高血压危象治疗策略课件

高血压危象治疗策略 高血压急症和亚急症 高血压急症和亚急症曾被称为高血压危象 高血压急症是指原发性或继发性高血压患者 在某些诱因下 血压突然和显著升高 一般超过180 120mmHg 同时伴有进行性心 脑 肾等重要靶器官功能不全的表现 高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害 患者可以有血压明显升高造成的症状 如头痛 胸闷 鼻出血和烦躁不安等 血压升高的程度不是区别高血压急症和亚急症的标准 区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害 高血压急症或亚急症 据报道1 的高血压患者最终会表现为急诊的高血压危象在一个意大利的单中心研究中 高血压急症或亚急症占所有医疗住院的3 所有医疗急症的27 5 与高血压危症相比 高血压急症患者更容易忽视高血压的诊断 在研究中高血压急症 高血压亚急症比为3 1 Zampaglioneetal Hypertension1996 27 144 急诊科的高血压 存在四种类型急症亚急症中度 不复杂的暂时的 临床表现 高血压亚急症心律失常鼻出血头痛精神运动性激动常见的最初高血压急症诊断高血压 高血压急症胸痛呼吸困难神志改变常见的最初高血压急症诊断脑血管意外急性肺水肿高血压脑病急性心力衰竭 Zampaglioneetal Hypertension1996 27 144 需要立即降压处理的高血压危象高血压急症 Emergencies 急进性 恶性高血压 伴视乳头水肿 高血压合并脑损害高血压脑病 缺血性脑中风伴严重高血压 颅内出血 蛛网膜下腔出血 高血压合并心脏损害主动脉夹层分离 急性左心衰 急性冠脉综合征 冠脉搭桥术后 高血压合并肾脏损害急性肾小球肾炎 急性肾功能不全 肾移植后的严重高血压 儿茶酚胺释放过多嗜铬细胞瘤危象 过量使用拟肾上腺药物 可卡因等 突然停用降压药引起的血压反跳 子痫 外科手术有关的重度高血压严重高血压患者同时需要做紧急外科手术 术后高血压 术后伤口缝线处出血不止 严重的鼻衄 需要在24 48小时降低血压到安全的水平高血压亚急症 Urgencies 无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压 如近期的择期手术 妊娠高血压近期血压明显升高达到或超过200 120 mmHg 有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据血压达到或超过220 130 mmHg 无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据 收缩压或舒张压任一项达到即成立 病原学 最常见原因慢性原发性高血压患者不明原因的快速血压增高通常是药物治疗或依从性不佳 或者是突然停药其他原因肾实质病变 80 涉及肾脏的全身系统疾病 SLE 肾血管疾病 动脉粥样硬化 纤维肌性 内分泌 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 药物 可卡因 安非他明 可乐定撤药 减肥药 CNS 创伤或脊髓障碍 Guillain Barre主动脉狭窄子痫前期 子痫术后高血压 病理生理学 单一器官83 两个器官受累14 多器官受累3 的患者最常见的临床表现 脑梗死 24 肺水肿 22 高血压脑病 16 充血性心衰 12 较少见的表现 IC出血 主动脉夹层和子痫 器官功能损害 心肺急性心力衰竭急性冠脉综合征急性肺水肿呼吸衰竭主动脉夹层中枢神经系统高血压脑病脑血管意外视觉渗出视神经乳头水肿视网膜出血肾脏急性肾功能衰竭 JNC7 JAMA2003 289 2560 2572 高血压危象的诊断 在WHO ISH的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害 应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害 如急性心肌梗塞 急性脑出血等 而不是慢性充血性心衰 慢性肾功能不全等 但慢性靶器官损害急性加重伴中 重度高血压应属高血压危急症高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的 及时 适当的治疗后病情缓解 可恢复或接近此次急症发生之前的状态 高血压危象的诊断 高血压危象的诊断需要病史 体检 常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度 分级 有无急性脏器损害 病史 体检和常规化验是必要资料 特殊检查如CT MRI CH 超声 心肌酶或标记物等根据需要选用 应注意降低血压的紧迫性 不要因等待检查结果而耽搁降压治疗 高血压危象有关的临床常规检查 相关病史资料 既往高血压临床诊断和治疗经过 少数可无高血压病史 血压升高的程度 时间 尤其是突然 急剧的血压升高是否存在诱发高血压危急症的因素精神创伤 过度紧张及疲劳 内分泌功能失调服用可能升高血压的药物 拟肾上腺药物等突然停用降血压药物 尤其是可乐宁 受体阻滞剂等有无脑 心 肾 视力等功能障碍和伴随症状体检 血压测量 双侧 上 下肢 心脏有关的查体神经系统有关查体眼底检查肾脏有关的查体化验 全血细胞计数心电图胸片血肌酐 尿素氮 血糖 血电解质尿常规 特殊检查 如CT MRI等 注意不要因检查而延误治疗 高血压危象诊断三要素 急性靶器官损害降低血压的紧迫性血压上升的幅度 治疗原则 高血压急症立即有效降低血压初始阶段10min 2h平均动脉压 MAP 降低25 随后2 6h降至160 100mmHg左右以后24 48h逐步降低血压至正常水平 目标 脑血管病变正常稍高心血管病变正常 稍低 高血压亚急症24h有效平稳降压 将血压缓慢降至160 100mmHg 测量血压 SBP 180mmHg或DBP 120mmHg SBP 180mmHg或DBP 120mmHg 急性或进行性器官损伤 没有急性器官损伤 没有急性器官损伤 口服药物或非药物干预的门诊病人 高血压急症送入ICU 高血压亚急症 肠胃外治疗 2小时内减少平均动脉压25 或直到器官损害稳定 考虑院内院外治疗 基于患者的临床情况和可信度 开始口服治疗维持稳定的血压 继续门诊管理到正常血压明确和应对继发性高血压的原因 口服药物治疗24小时内减少平均动脉压25 高血压急症的常用注射药物 硝普钠Nitroprusside静脉点滴0 5 10 g kg min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5 100 g min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12 5 25mg 次静脉点滴100 400 g min2 5min起效酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2 8 g kg min1 2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0 5 6 g kg min5 15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100 300 g kg min1 2min起效负荷量 500 g kg min维持量 300 g kg min硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1 0g 次 加液体20ml缓注 肌肉注射2 5g 次 25 硫酸镁10mlim 静脉点滴10 硫酸镁10ml加5 glucose20mlivdrop速尿furosemide静脉注射20 80mg 次 高血压急症治疗的药物选择 危症类型适用药物禁用药物高血压脑病乌拉地尔 硝普钠 拉贝洛尔可乐定脑血