破裂应该紧急手术 缩宫素催产不是禁忌 缩宫素引产要谨慎 需知情同意 禁止使用前列腺素类药物引产 Foley管用于促宫颈成熟可能是安全的 SOGC指南2005 研究表明既往超过1次剖宫产史孕妇阴道分娩可能是安全的 但是风险增高 多胎妊娠不是TOLAC禁忌 GDM不是TOLAC禁忌 可疑巨大儿不是TOLAC禁忌 剖宫产后18 24月内分娩的孕妇子宫破裂风险增高 延期妊娠不是TOLAC禁忌 应仔细复习前次剖宫产的细节 RCOG指南2007 VBAC禁忌既往古典式剖宫产 既往非子宫下段剖宫产孕妇施行TOLAC需全面评估前次剖宫产的情况 既往两次子宫下段剖宫产史孕妇可施行TOLAC 需谨慎咨询 RCOG指南2007 具有1次无并发症的子宫下段剖宫产史孕妇 如无妊娠并发症 具备阴道分娩条件可考虑试产 孕36周左右讨论 签署知情同意书 告知VBAC成功率72 76 告知患者子宫破裂的风险是22 74 10 000 再次剖宫产没有子宫破裂风险 RCOG指南2007 告知VBAC增加1 输血的风险 增加2 3 10 000围产儿死亡风险 VBAC导致的围产儿死亡的总风险与初产妇相似 告知VBAC有8 10 000发生HIE风险告知VBAC减少新生儿发生呼吸系统疾病风险 2 3 3 4 告知无论哪种分娩方式麻醉并发症都很低 告知若再次剖宫产以后妊娠发生严重并发症风险增加 RCOG指南2007 早产若选择VBAC成功率相似 但子宫破裂风险较低 双胎 巨大儿以及妊娠间隔短若VBAC风险增加 成功率降低 人员 设备齐全 持续监护 具备紧急剖宫产及新生儿复苏条件 硬膜外麻醉不是禁忌 持续胎儿监护 RCOG指南2007 引产及催产告知选择VBAC行引产或者催产风险增加 引产及催产应谨慎 应与孕妇充分沟通 由专家实施 采用前列腺素引产风险增加 ACOG指南2010 TOLAC的实施既往1次子宫下段剖宫产史孕妇 既往2次子宫下段剖宫产史孕妇可尝试 可疑巨大儿不是禁忌 孕周 40周不是禁忌 双胎不是禁忌 引产增加子宫破裂风险 降低VBAC成功率 前列腺素不能用于既往剖宫产史妊娠晚期孕妇引产 外倒转不是禁忌 分娩镇痛不是禁忌 RANZCOG指南2013 TOLAC的禁忌证既往古典式剖宫产或者下段纵切口剖宫产史超过1次剖宫产史距前次剖宫产时间短于18月病态肥胖患者巨大儿 RANZCOG指南2013 TOLAC产前准备告知孕妇临产后尽早入院引产及催产的政策阴道分娩的可能性紧急剖宫产的可能性 RANZCOG指南2013 TOLAC产时临产后尽早入院医务人员应关注此类病人持续监护胎儿可选择分娩镇痛建立静脉通道 以备合血 限制饮食严密观察产程进展 TOLAC成功率影响因素ACOG指南2010 增加成功率的因素 降低成功率的因素 既往阴道分娩孕周 40周自然发作孕妇年龄增加新生儿体重过大孕妇肥胖非白种人子痫前期具备再次剖宫产指征妊娠间隔短 预测TOLAC的成功率孕期 https mfmunetwork bsc gwu edu PublicBSC MFMU VGBirthCalc vagbirth html 预测TOLAC的成功率临产前 MetzTD etal Simple validatedvaginalbirthaftercesareandeliverypredictionmodelforuseatthetimeofadmission ObstetGynecol2013 122 571 预测疤痕子宫破裂的风险 发生率0 78 子宫下段横切口剖宫产0 7 子宫下段纵切口剖宫产2 古典式剖宫产1 12 目前没有可靠的预测方法 疤痕子宫破裂的相关因素 LandonMBPredictinguterineruptureinwomenundergoingtrialoflaborafterpriorcesareandelivery SeminPerinatol 2010 子宫破裂征象 RCOG指南2007异常胎监 剧烈腹痛 尤其是宫缩间歇期 胸痛 肩痛 突发呼吸困难 急性疤痕疼痛 异常阴道流血或者血尿 有效宫缩停止 孕妇心率增快 血压降低 休克胎先露位置改变 子宫疤痕测量 目前临床尚无规范性测量瘢痕的统一标准 测量厚度主要包括子宫全层和肌层厚度 测量受多因素影响 测量次数 测量位置 膀胱充盈程度 胎先露等 以及超声检测方法 经腹部还是经阴道测量 目前子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别为2 0 3 5mm和1 4 2 0mm 相关指南不赞同子宫下段瘢痕厚度对于子宫破裂的预测价值 TOLAC操作细节 科学评估既往剖宫产指征及手术细节 子宫切口类型子宫切口缝合方式妊娠间隔时间剖宫产次数有无产后出血有无产褥感染合理指导瘢痕子宫妇女计划妊娠 孕期饮食指导 控制孕妇体重增加 及新生儿出生体重 充分医患沟通 告知利弊 签署同意书 评估医院 人员条件 建立相应制度及流程 TOLAC操作细节 自然发作最佳 注意引产风险 全程监护 产程是否顺利 有无子宫破裂