肺结核（2） ppt课件

肺结核 成中 陈世俊 概述病因与发病机制临床表现实验室及其他检查治疗要点常用护理诊断及措施健康指导 概述 肺结核 是结核分枝杆菌所引起的疾病 它可以进入人体各器官 其中以肺部占了90 故又称为肺结核 俗称 肺痨 病因与发病机制 1结核分枝杆菌 典型的结核分枝杆菌是细长稍呈弯曲两端圆形的杆菌 分为人型 牛型 非洲型和鼠型 引起人类结核病的主要为人型 其生物学特性有 1 抗酸性 结核分枝杆菌耐酸 可抵抗盐酸酒精的脱色作用 故又称抗酸杆菌 2 生长缓慢 生长需要氧气 在良好培养条件下12 24小时分裂一次 一般培养4周才形成1mm左右的菌落 3 抵抗力强 对干燥 酸 碱 冷有较强抵抗力 但对热 光照和紫外线照射非常敏感 烈日暴晒2 7小时可杀死 紫外线灯照30分钟有明显杀菌作用 煮沸5分钟可杀死 70 酒精接触2分钟可杀菌 5 石碳酸或1 5 煤酚皂 来苏儿液 可杀菌但需时间较长 将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法 病因与发病机制 2肺结核传播 飞沫传播是肺结核最重要的传播途径 传染源主要是痰中带菌的肺结核病人 尤其是未经治疗者 传染性大小取决于痰内细菌量的多少 病人在咳嗽 咳痰 打喷嚏或高声说笑时 可产生大量含有结核菌的微滴 可较长时间悬浮于空气中 在空气不流通的室内可达5小时 与病人密切接触者可能吸入而感染 3结核的基本病理改变 主要病理改变为渗出 增生 结核结节形成 和干酪样坏死 渗出性病变出现在结核炎症早期或病灶恶化时 增生性病变多发生于病变恢复期 典型改变是结核结节形成 是结核病特征性病变 干酪样坏死病变发生于机体抵抗力降低或菌量过多 变态反应强烈的时候 由于结核病的病理过程中 破坏与修复常同时进行 故上述三种基本病变可同时存在于一个病灶 多以某一病变为主 且可相互转变 临床表现 一 症状 1 全身症状 发热最常见 多为长期午后低热 部分病人有乏力 食欲减退 盗汗和体重减轻等全身毒性症状 若肺部病灶进展播散时 可有不规则高热 畏寒等 2 呼吸系统症状 1 咳嗽 咳痰 是肺结核最常见症状 多为干咳或咳少量白色粘液痰 有空洞形成时痰量增多 合并细菌感染时痰呈脓性且量增多 合并厌氧菌感染时有大量脓臭痰 合并支气管结核时表现为刺激性咳嗽 2 咯血 1 3 1 2病人有不同程度的咯血 病人常有胸闷 喉痒和咳嗽等先兆 以少量咯血多见 少数严重者可大量咯血 3 胸痛 炎症波及壁层胸膜时可引起胸痛 为胸膜性胸痛 随呼吸运动和咳嗽加重 4 呼吸困难 当病变广泛或患结核性胸膜炎大量胸腔积液时 可有呼吸困难 多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液病人 临床表现 二 体征因病变范围和性质而异 病变范围小无异常体征 渗出性病变范围较大或干酪样坏死时可有肺实变体征 慢性纤维空洞型肺结核或胸膜粘连增厚时 可有胸廓塌陷 纵膈及气管向患侧移位 结核性胸膜炎早期有局限性胸膜摩擦音 以后出现典型胸腔积液体征 支气管结核可有局限性哮鸣音 三 并发症可并发自发性气胸 脓气胸 支气管扩张症 慢性肺源性心脏病 结核分支杆菌随血性传播可并发淋巴结 脑膜 骨及泌尿生殖器官等肺外结核 实验室及其他检查 1痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核最特异的方法 也是制定化疗方案和考核疗效的主要依据 临床上以直接涂片镜检最常用 为提高检出率 应收集病人深部痰液并连续多次送检 2影像学检查不同类型肺结核的X线影像具有各自特点 X线胸片可以早期发现肺结核 用于诊断 分型 指导治疗及了解病情变化 胸部CT能发现微小或隐蔽性病变 了解病变范围及进行肺部病变鉴别 3结核菌素实验通常去0 1ml 5IU 结核菌素 在左前臂屈侧作皮内注射 注射后48 72小时后测量皮肤硬结横径和纵径 得出平均值 横径 纵径 2 硬结直径 4mm为阴性 5 9mm为弱阳性 10 19mm为阳性 20mm或虽 20mm但局部出现水疱 坏死或淋巴管炎为强阳性 4纤维支气管镜检查对支气管结核的诊断有重要价值 也可取肺内病灶进行活检 提供病理学诊断 治疗要点 一 肺结核化学治疗1化学治疗原则早期 联合 适量 规律和全程治疗是化学治疗的原则 1 早期 是指一旦发现和确诊结核后立即给予化学治疗 早期病灶内结核菌以A群为主 局部血流丰富 药物浓度高 可发挥最大的抗菌作用 2 联合 是指根据病情及抗结核药的作用特点 联合使用两种以上药物 提高疗效 还可以减少和预防耐药菌的产生 增强药物的协同作用 3 适量 是指严格遵照适当的药物剂量用药 剂量过低 影响疗效 易产生耐药性 剂量过大易发生药物不良反应 4 规律 严格按化疗的规定用药 不可随意更改方案 遗漏或随意中断用药 以避免细菌产生耐药 5 全程 指病人必须按治疗方案 坚持完成规定疗程 是提高治愈率和减少复发率的重要措施 治疗要点 2常用抗结核药物根据其抗菌能力分为杀菌剂和抑菌剂 异烟肼和利福平在巨噬细胞内外均能达到杀菌浓度 称全杀菌剂 异烟肼是单一抗结核药中杀菌力最强的 尤其对A群作用最强 利福平对A B C菌群均有作用 吡嗪酰胺和链霉素为半杀菌剂吡嗪酰胺主要杀灭巨噬细胞内酸性环境中的结核菌 链霉素主要杀灭巨噬细胞外碱性环境中的结核菌 乙胺丁醇为抑菌剂 与其他抗结核药物联合使用可延缓其他药物耐药性的发生 其他抗结核药物有乙硫异烟胺 丙硫异烟胺 阿米卡星 氧氟沙星 对氨基水杨酸等 二 对症治疗1毒性症状一般在治疗1 3周内消退 若中毒症状重者 可在有效抗结核药的基础上短期加用糖皮质激素 2咯血咯血量较少时 嘱卧床休息 患侧卧位 口服止血药 大量咯血时严格卧床休息 取患侧卧位 保证气道通畅 注意防止窒息 并配血备用咯血窒息是致死的主要原因 需严加防范和紧急抢救 三 手术治疗适用于化学治疗无效 多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶 结核性脓胸 支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者 常用护理诊断及措施 1P知识缺乏 缺乏结核病治疗相关知识 1I 1 指导病人坚持用药 抗结核化疗对控制结核病起决定性作用 护士应向病人及家属反复强调其重要性 向病人说明化疗药物的用法 疗程 可能出现的不良反应及表现 督促病人定期坚持肝功及听力情况 2 正确留取痰标本 通常初诊病人留3份痰标本 即时痰 清晨痰和夜间痰 夜间无痰者 应在留取清晨痰后2 3小时再留一份 复诊病人应每次送检2份痰标本 夜间痰和清晨痰 3 合理休息 合理休息可以调整新陈代谢 使机体器官的功能得以调节与平衡 肺结核病人症状明显 有咯血 高热等严重结核毒性症状 应卧床休息 恢复期可适当增加户外活动 轻症病人应避免劳累和重体力劳动 保证充足睡眠和休息 劳逸结合 有效抗结核治疗4周以上且痰涂片检查证实无传染性的病人 应恢复正常的家庭和社会生活 常用护理诊断及措施 2P营养失调 低于机体需要量与机体消耗增加 食欲减退有关 2I 1 制定膳食计划 肺结核是慢性消耗性疾病 宜给予高热量 高蛋白 富含维生素的易消化饮食 忌烟酒及辛辣刺激食物 多进食新鲜水果和蔬菜 以补充维生素 2 增进食欲 增加膳食品种 饮食中注意添加具有促进消化 增进食欲作用的食物 如藕粉 山楂 新鲜水果 于正餐前适量摄入 选用合适的烹调方法 保证饭菜的色 香 味以促进食欲 食欲减退者可少量多餐 3 监测体重 每周测量体重一次并记录 了解营养状况是否改善 3P潜在并发症 大咯血 窒息 3I 1 休息与卧位 小量咯血者以静卧休息为主 大量咯血病人绝对卧床休息 取患侧卧位 防止病灶向健侧扩散 同时利于健侧肺的通气功能 2 饮食护理 大量咯血者应禁食 少量咯血者宜进少量温 凉流质饮食 多饮水 多食富含纤维食物 以保持排便通畅 避免排便腹压增加引起再度咯血 常用护理诊断及措施 3 对症护理 安排专人护理并安慰病人 保持口腔清洁 咯血后为病人漱口 防止咽部异物刺激引起剧烈咳嗽而诱发咯血 对精神极度紧张 咳嗽剧烈的病人 可建议给予小剂量镇静剂或镇咳剂 4 保持呼吸道通畅 痰液黏稠无力咳出者可经鼻腔吸痰 嘱病人将气管内痰液和积血轻轻咳出 保持呼吸道通畅 咯血时轻轻拍击健侧背部 嘱病人不要屏气 以免诱发喉头痉挛 使血液引流不畅形成血块 导致窒息 5 用药护理 垂体后叶素可收缩小动脉 减少肺血流量 从而减轻咯血 但也能收缩子宫和冠状动脉 故冠心病 高血压病人及孕妇忌用 静脉滴注时速度不宜过快 以免引起恶心 心悸 面色苍白等不良反应 年老体弱 肺功能不全者应用镇静剂和镇咳药后 注意观察呼吸中枢和咳嗽反射受抑制情况 以发现因呼吸抑制导致的呼吸衰竭和不能咯出血块而发生的窒息 6 窒息的抢救 对大咯血及意识不清的病人 床旁备好急救器械 出现窒息征象立即去头低足高45 俯卧位 面向一侧 轻拍背部 必要时行负压吸引 高浓度吸氧 做好气管插管或切开的准备与配合工作 7 病情观察 密切观察咯血的量 颜色 性质 观察生命体征及意识变化 有无肺部感染及休克等并发症的表现 健康指导 1疾病预防指导 1 控制传染源 控制传染源的关键是早期发现和彻底治愈肺结核病人 对确诊的肺结核病人 应及时转至结核病防治机构进行统一管理 2 切断传播途径 开窗通风 保持空气新鲜 结核病人入院治疗时需进行呼吸道隔离 每天紫外线消毒病室 结核菌主要通过呼吸道传播 病人咳嗽打喷嚏时应用双层纸巾遮掩 不随地吐痰 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒 同桌共餐时使用公共筷 以防传染 衣物 书籍等污染物可在烈日下曝晒杀菌 3 保护易感染群 卡介苗接种 可获得对结核病的特异免疫力 化学药物预防 对于高危人群 HIV感染者 长期使用免疫抑制剂者 糖尿病等 可服用异烟肼和利福平以预防发病 2疾病知识指导嘱病人合理安排休息 恢复期逐渐增加活动 避免劳累 保证营养摄入 戒烟酒 避免情绪波动