闭经妇科教学幻灯

闭经 上海市第一人民医院邱晓燕 定义 假性闭经 月经来潮但不能排出 隐经 先天性发育异常 生殖道下段如处女膜 阴道或子宫颈 后天性损伤 造成的闭锁或粘连 使月经积聚在宫腔内甚至倒流到腹腔内 生理性闭经 青春期前无月经妊娠期哺乳期绝经期 原发性闭经 16岁第二性征发育月经未来潮 14岁尚无第二性征发育 多为遗传因素和生殖器官解剖异常 继发性闭经 停经3个周期或6个月以上 原因依次为 多囊卵巢综合症 卵巢早衰 高泌乳素血症 体重下降 低促性腺激素低性腺素 垂体功能低下与过度运动有关等 分类 子宫性闭经 先天性发育异常如无子宫 后天性的子宫内膜损伤如子宫腔粘连 术后 严重感染 放射疗法或哺乳期过长和长期服用避孕药后使子宫内膜过度萎缩 卵巢性闭经 III 染色体异常卵巢衰竭 Turner综合征 染色体核型为45 XO 表现为原发性闭经 染色体异常也可表现为嵌型 45 XO 46 XY 45 XO 47 XXX或45 X0 46 XX 染色体正常卵巢衰竭 如XX单纯性卵巢发育不良 17 羟化酶缺乏 XY单纯性腺发育不良 Swyer综合征 和睾丸女性化综合征 卵巢功能早衰 在40岁前绝经 多数患者无明确诱因 属特发性 卵泡耗竭或被破坏 因手术损伤 化疗 放疗发生卵巢功能衰竭 垂体性闭经 II 垂体损伤 席汉综合征 SheehanSyndrome 损伤超过50 即可产生症状 损伤达90 即产生典型症状 西蒙病 Simmonddisease 无妊娠因素 头颅损伤 放射 手术等是原因 垂体肿瘤 闭经是最早的症状 PRL测定及CT检查为早期诊断方法 常见的有腺瘤和颅咽管瘤 空蝶鞍综合征 先天性疾病 原因不清楚 脑脊液流入蝶鞍的垂体窝 垂体变扁 但一般不会进行到垂体衰竭 头痛常见 血PRL可略高于正常 下丘脑性闭经 I 精神神经因素 突然或长期的精神压抑和精神紧张 恐惧忧虑 环境改变 寒冷 精神分裂症都可造成神经内分泌障碍 营养因素 精神性厌食最严重 多见于青年妇女 严重营养不良 药物因素 少数服用避孕药的妇女停药后发生闭经 由于药物长期抑制下丘脑 氯丙嗪 利血平等也可引起闭经 肥胖生殖无能营养不良症 促性腺激素下降 丘脑下部病变 包括颅咽管瘤 使丘脑下部和垂体间的内分泌关系失调 临床表现 闭经 肥胖及第二性征发育不全 脂肪分布特殊 积累在臀部 腹部 大腿上段 肩部及乳房部 闭经泌乳综合症 闭经不随意持续性乳汁分泌伴生殖器萎缩PRL上升 雌激素下降 无嗅觉综合征 原发性闭经染色体核型异常嗅觉缺陷及色盲Kallmann综合征 先天性促性腺激素低下症 下丘脑缺陷不能合成促性腺激素 性发育幼稚 其它内分泌的影响 肾上腺甲状腺多囊卵巢综合征先天性肾上腺皮质增生 肾上腺皮质增生 染色体核型正常 内生殖器正常 外生殖器有男性化表现 类固醇合成中缺乏21 羟化酶 11 羟化酶等 肾上腺皮质呈代偿性增生而雄激素分泌增加 青春期多囊卵巢综合征 一 主要是根据临床表现作出诊断 月经过少 多毛和 或痤疮 不能缓解 高雄激素和高胰岛素血症 多囊卵巢 二 张以文多囊卵巢综合征的现代概念ChinJObstetGynecol 39 9 577 排卵异常 高雄激素血症 超声显示多囊卵巢符合二项 除外其它引起高雄激素激素血症的疾病者 即确诊 治疗 肥胖 减轻体重及调整生活式 对胰岛素增敏剂仍有争议 多毛或 和痤疮 抗雄素是基石 CPA 2mg day EE 35ug day 不是 一劳永逸 调整月经周期 纠正高雄素血症 多毛及痤疮 对高胰岛素血症没有作用 月经失调 周期延长 月经过少 闭经 闭经原因的分析 一 必须首先排除妊娠二 重视乳房检查三 女性内生殖器的超声图像检查 子宫声像图 纵切面 浆膜层 表面光滑 轮廓清楚 子宫肌层 较厚 质均匀呈中等回声 子宫内膜 厚度及声像随月经周期变化 一般内膜为中低回声 宫腔 宫腔呈线状强回声 子宫内膜及宫腔线是识别子宫的重要标志 成年人子宫长7 8cm 宽4 5cm 厚2 3cm 正常月经周期的子宫内膜变化 卵泡早期 内膜极薄与宫腔线难以区别 故形成一条强回声线 厚5mm左右 周围有声晕 卵泡中期 低回声区的内膜中央有一条强回声宫腔线通过 该声像称 三线 征 正常月经周期的子宫内膜变化 排卵前一天 内膜厚度最高值12 56mm 2 88mm 黄体期 内膜厚度几乎无变化 但有显著的声像变化 即低回声的内膜由强回声取代 周围声晕明显 宫腔线呈断续不清 此期测量内膜厚度稍困难 内膜厚度与血清E2的关系 子宫内膜最厚 16mm 排卵前一天 正常卵泡期E2最高水平396pg ml 子宫内膜最薄 5mm 月经第四天 E2最低水平11pg ml 正常卵巢声像图育龄妇女的卵巢体积一般为4cm 3cm 1cm 呈椭圆形 因有卵泡及髓质故呈低回声 四 周围血染色体核型 特别在原发性闭经的患者五 血激素水平测定 FSH LH E2 P T PRL 必要时测TSH 雄烯二酮和脱氢表雄酮 DHEA 六 垂体兴奋试验 正常反应型 即30分钟时血LH值比基础值升高2 4倍 提示为下丘脑性低促性腺激素闭经 无反应或低弱反应 注入后30分钟LH值无变化或上升不足二倍 提示为垂体功能减退 反应亢进型 既30分种时血LH值比基础值升高4倍以上 可见于多囊卵巢综合征与卵巢功能衰退 七 宫腔镜检查 宫腔粘连八 腹腔镜检查 如XX单纯性腺发育 XY单纯性腺发育不良和卵巢肿瘤患者 治疗 原发性闭经 子宫性闭经 睾丸女性化综合征 雄激素不敏感综合征 在青春期后去除性腺 防止恶变 以女性对待 给予激素替代治疗 因为无子宫无性腺 不能生育 还要注意心理保护 卵巢性闭经 如为XX单纯性腺发育不良 有子宫 可考虑激素替代治疗 如为XY单纯性腺发育不良 需手术切除性腺 后采取激素替代治疗 垂体性闭经 如为垂体损伤导致卵巢功能低下者 可采用激素替代治疗 如为垂体肿瘤需即时手术治疗 下丘脑性闭经 激素替代治疗 必要时可给予GnRH或HMG治疗 继发性闭经 子宫性闭经 哺乳时间过长或长期服用避孕药 可先予激素替代治疗 再促排卵治疗 宫腔粘连 可在宫腔镜直视下手术 后加用宫腔内支撑及大剂量雌激素治疗 卵巢性闭经 激素替代疗法 垂体性闭经 席汉氏综合征可给予激素治疗和GnRH间歇的刺激 肿瘤应予手术治疗 下