缺血性卒中的规范化诊治2011课件

缺血性脑卒中的规范化诊治 郑州大学第一附属医院神经内科 许予明 中国卒中日 2007年主题 能防可治2008年主题 早防早治 世界卒中日 2009年主题 小卒中大问题2008年主题 卒中我能做什么 中国卒中日 2007年主题 能防可治2008年主题 早防早治 许予明教授简介 郑州大学第一附属医院神经内科主任中华预防医学会脑卒中预防与控制专业委员会常委中华医学会神经病学分会委员中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员兼秘书河南预防医学会脑卒中预防与控制专业委员会主委河南省神经免疫专业委员会主任委员河南省医学会神经病学分会副主委 缺血性卒中概述 缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍 缺血 缺氧所致局部脑组织坏死或软化引起的神经功能障碍 血管壁病变 血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因 发病率为110 10万人口 约占全部脑卒中的60 80 缺血性卒中的诊治急需规范化 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2010中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 指南制定方法 基于一致性意见的临床实践指南 consensusclinicalpracticeguidelines 循证临床实践指南 Evidence basedclinicalpracticeguidelines 循证医学的核心观点 根据当前最好的证据做临床决策 指南之我见 源于实践 用于实践不是法律 规范指引体现我们的专业化减少纠纷的保护伞 明确必要性 目的性及其适用范围 成立专门小组 全面收集 综合分析或系统评价 根据证据的级别 提出推荐意见 评审试用修改完成 循证指南的制定流程 2020 2 2412 14 2008 2020 2 2412 14 2008 确定指南的质量 全面分析评价了当前最佳证据应对每一条推荐意见标记基于何级别证据 DavidSackett 循证医学之父 循证决策的依据 证据的级别推荐的强度 治疗措施的证据水平 诊断措施的证据水平 推荐强度 指南的使用方法 根据推荐意见强度考虑临床应用的确定性 一种疗法如果是I级推荐 则多数患者只要无禁忌证就可以使用 如为II级推荐可以选择性地使用 但应注意其证据并不充分 存在不确定性 在理由充分时可用或不用 应随时注意新证据的发表 如为III或IV级推荐则提示证据更加缺乏 具有更大的不确定性 临床可以使用 但医生更加灵活 只要理由充分则可选择用或不用 但总的原则是 如果没有充分理由 就应该遵循指南的意见 临床实践 个体化处理 结合实践解读指南 病例分析 病例分析 11 30 04 08 2011 杨某某 女 70岁 5小时前出现头晕 恶心 1小时前出现右侧肢体无力伴麻木 右侧视物不清 查体 血压190 120mmHg 脉搏85 呼吸频率16次 分 体温37 2 一般体检未见异常 嗜睡 右侧同向性偏盲 右侧肢体肌力3 级 右侧侧肢体痛觉过敏 是脑卒中吗 4 卒中的早期识别 站立不稳 言语不利 偏侧肢体无力麻木 全部或部分视力丧失 严重头痛 早期识别 续 最常见症状 剧烈头疼 一侧肢体麻木和 或无力 眩晕 院前脑卒中的识别 卒中 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 对于杨女士第一步 我们该做什么 现场处理及运送 处理气道 呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖 急救处理 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 现场处理及运送 应避免 应获取 应尽快 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 推荐意见 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 级推荐 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 11 40 04 08 2011 杨女士当时正在神经科门诊就诊 因而被神经科医师急诊收入院初步确定患者为卒中 下一步 病史体检 诊断和评估 处理 病史采集体格检查尽快进行 是否为脑卒中 是缺血性还是出血性脑卒中 是否适合溶栓治疗 密切监护基本生命功能需紧急处理的情况 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 推荐意见 按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断 尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定 级推荐 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 12 10 04 08 2011 入院后紧急安排了杨女士以下检查 测血压170 85mmHg 随机血糖8 3mmol L 心电图 心肌缺血标志物 电解质 肾功能及血常规 PT APTT检查均无异常 头颅CT检查 未见异常 诊断流程 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 诊断 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 根据上述标准 杨女士可诊断为急性缺血性卒中 美国国立卫生院脑卒中量表 NIHSS 斯堪地那维亚脑卒中量表 SSS 评估病情严重程度 杨女士的NIHSS评分为10分 能否进行溶栓治疗 溶栓的适应症 A 年龄18 80岁B 发病4 5h以内 rtPA 或6h内 尿激酶 C 脑功能损害的体征持续存在超过1h 且比较严重 注 目前美国 欧洲的指南都没有规定NIHSS的分界值 5 25 GladstoneD分析NINDS数据后认为 NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益 Neurology 2000 D 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死 影像学改变CT低密度范围大于1 3大脑半球 AHAguideline E 患者或家属签署知情同意书 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 溶栓治疗的禁忌症 A 既往有颅内出血 包括可疑蛛网膜下腔出血 近3个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺B 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史 但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征C 严重心 肝 肾功能不全或严重糖尿病患者D 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据E 已口服抗凝药INR 1 5 48h内接受过肝素治疗 APTT超出正常范围 F 血小板计数低于100 x109 L 血糖180mmHg或舒张压 100mmHgH 妊娠I 不合作 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 NINDSECASS I II III 评价rtPA静脉溶栓疗效和安全性的经典试验 rtPA剂量及用法 剂量为0 9mg kg 最大剂量90mg 先静脉推注10 1min 其余剂量连续静滴 60min滴完 NINDSTheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke 标题 组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗TissuePlasmnogenActivatorforAcuteIschamicStroke时间 1995年12月14日发表在新英格拉医学杂志意义 急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究 研究结果强烈支持美国FDA批准rtPA为的治疗急性缺血性卒中的唯一溶栓药物 NINDS研究美国国立神经病学与卒中研究所 随机双盲 安慰剂对照研究 n 624例rt PA0 9mg kg静脉推注或静脉点滴给药1 2患者治疗时间 90分钟 1 2患者90 180分钟包含所有缺血性卒中亚型 排除微小卒中平均NIHSS评分为14分 rtPA溶栓24小时症状缓解率达47 NINDSrt PA研究 发病后3小时内注射爱通立 的患者在24小时内获得的临床缓解率 临床缓解率 NIH评分降低 4分 504030 TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert PAStrokeStudyGroup Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke NEnglJMed1995 333 1581 87 NINDSrt PA研究 3个月 轻微残疾或无残疾 Waldtest p 0 01 31 20 26 39 38 50 32 44 NEJM1995 333 1581 1587 rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组 12 症状性颅内出血率高于安慰剂组 但3个月死亡率却低于安慰剂组 TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert PAStrokeStudyGroup Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke NEnglJMed1995 333 1581 87 50403020100 0 6 2 3 症状性颅内出血 无症状性颅内出血 安慰剂 爱通立 发生率 NINDS研究结果小结 rt PA组24小时的病人缓解率达47 3个月的NIH评分 1的病人比例为31 均高于安慰剂组rt PA组显著改善患者3个月的整体神经功能 包括NIHSS BI指数 改良的Ranking量表 Glasgow转归量表 虽然症状性颅内出血6 高于安慰剂组 但3个月脑梗塞的死亡率仅为17 低于安慰剂组 NINDS研究结论 rt PA治疗急性缺血性卒中具有良好的早期疗效 长期疗效和安全性 里程碑式研究 ECASS III 821例卒中患者随机分为rtPA 安慰剂组 及标准治疗组在卒中后3 4 5h分别给予治疗结果 卒中后90天时 在接近功能完全恢复上 治疗组组以34 的优势高于安慰剂组 52 4 vs45 2 OR 1 34 95 CI1 02 1 76 p 0 04 卒中发作后4 5小时溶栓治疗能改善卒中结局 NEnglJMed2008 359 1317 1329 里程碑式研究ECASS 3 rtPA治疗后颅内出血发生率较高 27 vs17 6 p 0 001 症状性颅内出血率2 4 vs0 2 p 0 008 死亡率两组都很低无显著差异 7 7 vs8 4 p 0 68 NEnglJMed2008 359 1317 1329 推荐意见 一对缺血性脑卒中发病3h内 1级推荐 A级证据 和3 4 5h 1级推荐 B级证据 的患者 应根据适应证严格筛选患者 尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 rtPA0 9mg kg 最大剂量为90mg 静脉滴注 其中10 在最初1min内静脉其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者 1级推荐 A级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 推荐意见 2 6小时内的急性缺血性脑卒中患者 如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶 应根据适应症严格选择患者 使用方法 尿激酶100 150万IU 溶于生理盐水100 200ml 持续静脉滴注30分钟 用药期间应如前述严密监护患者 II级推荐 B级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 推荐意见 3 可对其他溶栓药物进行研究 不推荐在研究以外使用 1级推荐 C级证据 4 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 级推荐 B级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 推荐意见 5 发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 III级推荐 C级证据 6 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者 应推迟到溶栓24h后开始 1级推荐 B级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 12 30 04 08 2011 查CT后回至病房 杨女士除血压达200 105mmHg外 其它体征无改变 CT未见明确异常 医生取得知情同意后 准备进行rTPA溶栓治疗 如何调控血压 17 卒中后的血压特点 1 卒中后血压升高很常见 60 160mmHg原因包括既往高血压病 颅内高压 低氧血症 疼痛或其他刺激 如尿潴留 恶心 以及卒中本身导致的应激因素 血压增高的程度与卒中的严重程度显著相关 大部分患者血压在卒中后24小时内自发降低 对于神经症状 体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者 其24小时后血压水平基本可反映其病前血压水平 卒中后的血压特点 2 理论上 控制高血压有助于减少脑梗死的出血转化 防止脑水肿形成 脑血管进一步损伤 及卒中早期复发 但可能降低缺血脑组织的灌注压 进一步加重脑缺血损伤 尤其大 中动脉存在严重狭窄时流行病学研究显示 血压水平与脑卒中预后的关系呈 U 型 即血压过高和过低的卒中患者预后均较差 卒中后的血压特点 3 卒中后低血压很少见 原因有主动脉夹层 呕吐 腹泻 消化道出血导致大量失血等导致血容量减少 以及由于心肌缺血 梗死或心律失常导致的心输出量减少有研究显示卒中后早期血压低于100 70mmHg的患者不良结局风险显著增加 推荐建议 1 准备溶栓者 应使收缩压 180mmHg 舒张压 100mmHg 2 缺血性卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理 应先处理紧张焦虑 疼痛 恶心呕吐及颅内压增高等情况 血压持续升高 收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病 可予谨慎降压治疗 并严密观察血压变化 必要时可静脉使用短效药物 如拉贝洛尔 尼卡地平等 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 12 30 04 08 2011 为争取时间 我们予患者静脉应用了病房备用的硝普钠针 密切关注血压变化 血压降至150 90mmHg时开始静脉溶栓 患者体重70kg 需要rtPA63mg 首先给予6mg 1min内静脉推注 其余持续滴注1h 接下来 应如何监护 推荐建议 静脉溶栓的监护及处理 尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护定期进行神经功能评估 第1小时内30min1次 以后每小时1次 直至24h 如出现严重头痛 高血压 恶心或呕吐 应立即停用溶栓药物并行脑CT检查 定期检测血压 最初2h内15min1次 随后6h内30min1次 以后每小时1次 直至24h 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 推荐建议 E 如收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg 应增加血压检测次数 并给予降压药物 鼻饲管 导尿管及动脉内测压管应延迟安置 给予抗凝药 抗血小板药物前应复查头颅CT 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 12 30 04 08 2011 开始的1h内患者嗜睡 右侧肢体无力 偏盲症状逐渐缓解 1h末意识清醒 右侧肢体肌力4 右侧同向性偏盲变为象限盲 NIHSS 6分 血压维持在140 160 80 90mmHg之间 未出现严重头痛 恶心 呕吐 14 00 04 09 2011 溶栓后24h内 患者症状无明显变化 NIHSS评分 6分 溶栓后5小时 在停用硝普钠后 患者血压120 70mmHg 1h前查血压101 59mmHg 患者述头晕 右侧肢体无力症状加重 NIHSS 8分 问题 1 患者病因分型 2 下一步治疗方案 心源性栓塞型 大动脉粥样硬化型 小动脉闭塞型 不明原因型 其他型明确病因型 缺血性卒中 患者病因分型 左侧枕叶梗死 左侧大脑后动脉高度狭窄 PWI 左侧枕叶TTP MTT较对侧延长 左侧枕叶CBV CBF较对侧轻度下降 杨女士的病因分型 心源性栓塞型 大动脉粥样硬化型 小动脉闭塞型 不明原因型 其他型明确病因型 缺血性卒中 发病机制 低灌注 栓子清除下降 动脉到动脉栓塞 P1段的重度狭窄 却主要导致P3 P4段支配区的梗死 枕叶及颞叶后部 治疗方案 扩容 对一般缺血性卒中患者 目前尚无充分RCT支持扩容升压可改善预后 Cochrane系统评价 纳入18项RCT 显示 脑卒中后期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢静脉血栓形成的趋势 但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 推荐建议 1 对一般缺血性脑卒中患者 不推荐扩容 级推荐 B级证据 2 对于低血压或脑血流低关注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗 但应注意加重脑水肿 心功能衰竭等并发症 此类患者不推荐使用扩血管治疗 级推荐 C级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 14 00 04 09 2011 个体化处理 给予生理盐水500ml快速静滴续羟乙基淀粉500ml 1h后头晕症状缓解 右侧肢体力量恢复NIHSS评分 6分 下一步如何抗栓治疗 抗血小板治疗的试验 9个随机对照试验 共41 399例 其中两个大样本试验即中国急性脑卒中试验 CAST 和国际脑卒中试验 IST 这两个试验评价了卒中后48小时内口服阿司匹林 CAST160mg 日 IST325mg 日 的疗效阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率减少缺血性脑卒中的复发 仅轻度增加症状性颅内出血的风险 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 推荐意见 抗血小板 1 对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 300mg d 级推荐 A级证据 急性期后可改为预防剂量 50 150mg d 2 溶栓治疗的患者 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后使用 级推荐 B级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 推荐意见 抗血小板 续 3 对不能耐受阿司匹林者 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 级推荐 C级证据 脑卒中患者肝素的使用 可能的疗效 治疗缺血性脑卒中 预防静脉血栓栓塞 23 12 05 2008 抗凝治疗的试验 急性期抗凝治疗虽已应用50多年 但一直争议不休 迄今为止 进行了临床研究的抗凝剂包括 普通肝素 UFH 低分子肝素 LMWH 类肝素 口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23 748例患者抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率但是被症状性颅内出血率增加所抵消 12 05 2008 29 抗凝治疗的试验 急性期抗凝治疗虽已应用50多年 但一直争议不休迄今为止 进行了临床研究的抗凝剂包括 普通肝素 UFH 低分子肝素 LMWH 类肝素 口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等 Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验 共23 748例患者抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率但是被症状性颅内出血率增加所抵消 29 抗凝治疗的试验 一个3h内进行肝素抗凝的临床试验 n 418 显示治疗组90天时结局优于对照组 症状性出血显著增加 因为超早期有溶栓疗法 对超早期抗凝的价值存在争议 认为不能作为溶栓疗的替代 29 推荐意见 抗凝 1 对大多数急性缺血性脑卒中患者 不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 I级推荐 A级证据 2 关于少数特殊患者的抗凝治疗 可在谨慎评价风险 效益比后慎重选择 III级推荐 C级证据 3 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者 应在24h后使用抗凝剂 I级推荐 B级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 我们的思考 因患者存在多处重度颅内动脉狭窄 危险分层较高 首先给予氯吡格雷300mg负荷量 后每天75mg 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 何时及如何开展二级预防 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 二级预防应从急性期就开始实施 12 05 2008 主要终点 发生致死性或非致死性卒中的时间 所有类型 ARR绝对危险性降低2 或0 4 年 NEnglJMed 2006 355 549 48 中国专家共识 卒中二级预防危险分层及LDL C目标值 他汀类药物防治缺血性卒中 短暂性脑缺血发作专家共识组 中华内科杂志 2008 47 10 40 极高危 I 极高危 II 高危 2 6mmol L 100mg dl 或降低幅度30 40 2011AHA ASA指南对动粥性卒中的他汀治疗推荐 首次提出LDL C降幅 50 2 对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中 TIA患者 为达到最佳疗效 合适的靶目标是LDL C下降 50 或LDL C 70mg dL a B FurieKL etal Stroke 2011 42 00 00 推荐建议 对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者 推荐尽早启动强化他汀类药物治疗 建议目标LDL C 2 07mmol L或使LDL C下降幅度 40 级推荐 C