神经系统疾病辅助检查课件

神经系统疾病常用辅助检查 神经系的统辅助检查 腰椎穿刺和脑脊液检查神经系统影像学检查神经电生理检查头颈部血管超声检查放射性核素扫描活组织检查基因诊断技术 一 腰椎穿刺和脑脊液检查 脑脊液是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体 对脑和脊髓具有保护 支持和营养等多种功能 许多神经系统疾病可使脑脊液的生理 生化等特性发生改变 对中枢神经系统感染 如脑膜炎和脑炎 蛛网膜下腔出血 脑膜癌病和脱髓鞘等疾病的诊断 鉴别诊断 疗效和预后判断具有重要的价值 也是部分疾病特殊治疗的入径 脑脊液产生的主要部位是侧脑室脉络丛 约占脑脊液的95 左右 其余来源于第三脑室和第四脑室等部位 脑脊液经室间孔 Monro孔 进入第三脑室 中脑导水管 第四脑室 最后经第四脑室正中孔 Magendie孔 和两侧侧孔 Luschka孔 流到脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑池 大部分脑脊液经脑穹窿面的蛛网膜颗粒吸收至上矢状窦 小部分经脊神经根间隙吸收 成人脑脊液总量为110 200ml 平均为130ml 其生成速度0 3 0 5ml min 每日生成400 500ml 即人体的脑脊液每日可更新3 4次 腰椎穿刺和脑脊液检查 在急性或慢性炎症 脑水肿和脉络丛乳头瘤时 脑脊液分泌明显增多 可达到5000 6000ml d 正常情况下 血液中的各种化学成分只能选择性的进入脑脊液中 这种功能称为血脑屏障 blood brainbarrier BBB 在病理情况下 BBB破坏和其通透性增高可使脑脊液成分发生改变 通常经腰椎穿刺采取脑脊液 特殊情况下也可行小脑延髓池穿刺或侧脑室穿刺 诊断学穿刺还可注入显影剂和空气等进行造影 以观察脊髓蛛网膜下腔 脑蛛网膜下腔和脑室系统的情况 治疗性穿刺主要是注入药物等 腰椎穿刺的适应症 中枢神经系统炎性病变 包括各种原因引起的脑膜炎和脑炎 临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT尚不能证实时或与脑膜炎等疾病鉴别有困难时 脑膜癌病的诊断 中枢神经系统血管炎 脱髓鞘疾病及颅内转移瘤的诊断和鉴别诊断 脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊断 脊髓造影和鞘内药物治疗等 怀疑颅内压异常 腰穿穿刺的禁忌症 颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和怀疑后颅窝肿瘤者 穿刺部位有化脓性感染灶或脊椎结核者 脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者 血液系统疾病有出血倾向者 使用肝素等药物导致的出血倾向者 以及血小板50000 mm3者 开放性颅脑损伤等 腰椎穿刺的并发症 腰穿后头痛是最常见的并发症 发生机制通常是脑脊液放出过多造成颅内压减低 牵拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致 腰穿后头痛大多发生在穿刺后24小时出现 可持续5 8天 头痛以前额和后枕部为著 跳痛或胀痛多见 还可伴有颈部和后背痛 咳嗽 喷嚏或站立时症状加重 严重者伴有恶心 呕吐和耳鸣 平卧位可使头痛减轻 应鼓励患者大量饮水 必要时可静脉输入生理盐水 出血腰穿出血大多数为损伤蛛网膜或硬膜的静脉所致 出血量通常较少而且一般不引起明显的临床症状 如出血量较多时应注意与蛛网膜下腔出血鉴别 感染较少见 如消毒不彻底或无菌操作不当 或者局部有感染灶等 可能导致腰穿后感染 脑疝是腰穿最危险的并发症 易发生在颅内压高的患者 如颅内压高者必须腰穿才能明确诊断时 一定在穿刺前先用脱水剂 腰穿的操作方法 合适的体位是腰穿成败的关键 患者通常取左侧卧位 屈颈抱膝 尽量使脊柱前屈 利于拉开椎间隙 背部要与检查床垂直 脊柱与床平行 穿刺部位的确定是沿双侧髂前嵴最高点做一连线 与脊柱中线相交处为第4腰椎棘突 然后选择第4 5腰椎间隙进针 如失败可选择第3 4腰椎间隙或第5腰椎与骶骨间隙 常规消毒铺无菌洞巾后 用2 利多卡因在穿刺点局部做皮内和皮下麻醉 然后将针头刺入韧带后 回吸无血液 边退针边推注麻醉剂 麻醉生效后 操作者用左手固定穿刺部位皮肤 右手持针 针头斜面向上刺入皮下后 针头略向头部倾斜 缓慢进针 刺入韧带时可感受到一定的阻力 当阻力突然减低提示进入蛛网膜下腔 抽出针芯脑脊液流出 测定压力时嘱咐病人放松 并缓慢将双下肢伸直 脑脊液常规检查 常规压力测定 腰穿成功后接上压力管或压力表 通常使用前者 嘱患者充分放松后进行测定 脑脊液在压力管中上升到一定的幅度而不再继续上升 此时的压力即为初压 放出一定量的脑脊液后再测定的压力为终压 侧卧位的正常压力一般为0 78 7 765kPa 80 180mmH2O 大于200mmH2O提示颅内压增高 小于70mmH2O提示颅内压降低 明确的后颅窝肿瘤者通常禁行腰穿 压力高可见于脑水肿 颅内占位性病变 感染 脑卒中 静脉窦血栓形成 良性颅内压增高 以及心衰 肺功能不全和肝昏迷等 压力低主要见于低颅压 脱水 脊髓蛛网膜下腔梗阻和脑脊液漏等 奎肯试验 又称压颈试验 指腰穿时压迫颈部观察脑脊液的压力变化 压颈试验前应先做压腹试验 用手掌压腹部 脑脊液压力迅速上升 解除压迫后 压力迅速下降 说明穿刺针头确实在椎管内 压颈试验有指压法和压力计法 前者是用手指压迫颈静脉10 15秒后放松 观察其压力的变化 压力计法是将血压计气带轻缚于患者的颈部 测定初压后 脑脊液常规检查 可迅速充气至20mmHg 40mmHg 60mmHg 记录脑脊液压力变化直至压力不再上升为止 然后迅速放气 记录脑脊液压力至不再下降为止 正常情况下压颈后脑脊液压力迅速上升100 200mmH2O以上 解除压颈后 压力迅速下降至初压水平 如在穿刺部位以上有椎管梗阻 压颈时压力不上升 完全梗阻 或上升 下降缓慢 部分梗阻 称为压颈试验阳性 如压迫一侧颈静脉 脑脊液压力不上升 但压迫对侧上升正常 常提示梗阻侧的横窦闭塞 如有颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤者 禁行压颈试验 以免发生脑疝 压颈试验提示蛛网膜下腔完全梗阻或不完全梗阻主要见于脊髓肿瘤 脊膜炎和椎管肿瘤等 性状正常脑脊液是无色透明的液体 当脑脊液的红细胞数少于360个 mm3时 外观无明显改变 血性脑脊液提示红细胞数大于10000 mm3 如脑脊液为血性或粉红色 可用三管试验加以鉴别 用三管连续接取脑脊液 前后各管为均一的血色为新鲜出血 可见于蛛网膜下腔出血 前后各管的颜色依次变淡可能为穿刺损伤出血 血性脑脊 脑脊液常规检查 液离心后如颜色变为无色 可能为新鲜出血或副损伤 如液体为黄色提示为陈旧出血 脑脊液如云雾状 通常是由于细菌感染引起细胞数增多所致 见于各种化脓性脑膜炎 严重者可如米汤样 脑脊液放置后有纤维蛋白膜形成 见于结核性脑膜炎 此现象称为蛛网膜凝固 脑脊液呈黄色 离心后不久自动凝固为胶冻样 称为弗洛因综合征 是因为脑脊液蛋白过多所致 常见于椎管梗阻 细胞数正常脑脊液白细胞为 0 5 x106个 L 多为单核细胞 白细胞增多见于脑脊髓膜和脑实质的炎性病变 涂片检查如发现致病的细菌 真菌及脱落的瘤细胞等 有助于病原的诊断 潘氏试验脑脊液蛋白定性试验方法 利用脑脊液中球蛋白能与饱和石炭酸结合形成不溶性蛋白盐的原理 球蛋白含量越高反应越明显 通常作为蛋白定性的参考试验 可出现假阳性反应 脑脊液生化检查 蛋白质正常人 腰穿 CSF蛋白质含量为0 15 0 45g l 脑池液为0 1 0 25g l 脑室液为0 05 0 15g l 蛋白质增高见于中枢神经系统感染脑肿瘤 脑出血 脊髓压迫症 吉兰巴利综合征 听神经瘤 糖尿病性周围神经病 粘液性水肿和全身性感染等 蛋白降低见于腰穿或硬膜损伤引起CSF丢失 身体极度虚弱和营养不良者 糖CSF糖含量取决于血糖的水平 正常值为2 5 4 4mmol l 为血糖的50 70 通常脑脊液糖 2 25mmol l为异常 糖明显减少见于化脓性脑膜炎 轻至中度减少见于结核性或真菌性脑膜炎 特别是隐球菌性脑膜炎 以及脑膜癌病 糖含量增高见于糖尿病 氯化物正常CSF含氯化物120 130mmol l 较血氯水平为高 细菌性和真菌性脑膜炎均可使氯化物含量减低 尤以结核性脑膜炎最为明显 氯化物降低还可见于全身性疾病引起的电解质紊乱等 脑脊液特殊检查 细菌学检查通常采用玻片离心法 取1 2ml脑脊液 经细胞离心沉淀仪使细胞沉淀在带滤纸孔的玻片上 干燥后以Wright Giemsa 瑞 吉 染色镜检 该法克服了脑脊液细胞数少和易破坏等困难 可进行细胞分类和发现肿瘤细胞 细菌和真菌等 CNS化脓性感染可见中性粒细胞增多 病毒性感染可见淋巴细胞增多 结核性脑膜炎呈混合性细胞反应 当蛛网膜下腔出血时 红细胞将刺激软脑膜发生一系列细胞反应 通常在出血后24小时达到高峰 如无再出血往往在7 10天内迅速消失 一般在出血的12 24小时内出现激活的单核细胞 3天内出现含红细胞的吞噬细胞 5天后出现含铁血黄素吞噬细胞 10天后可见胆红素吞噬细胞 如在吞噬细胞胞浆内同时见到被吞噬的新鲜红细胞 褪色的红细胞 含铁血黄素和胆红素 则为出血未止或复发出血的征象 免疫球蛋白正常CSF Ig含量极低 IgG平均含量为10 40mg L 脑脊液特殊检查 IgA平均为1 6mg L IgM含量极微 CSF Ig含量增高见于中枢神经系统炎性反应 细菌 病毒 螺旋体 真菌等 MS 中枢神经系统血管炎等 结核性脑膜炎和化脓性脑膜炎时IgG和IgA均上升 前者更明显 结核性脑膜炎时IgM也升高 乙型脑炎急性期IgG基本正常 恢复期IgG IgA IgM均轻度增高 CSF IgG指数和中枢神经系统24小时IgG合成率的测定 可作为中枢神经系统内自身合成的免疫球蛋白标志 蛋白电泳CSF蛋白电泳的正常值 滤纸法 前白蛋白2 6 白蛋白44 62 1球蛋白4 8 2球蛋白5 11 球蛋白8 13 球蛋白7 18 电泳带的质和量分析对神经系统疾病的诊断有一定的帮助 前白蛋白在神经系统炎症时降低 在变性病时增高 白蛋白减少多见于 球蛋白增高的情况 球蛋白升高主要见于中枢神经系统感染早期 球蛋白增高见于肌萎缩侧索硬化和退行性病变等 球蛋白增高见于脱髓鞘疾病和中枢神经系统感染等 脑脊液特殊检查 寡克隆区带 OB CSF寡克隆区带测定也是检测鞘内Ig合成的重要方法 一般临床上检测的是IgG型寡克隆区带 是诊断多发性硬化的重要的辅助指标 常用的检测方法是等电聚焦电泳和免疫印记的方法 OB阳性也可见于其他神经系统感染性疾病 酶正常CSF中谷丙转氨酶 谷草转氨酶 乳酸脱氢酶和肌酸激酶明显低于血清中含量 在中枢神经系统疾病中 CSF酶含量可升高 但尚缺乏诊断的特异性 有待进一步研究 病原学检查 1 病毒学检测 单纯疱疹病毒 HSV 抗原和抗体的检测 常用方法有补体结合试验CF 间接免疫荧光法IFA 放射免疫法RIA和酶联免疫吸附试验ELISA等 抗原早期阳性提示近期感染的可能 双份血清的测定对判断近期感染更有意义 HSV IgG型抗体阳性在血清中可终生存在 发病初期HSV IgM型抗原更有意义 巨细胞病毒CMV抗体 脑脊液特殊检查 检测 方法可为ELISA RIA IFA和CFT检测 CSF中分离出病毒或PCR方法检测病毒阳性有助于诊断 而阴性不能排除诊断 EB病毒 EBV 抗体检测 方法为ELISA和IFA法 正常人为阴性 脑脊液中分离出病毒或抗体阳性有助于诊断 新型隐球菌感染 免疫学检查包括特异性抗体和特异性抗原的测定 常用的方法为IFA 乳胶凝集LA和ELISA等 CSF涂片加培养诊断隐球菌性脑膜炎的阳性率高达80 左右 2 囊虫特异性抗体检测 方法有间接血凝试验 ELISA法和酶联转印技术 EITB 等 其中ELISA法最常用 敏感性达90 以上 特异性达98 正常人抗体阴性 脑脊液中抗体阳性有助于脑囊虫病的诊断 二 神经系统影像学检查 1 头颅平片和脊柱的X线平片2 数字减影血管造影DSA3 电子计算机断层扫描CT4 磁共振成像MRI 三 神经电生理检查 脑电图EEG脑电图是脑生物电活动的检查技术 通过测定自发的有节律的生物电活动以了解脑功能状态 是癫痫诊断和分类的最客观的手段 脑磁图MEG脑磁图是对脑组织自发的神经磁场的记录 用声音 光和电刺激后探测和描记的脑组织神经磁场称为诱发电磁场 与EEG相比其具有良好的空间分辨能力 可检测出直径小于3 0mm的癫痫灶 定位误差小 灵敏度高 而且可与核磁和CT等解剖影像信息结合进行脑功能区定位和癫痫放电的病灶定位 有助于难治性癫痫的外科治疗 但因检查费用昂贵 临床应用较少 诱发电位EP诱发电位是神经系统在感受外来或内在刺激时产生的生物电活动 绝大多数诱发电位 又称信号 的波幅很小 仅0 1 20uV 淹没在自发脑电活动或各种伪迹之中 必须采用平均技术与叠加技术 即给予重复多次同样刺激 使与刺激有固定时间关系 锁 时 的诱发电活动逐渐增大而显露 目前能对躯体感觉 视觉和听觉等感觉通路以及运动通路以及认知功能进行检测 1 躯体感觉诱发电位 SEP 可用于各种感觉通路受损的诊断和客观评价 主要用于吉兰 巴雷综合征 颈椎病 后侧索硬化综合征 多发性硬化 亚联等 还可用于脑死亡的判断和脊髓手术的监护等 2 视觉诱发电位 VEP 临床用于视通路病变 特别是对多发性硬化患者可提供早期视神经损害的客观依据 3 脑干听觉诱发电位 BAEP 主要用于客观评价听力 脑桥小脑角肿瘤 MS 脑死亡的诊断 手术监护等 4 运动诱发电位 MEP 主要用于运动通路病变的诊断 如MS 肌萎缩侧索硬化 脊髓型颈椎病 脑血管病等 5 事件相关电位 ERP 其中最广泛应用的是P300电位 用于各种大脑疾病 包括痴呆 PD 抑郁症 乙醇中毒等 引起的认知功能障碍的评价 肌电图和神经传导速度 肌电图 EMG 和神经传导速度 NCV 是神经系统重要的辅助检查 两者通常联合应用 其适应症是脊髓前角细胞及以下病变 主要用于周围神经 神经肌肉接头和肌肉病变的诊断 四 头颈部血管超声检查 颈动脉超声检查临床应用于颈动脉粥样硬化 锁骨下动脉盗血综合征 先天性颈内动脉肌纤维不良 颈内动脉瘤 大动脉炎等 经颅多普勒超声检查 TCD TCD是利用颅骨最薄弱部位为检查声窗 应用多普勒效应研究脑底动脉主干血流动力学变化的一种无创性检测技术 临床应用于颅内动脉狭窄或闭塞 颅外段颈内动脉狭窄或闭塞 脑血管痉挛 动静脉畸形和动静脉瘘供血动脉的TCD判断 脑动脉血流中微栓子的监测 颅内压增高 脑死亡等 五 放射性核素扫描六 脑 神经和肌肉活组织检查 脑组织检查是通过取材局部脑组织进行病理检查的一种方法 可为某些脑部疾病的诊断提供重要的依据 脑活检主要用于 1 脑感染性疾病抗感染治疗效果不好需要进一步查明病因 2 临床疑诊为某些遗传代谢疾病 如脑白质营养不良 神经节苷脂沉积病 肌阵挛性癫痫 线粒体脑病和溶酶体病等 3 神经影像学提示的脑内占位性病变诊断 鉴别肿瘤 炎症和胶质增生等 4 不明原因进行性痴呆 如路易体痴呆 CJD等的诊断与鉴别诊断 神经活组织检查腓肠神经活组织检查是临床最常用的是神经活组织检查 有助于确定周围神经病变的性质和病变程度的判断 是周围神经疾病病因诊断的重要依据 其适应症是各种原因所致的周围神经病 儿童的适应症还包括疑诊异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良和Krabbe病等 肌肉活组织检查是临床常用的病理检查手段 最常作为活检的肌肉有股四头肌 三角肌 肱二头肌和腓肠肌等 通常选择临床和神经电生理均受累的肌肉 但应避免在肌电图检测部位附近取材 慢性进行性病变时应选择轻 中度受累的肌肉 而急性病变时应选择受累较重甚至伴有疼痛的肌肉 切忌选择严重萎缩的肌肉 主要的临床适应症包括 1 肌肉疾病的诊断与鉴别诊断 如炎症性疾病包括多发性肌炎 皮肌炎等 肌营养不良 先天性肌病 代谢性肌病如脂质沉积病 糖原累积病 线粒体肌病等 Lafora病 蜡样脂褐素沉积症等 2 鉴别神经源性或肌源性肌损害 如脊肌萎缩症的鉴别 3 确定系统性疾病 如内分泌性肌病 伴有肌无力者是否有肌肉组织受累 肌肉间质有无血管炎症或异物沉积等 七 基因诊断技术 神经系统遗传病约占人类遗传病的60 具有家族性和终生性的特点 以往对其诊断主要依靠病史 体征 家系调查 生化和酶学等辅助检查 但这些常规诊断方法难以对遗传病作出早期诊断 症状前诊断或产前诊断 基因诊断是近20年发展起来并应用于神经系统遗传性疾病的病因