急性肾衰的诊治ppt课件

急性肾衰的诊治 急性肾功能衰竭 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低 引起水 电解质 酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征 ARF临床表现 1 尿素ARF时尿素蓄积 血浆尿素增高 内源性蛋白质破坏分解代谢是影响血浆尿素的最重要因素 蛋白质高分解代谢的程度与ARF基础疾病和并发损害有关如 外伤性 感染性 中毒性或代谢性肌损伤 横纹肌溶解 内脏深部感染或血肿 败血症等 每日血浆尿素可增加10mmol L 一 氮质潴留 2 血浆肌酐血浆肌酐主要由肾小球滤过 肾小管也分泌肌酐 但量很少 ARF时血肌酐增高 当患者完全无尿 血浆肌酐每天可增加200umol L 3 尿酸尿酸大部分从肾脏排泄 ARF血尿酸增高 430umol L 二 电解质和酸碱平衡紊乱 1 血钾高血钾6 5mmol L 1 尿少 钾的排泄减少 2 组织分解代谢增加 细胞破坏如感染 肌肉损伤 出血及溶血 治疗下血钾每日仍上升1mmol L 3 酸中毒 细胞内钾释放至细胞外 低钾血症较少见 电解质和酸碱平衡紊乱 2 血钠低钠血症 由于水分摄入过多 输入大量不含钠盐的液体 和 或内生水的产生 少尿致水潴留 血钠多低于130mmol L 当有呕吐腹泻或大面积烧伤时钠盐丢失 可加重低血钠 低钠引起脑水肿 表现头痛 淡漠 定向力消失 抽搐 昏迷 高钠血症 少见 水分的丢失和高渗盐的过多摄入可造成严重的脑部并发症 电解质和酸碱平衡紊乱 3 血钙ARF后很快出现低钙血症 由于酸中毒游离钙浓度增加和高镁血症存在 不产生症状 如果过快纠正酸中毒 可引起严重的抽搐 甚至昏迷 低血钙加重高血钾时心脏的毒性作用 ARF早期伴明显低钙要警惕有否坏死性胰腺炎 电解质和酸碱平衡紊乱 4 血镁高镁血症在少尿期易发生 当血镁高于3mmol L时 可影响神经肌肉系统功能 出现反射迟钝 肌力减弱 重者发生呼吸肌麻痹和心脏停搏 5 血磷高磷血症本身不产生症状 但可影响血清中钙离子浓度 使之更趋下降 6 血氯由于呕吐腹泻与钠一起丢失 低氯与低钠血症同时存在 7 酸碱平衡紊乱肾脏不能排泄H 和合成HCO3 血浆碳酸氢盐下降 有机酸体内迅速积聚 脂肪大量分解产生酮体 血浆碳酸氢盐较少降低至15mmol L以下 如果ARF合并肺功能障碍 呼吸肌麻痹 气道阻塞 肺炎或肺梗塞病变 肺部不能排出过多CO2 而出现混合性酸中毒 此时血pH迅速降低至7 20 7 10 严重威胁生命 三 水 1 水和水化状态所有水失衡综合征 细胞内或细胞外水中毒 均可见 由于少尿水分排出减少 机体分解代谢亢进 特别是脂肪与蛋白质的分解 每日内生水可达450 500ml以上 容易引起水滞留 若再过多地补充液体摄入钠盐 则可引起急性肺水肿或脑水肿 细胞外脱水 临床表现体重轻度 直立性低血压锁骨下皮肤皱折 眼球凹陷 眼球张力 心胸比 0 5表浅静脉干瘪 细胞外脱水 实验室检查血球压积 50 PVC 75g L 或 先前少尿15 尿渗透压 U P渗透压 2 血BUN 血Cr 细胞外脱水 治疗缓慢补充等渗氯化钠或小苏打血压 补充胶体 白蛋白 血浆 血压 补充低分子右旋糖苷避免使用利尿剂 细胞内脱水 高钠血症 实验室检查血渗透压 300mOsm kg H2O血Na 145mmol LU P渗透压 0 2 1 5 正常 3 细胞内脱水 高钠血症 临床表现体重明显 口干皮肤粘膜干燥发热中枢神经病变 惊厥昏迷 细胞内脱水 高钠血症 治疗清醒病人鼓励多饮淡水昏迷病人鼻饲管 静脉输入液体种类补低渗糖水 2 5 GNS 或纯糖水24H均衡输入 避免肺水肿 2 尿量监测尿量 必要时留置导尿 检测尿渗透压 尿素 钠 钾 蛋白质 尿常规和内生肌酐清除率 有助于推断ARF类型 ARF初期 补液治疗后每小时尿量逐渐增多为肾前性ARF 反之尿量减少 则考虑肾性ARF 如尿量 100ml 24h多为梗阻性或肾实质损害性ARF 四 各系统表现 ARF时血尿素氮及肌酐急剧上升 患者常在短期内出现症状 1 消化系统早期有厌食 恶心 呕吐 腹胀 随着水潴留和氮质代谢产物积聚症状加重 2 呼吸系统肺部感染在各脏器感染中占首位 可达40 70 库氏型呼吸已少见 呼吸衰竭多继发于肺水肿和肺部感染 3 心血管系统血压多正常或偏低 补充过多钠盐可致血压升高 高血压伴眼底损害常提示肾小球或肾血管性ARF 心律失常多与血钾和血钙变化有关 近年来治疗时加强水盐控制 心衰发生率减少 程度亦减轻 若处理不及时 可发展为心包积液 甚至出现填塞症状 4 神经系统神志淡漠或烦躁 定向力障碍 抽搐昏迷 多为水 钠代谢紊乱 酸中毒 氮质代谢产物积聚的结果 5 血液系统正细胞正色素性贫血 可有出血倾向 血小板功能异常 血小板 因子降低 毛细血管脆性增加 表现鼻衄 皮下瘀斑 注射部位血肿等 溶血亦为贫血的重要原因 6 营养状况由于蛋白质高分解代谢 营养状况下降 无尿几天后 消瘦明显 营养不良易发生各种感染 急性肾功能衰竭 分型 肾前性或功能性ARF肾后性或梗阻性ARF肾实质损害性或肾性ARF急性肾间质小管急性肾小球或肾小血管病变 一 肾前性ARF 肾脏因供血不足 循环不良等因素致ARF肾实质组织学上并无损伤肾血液动力学恢复正常 肾功能衰竭即纠正病因常见 但易疏忽 病因 细胞内外脱水低容量 伴或不伴低血压 肾外失钠 肾素 醛固酮增高 肾脏失钠休克出现ATN转ARF常见出血感染 败血症 心源性肾脏低灌注肾病综合征肝硬化腹水心衰 一 低血压肾前性ARF低血压伴有效容量降低是引起ARF的主要机理 中心静脉压降低 临床和X线检查无小循环负荷过重的表现 二 心功能不全时肾前性ARF由心衰本身引起较少见 是由于利尿剂应用不当 尤其襻利尿剂 中心静脉压多降低 三 肾病综合征时肾前性ARF尿白蛋白丢失 血浆胶体渗透压下降 液体从血管内渗入组织间隙致使血容量降低 引起继发性醛固酮增多症 四 肝硬化时肾前性ARF称之为肝肾综合征 无明显诱因或出现在使用大量利尿剂 感染 消化道出血后或腹水骤增情况下 肾前性ARF与ATN鉴别 ARF 肾前性 ARF ATN 血尿素氮 血肌酐 尿尿素氮 血尿素氮 15302 1尿钠 mmol l 40钠排泄分数1 细胞外脱水伴肾脏丢钠 如慢性间质性肾炎或肾上腺皮质功能不足 醛固酮分泌缺乏时 上述指标例外 治疗年轻以往无肾脏损害 心功能正常者扩充容量即可纠正老年心功能减退者监测中心静脉压和胸片避免发生急性肺水肿和脑水肿 勿因少尿而大量使用襻利尿剂 加重低容量和钠丢失 二 肾后性ARF ARF首先应排除泌尿道梗阻因素可出现于各种尿路梗阻情况膀胱以上梗阻除非为双侧性或一侧肾脏已失功或单一肾脏 否则很少发生ARF 病因结石 前列腺肥大肿瘤 后腹膜纤维化神经源性膀胱和尿潴留老年男性患者排除膀胱前列腺肿瘤女性患者排除小盆腔肿瘤 临床表现 尿路完全性梗阻突然出现无尿发病前多有肉眼血尿和肾绞痛史尿路不完全性梗阻腰痛 血尿伴或不伴排尿紊乱有少尿和多尿交替史 诊断影像学检查 腹部尿路平片和肾脏断层肾脏B超首选发现有否输尿管或肾盂肾盏扩张可疑病例需行双倍剂量静脉肾盂造影并加24小时延迟摄片 治疗 对急性梗阻性肾衰分流尿液去除外源或内源性梗阻是唯一重要治疗方法对尿路梗阻伴高热感染者施行紧急手术解除梗阻否则加重肾衰竭 引起致死性败血症 三 肾实质性ARF 急性肾间质小管病变急性肾小管坏死 ATN 急性间质性肾炎 AIN 急性肾小球或肾小血管病变 肾组织病理有助于明确类型 指导治疗 急性肾小管坏死 ATN ARF最常见类型 约80 多可逆根据尿量分为少尿型或非少尿型以少尿型ATN为例 临床分初始期肾衰期多尿肾功能恢复期 1 初始期 无血尿 水肿 高血压仅有病因疾病表现尿量迅速或逐渐减少 应测每小时尿量中心静脉压监视下增加补液量后 尿量仍继续减少 证实肾实质受累 2 肾衰期 尿检阴性 尿量少于300ml 24hCcr0 5 3ml min 尿BUN 血BUN0 7 尿钾 血钾10mmol L 脓肿 肌肉损伤 消化道出血等 少尿期长短不定 一般在1 2周 3 多尿肾功能恢复期 6 12d后 尿量逐渐增多 可达1000 2000ml GFR上升至20 30ml min未透析BUN 50mmol L者多尿明显 尿量 4000ml 日 造成脱水大量饮水或补液 使多尿期延长 多尿初期 肾小管调节功能未改善 补液宜适量 病因 休克外科 妇科 盆腔术后 内科疾病产科性肾病感染性流产 分娩伴胎盘功能异常肾脏病伴肌球蛋白尿中毒性肾病溶血性肾病弥漫性血管内凝血 DIC 治疗 ATN治愈后多无后遗症急性肾皮质坏死已少见18 20天后仍无尿 尿量不恢复要疑及肾皮质坏死肾功能恢复时间长且缓慢行肾穿刺明确诊断 急性肾小球病变所致ARF急进性肾小球肾炎 RPGN 急性肾小球肾炎 AGN 肾血管病变所致ARF溶血性尿毒症综合征急性肾小动脉胆固醇结晶栓塞系统性坏死性血管炎 急性肾小球或肾小血管病变 主要实验室检查 1 肌酐 Cr Scr水平主要取决于GFR和肌肉组织对于GFR相对恒定成年人 每日尿排泄Cr是恒定的 仅与下因素有关年龄老年性别女性妊娠妇女若Scr 80umol L应视为肾功能受累肾移植病人长期使用皮质激素肌肉含量下降 Scr低估其肾功能受累程度 Ccr正常参考值女性110 20ml min男性130 20ml minCcr测定值 体表面积1 73m 一次抽血 留24h尿测定Ccr 24hUcr V Scr GFR Ccr按CG公式计算 CockcroftGault 男性Ccr 140 年龄 体重 Scr 72女性Ccr 男性Ccr 0 85CG公式对肥胖和浮肿病人高估了其GFR 2 尿素氮 BUN 血BUN浓度并不能真实反映GFR受饮食与蛋白分解影响每分解3克蛋白质产生1克BUN血BUN轻度升高并不表示肾功能受损可能是体内蛋白质分解增多及水分摄入不足相反肾功能受累一半 其血BUN亦可能正常主要见于蛋白质摄入不足及酒精中毒 肝脏病变和妊娠妇女 急性肾功能衰竭 诊断 ARF与CRF鉴别主要根据肾脏大小腹部尿路平片或肾脏断层摄片双侧肾脏对称 大小正常或增大 肾脏长 13cm或 31 2腰椎CRF除多囊肾 糖尿病或肾脏淀粉样变外 双肾缩小 或不对称B超检查意义同X线摄片 提示泌尿道是否扩张 ARF早期多为高磷 血钙正常 若出现低钙 应怀疑急性坏死性胰腺炎ARF大多无贫血 除非有失血 ARF诊断步骤 肾功能衰竭慢性肾衰急性肾衰加重因素终末期 加重因素 休克体液紊乱内脏损害 参与 对症处理替代治疗确定类型立即治疗 透析 肾前性肾衰梗阻性肾衰肾实质性肾衰病因治疗解除梗阻或分流尿液 伴发感染时需紧急施行 临床提示急病因不明 肾脏和肾外体征性肾小管坏死提示非肾小管性损害治疗原发病和肾穿刺 疑及肾小球 间质对症处理和肾小血管性病变穿刺 ARF肾穿刺指征 渐进性的ARF 临床不明原因或有多种病因可能ARF ARF伴大量蛋白尿 血尿 高血压 浮肿 肾脏病变伴肾外多脏器受累表现 持续性无尿 3周 和延迟改善肾功能凡疑及肾小球 肾间质或肾小血管疾病所致ARF 有肾穿刺指征 反指征 肯定临床诊断的ATN 尿路梗阻性ARF 出血综合征 未控制的高血压 为相对反指征 ARF的防治 早期识别处于危险期的患者 消除对肾脏的潜在损害是防治ARF的原则 及时补充循环血量和细胞外容量对防止肾前性ARF进展为ATN相当重要 在肾脏处于慢性低灌注情况下 如慢性肾血管性病变 心衰 肝功能衰竭和肾病综合征者应避免容量缩减 低血压和非类固醇类抗炎药 强利尿剂或强力外周血管扩张剂 如需应用 宜仔细监测肾功能 高血钙 高尿酸血症 多发性骨髓瘤者在接触含碘造影剂 氨基糖甙类药物及某些抗肿瘤药物时应避免发生脱水和容量骤减 二 ARF治疗1 少尿或无尿期水中毒 高血钾 氮质潴留和代谢性酸中毒是此期威胁患者生命的主要并发症 应积极治疗 1 液体的平衡严格限制液体量 仔细和正确地记录出入水量 观察体重 每日入水量原则上以前一日尿量加500ml 患者由于分解代谢 每日体重减轻0 2 0 3kg提示外液适量 体重稳定和增加表示容量扩张 血钠降低提示水过多 血钠升高表示有脱水状态 2 营养ARF时保证营养是必需的 蛋白质摄入须保证在 0 5 1g kg d 给予优质蛋白质 每天不应低于1500千卡 以减少酮症发生和内源性蛋白质分解 高分解代谢性ARF 多主张高热量营养摄入 每日供应30 40kal kg及蛋白质1 2g kg 最好消化道摄入 口服或鼻饲 或采取静脉营养疗法 必需氨基酸与非必需氨基酸比例以3 1为好 应补充乳化脂肪和各种维生素及微量元素 纠正人工营养造成的代谢紊乱营养疗法的同时需积极给予透析治疗 以保证摄入营养中水和尿素的排泄 3 电解质和酸碱平衡a 高钾血症是少尿期的主要并发症 必须严格限制钾盐摄入和含钾丰富的中草药 避免应用久存库血 纠正代谢或呼吸性酸中毒 对创伤者要彻底清创 去除坏死组织 减少钾的释出 如血钾 6 0mmol L 仅需密切随访 给予钠型或钙型阳离子交换树脂15 30g口服或60g保留灌肠 口服降钾树脂1g能去除钾1mmol 钠型离子交换树脂可使容量负荷增加 胃肠道不适 若患者血钾大于6 5mmol L 心电图有明显高钾改变 如QRS增宽 应紧急处理 给予10 葡萄糖酸钙10 20毫升静推2分钟以上 必要时重复使用 和 或静脉注射5 碳酸氢钠60 125ml 10 30分钟内 可使血钾下降 碳酸氢盐和胰岛素加高渗葡萄糖可使钾进入细胞内 每3 5g葡萄糖中加1U胰岛素静推或静滴 危重病人应立即透析 b 低钠血症轻度低钠血症 仅需限制进水量 若出现中枢神经系统症状 可用高渗盐水或透析治疗 c 低钙血症无症状时 勿需治疗 纠正酸中毒时应补充钙剂 d 高磷血症饭后服用氢氧化铝30 60毫升 阻止肠道内磷的吸收 禁忌摄入含磷高的食物 包括鸡 鱼 猪肝 黑木耳等 e 高镁血症治疗与高钾血症相同 危急时使用葡萄糖酸钙 f 代谢性酸中毒血清碳酸氢盐浓度低于15mmol L或pH7 25 7 30给予5 NaHCO360 100毫升静注 纠正碳酸氢盐达17mmol L为宜 过多的碱性药物可致抽搐和肺水肿 经补碱后酸中毒不易纠正者进行透析治疗 4 高血压和心力衰竭少尿期因尿少使血容量过多 加上血管痉挛引起高血压 甚而发生高血压脑病 降压药物多选用b 受体阻滞剂加血管扩张剂和血管紧张素转换酶抑制剂 后者可引起GFR下降和高钾 应谨慎使用 同时限制钠 水摄入 急性左心衰时 洋地黄制剂慎用 维持量减少3 5 透析可迅速祛除体内过多水分 为最有效的治疗方法 5 感染继发感染为ARF死亡的主要原因之一 祛除局部或深部感染病灶尤为重要 尽量选择无肾毒性的抗生素 并根据药物在体内清除速度决定首剂药物的剂量 给药间隔和维持剂量 6 消化道出血早期透析和预防性使用组胺H2受体阻滞剂 消化道出血较为少见 一般多用雷尼替丁或奥美拉唑 口服 7 透析治疗经保守治疗不能改善症状 表现为下列情形之一者 需选择透析治疗 血尿素氮 30mmol L 血肌酐 500umol L 或有高分解代谢状态 血尿素氮每天上升10 7mmol L 30mg dl 血肌酐每日增加176umol L 高钾血症 经内科处理血钾仍 6 5mmol L 严重代谢性酸中毒 碳酸氢盐小于15mmol L 补碱不易纠正者 水钠潴留 难治性高血压 充血性心力衰竭 肺水肿 脑水肿 a 血液净化高分解型ARF合并多脏器衰竭 严重高血钾和代谢性酸中毒以及近期腹部手术或呼吸困难者 以血液透析为宜 多采用锁骨下静脉或股静脉插管 一般选择隔日透析 每次4小时 其有利于迅速清除体内过多的氮质代谢产物 对防止严重并发症的发生起着重要作用 连续性动静脉血液滤过 CAVH 或CVVH 持续性静静脉血液滤过 在治疗ARF中