流行病学基本方法.ppt

流行病学基本方法 江苏建康职业学院连燕舒YanshuL99 卫生管理人员学习流行病学的意义 社区卫生服务的任务之一是以社区人群作为对象进行疾病的预防与控制 它的许多工作诸如描述社区居民疾病的分布 发生和流行的规律 探讨疾病病因 进行社区诊断及社区居民疾病的预防和控制等都需要借助于流行病学的原理和方法 完善 六位一体 的服务 并逐步实现5个转变 即工作重点由医疗服务向公共卫生服务转变 由被动服务向主动服务转变 由单一部门评价向多部门和群众共同评价转变 由追求经济效益向社会效益转变 由按人员补助向按服务结果付费转变 不断提升社区卫生服务水平需要借助于流行病学的原理和方法 开展社区卫生科研和发表论文的需要 流行病学的定义及发展简史 一 流行病学的定义 定义流行病学是研究人群中疾病与健康状态的分布及其决定因素 探讨病因 制定防制对策和措施 并考核其效果 以促进健康的一门科学 全面理解流行病学定义 研究的范围 一切疾病和健康状态 研究的对象 人群 研究的方法 现场调查 现场实验 研究的任务 摸规律 找病因 求对策 研究的宗旨 预防 控制及消灭疾病 提高人类健康水平 流行病学与传染病学的关系 一 学科形成前期 人类有文明史以来至18世纪 此时学科尚未形成 但人们逐渐自发的有了防病的要求和管理疾病的办法及具体措施 如 隋朝开设 疠人坊 隔离麻风病人 我国 痘疹定论 记载 谓宋真宗时 公元十一世纪 有峨嵋山人为丞相王旦之子王素接种人痘 1699年俄国首先派医生来北京学习种痘 意大利威尼斯外来船舶进港必须在港外停留40天方可入港 guarantine 检疫的由来 二 流行病学发展简史 二 学科形成期 18世纪末至20世纪初 此时西方开始工业革命 资本主义社会出现并迅速发展 人们开始聚居城市 为传染病的传播创造了便利的条件 传染病广泛袭击人类 此期出现了许多堪称流行病学典范的工作 1850年世界上首次在伦敦成立了流行病学会 标志着流行病学科的形成 JennerEdward 1749 1823 英国医生和博物学家 他观察到牧场挤牛奶女工在患牛痘的母牛上感染牛痘后不再得天花 根据这一现象 他在1796年给一个10岁男孩接种牛痘 在其后两年多的时间里 他又接种了22人 然后给这些人接种天花 结果均未感染 开创传染病控制的主动免疫 这个给人和人群免疫以预防天花的成功方法直接为1977年全世界天花的最终根除开辟了道路 实例 约翰 斯诺 JohnSnow1813 1858 伦敦的开业医生和早期的麻醉医生 他用氯仿进行麻醉帮助英国维多利亚女皇分娩两个孩子 在19世纪中叶 1848 1854年 他用标点地图法分析研究了伦敦和其他地方发生的霍乱流行 特别是通过对宽街霍乱流行及不同自来水公司供水区居民霍乱死亡率的对比分析 确定了霍乱是由粪到口经水传播的 反驳了当时盛行的瘴气学说 29年后 1883年 才从粪便中检出霍乱弧菌 宽街地区的出色调查 JohnSnow获得很高声望 所有这些调查材料都记录在 霍乱的传播方式 一书中 该书被公认为第一篇有权威的流行病学方面的文献 同时对有关病菌传播理论也作了精辟论述 实例 三 现代发展期 二战后二十世纪四五十年代至今 经济的恢复与快速发展 科学技术的进步 传染病大大被控制 一些慢性的非传染性疾病成为威胁健康的主要问题 此期的学科发展由防制疾病向促进健康 延长寿命发展 防病的总任务由局限于传染病扩大为人群的一切疾病和健康状况 疾病谱的变化使传统的生物医学模式逐步向 生物 心理 社会 医学模式转变 为了适应这种转变 流行病学研究的发展趋势则更加注重方法学的研究 流行病学已发展成为一种研究人类群体现象的方法学 现在的流行病学已几乎与所有学科渗透结合 为现代医学各个专业学科所使用 医学各类专业人员和管理者都应该学习和掌握流行病学这门科学 以便能更好地去控制人群疾病 促进人群健康长寿 三 流行病学的应用 描述疾病与健康状态的群体分布探索疾病病因研究疾病的自然史疾病监测临床研究和疾病防治效果的评价卫生 保健服务的决策和评价 某地食用粗制油量与烧热病患病 食用油量发病人数不发病人数合计 斤 年 15 22 63787 53 24 1682219 1044 30 104148 1124 48 2650 合计136361497 疾病防治工作中 阐明病因和流行因素是一项很重要的工作 反应停 灾难20世纪50年代 科学家推出一种新药 据说它能在妊娠期控制精神紧张 防止孕妇恶心 并且有安眠作用 这药名叫 反应停 沙利度胺 酞胺哌啶酮 Thalidomide 1957年首次被用处方 到了1960年 医生们对很多新生儿四肢缩短和其他畸形开始产生警觉 究其原因是孕妇服用了 反应停 该药在1961年被禁用 但当时全世界约有8000名婴儿已经受害 经过很长一段时间法律上的交锋 开发 反应停 的医药公司同意赔偿受害者的损失 反应停儿童 的事件是一次惨痛的教训 它提醒人们 任何新药在用于临床之前必须经过彻底检验 疾病病因和危险因素的研究 疾病自然史 认识疾病的全貌 才能更加有效的对疾病加以控制和消灭冰山现象 定义 疾病谱的全貌 从机体暴露于致病因子中开始 一直到疾病的结局 期间所发生的各种不同程度的临床和亚临床表现 想象上游情景 医务工作者相当于一个站在急流边上的救护人 当看到沿河而上的落水者 病人 时 他们就跳下水去把他们救上来 接着 又有另一名落水者沿河出现了 所以 他们整天忙于救护落水者 而没有时间走到上游看看 为什么有那么多的人掉到河里去 这些落水者是自愿掉下河里 责任在他们本身 还是被推下水 责任在他人 针对这些原因应该做些什么 是指运用流行病学的方法 对疾病的发生和分布做全面系统的观察 以便及时 有效地采取控制疾病的对策和措施 并评价其效果 例如美国死亡监测资料显示 下图 1982 1992年25 44岁男性的死因别死亡率中 HIV感染造成的死亡率逐年上升 到1992年已经成为首位死因 艾滋病流行对美国人健康的威胁 已经深刻地影响了美国的国家卫生政策 疾病的监测 流行病学在社区卫生服务中的应用 收集和掌握卫生信息 为卫生决策提供依据进行社区诊断 掌握基线资料制定卫生计划 确定策略和措施实施卫生计划 进行质量控制开展评价和监督 提高管理水平影响决策过程 提高决策水平 流行病学研究方法概述 学习流行病学应树立的观点 群体的观点预防为主的观点分析比较的观点 生物 心理 社会 医学模式的观点 流行病学研究方法 基本方法 现场观察 现场实验根据研究目的 设计原理分为 描述性流行病学研究分析性流行病学研究实验性流行病学研究理论性流行病学研究 观察法 实验法 理论法 观察性研究 观察性研究又称非控制性研究 研究者不控制研究条件 研究因素在自然条件下客观存在 只能观察事物在自然条件下的发展 研究者只能客观地收集 分析和整理资料 观察性研究现况研究疾病筛检描述性研究个例调查和病例报告暴发与流行调查生态学研究分析性研究病例对照研究队列研究 实验性研究 实验性研究又称实验流行病学 干预试验 属于控制性研究 它以人为研究对象 以需评价的防治措施为实验因素 按随机化原则分组 用实验因素处理实验组 用安慰剂处理对照组 在现场经随访看两组不同的实验效应 临床试验实验性研究现场试验社区干预试验 理论性研究 理论性研究又称理论流行病学 流行病学数学模型 它将流行病学调查得到的资料加以抽象的概括 用数学符号代表因素 用数学模型来反映疾病在人群中发生发展的规律 以及定量反映各种因素与疾病的关系 调查研究的设计与实施步骤 调查研究设计的主要步骤 明确调查目的确定调查方法选择调查人群计算样本含量制定调查表资料收集与分析描述分布 关联分析 结果解释 1 明确调查目的 选择合适的调查指标 调查目的了解情况某地肝癌的人群分布 地理分布某地居民某种慢性病的患病率环境中某有害物质的平均浓度研究变量间的相关关系 探索病因某病发病与某特殊生活方式的关系环境污染与健康的关系针对调查目的选择分析指标 2 确定调查方法 现况调查 病例对照研究 队列研究普查 抽样调查 典型调查访谈法 观察法 问卷法 3 确定调查对象 调查对象的定义选择抽样方法估计样本含量 定义 是指从某人群总体中按照一定的原则抽取部分有代表性的个体 样本 进行调查 用样本的调查结果估计总体人群的特征 原则 1 必须遵循随机化原则进行随机抽样 即使抽样总体中的每一个体都有同等被抽中的机会 2 样本含量足够大 抽样调查 抽样调查优缺点 优点 快速 高效 花费少 较为精确缺点 1 信息存在误差 随机或 和系统的 2 准确性不如普查 重复和遗漏不易发现3 不适用于患病率低 变异较大的情况 4 设计 实施及资料分析较复杂 抽样方法 单纯随机抽样系统抽样分层抽样整群抽样 单纯随机抽样 抽签 随机数字 对总体中各单位编号 用随机的方法选出进入样本的号码 系统抽样 在2000例病人中抽200例 对总体中各单位编号1 2000 计算系数2000 200 10 抽签12345678910 选出进入样本的号码6162636 1996 分层抽样 按不同特征分层 对各层内单位编号 用随机的方法选出进入样本的号码 整群抽样 抽样单位不是个体而是群体对被抽到的整群单位中的每个个体进行调查 现况调查样本大小计算方法 一 计量资料 计算均数 欲调查3 6岁的幼儿是否存在营养性贫血状况 据以往的经验 正常幼儿血红蛋白的标准差为7 9g L 若希望误差不超过2g L 为0 05 则该调查样本量为 二 计数资料调查 率 容许误差越大 则调查人数越少 举例 某卫生防疫站为了制订驱蛔虫计划 编制经费 药品预算 需要抽样估计当地儿童蛔虫感染率 据该地以往经验 儿童蛔虫感染率一般不高于30 若规定 0 05 容许误差为10 P 则样本含量至少应为多少人 4 确定调查项目和制定调查表 调查项目分析项目 不同性别 年龄肝癌死亡率备查项目 姓名 地址 电话号码 诊断依据建立问题库设计调查表 调查表的基本格式 一览表 个案表调查表的组成 1 名称 编号 2 说明信和填表说明 3 识别项目 一般项目 4 调查研究变量 5 结束部分 调查人签字 调查日期等 亚健康状况调查问卷 亲爱的朋友 您好 为了更好地了解您的健康状况 从而为制定相应的卫生保健措施提供科学依据 请您填写亚健康问卷 亚健康是介于疾病和健康的中间状态 也称潜伏期 病前期 如果得不到有效控制则会向疾病转台转化 请您根据自己的情况如实填写 我们对您的回答将予以保密 并对您是否处于亚健康状况进行反馈 谢谢您的合作 首都医科大学公共卫生与家庭医学部亚健康状态研究课题组 调查表的类型 开放式 不为回答者提供具体的答案 而是由回答者自由回答问题 例 近一个月 你感觉身体有哪些不适症状 封闭式 提出问题的同时 给出若干个可能答案 例 你认为人工流产对人体有害吗 请在适当的空格内打 有害 无害 说不清 混合式 吸烟情况调查表 1 您曾吸过烟吗 吸过 不吸 2 吸哪一种烟 有滤嘴 无滤嘴 3 每天吸烟量 支4 吸入深度 深吸 一般吸 不吸入 5 您初次吸烟年龄是岁6 如果已戒烟 戒了年7 请回忆您的吸烟史 偶吸年20支 天年8 共同生活中有谁吸烟 丈夫 妻子 子女 无 调查表设计的注意事项 1 问题的数目 围绕研究假设选择最必要的问题 2 问题的排列结构 严密的逻辑性 按性质类别排列 先易后难 由浅入深 3 尽量用客观的 定量的指标 您每个月吃水果 从不 很少 有时 经常 1斤 1 10斤 11 20斤 21斤以上 4 语言要准确 简练 尽量通俗易懂 你是否感到心悸 获得性免疫缺陷综合症通过哪种途径传播 5 每个问题只能包含一个内容 不能是双向或多向性的问题 您吸烟喝酒吗 您父母吸烟吗 6 提问避免倾向性和诱导性 医生认为多吃糖对身体没有好处 您是否同意 7 不要直接提具有敏感性和威胁性的问题您家有多少存款 您离过婚吗 敏感问题的处理 1 使问题适度模糊 A万元以下B1 10万元C10万以上2 转移对象 对第三者 有人认为不道德 有人认为无所谓 您同意那种看法 3 采用假定法 如果正负不再对人口生育进行控制 您希望能有几个孩子 敏感问题现场调查技术 印度教育当局研究大学生中酗酒的流行程度 如果一个大学生在调查前的一个月内饮酒至少1250ml 则称他为酗酒者 在加尔各答市随机抽取100名大学生 目标是估计酗酒者的比例 所用随机装置为一个装有60个卡片的盒子 盒子中有45张卡片上写着 在上一个月内你是否至少饮酒1250ml 占全部卡片的比例为P 0 75 剩余的15张写着 在上一个月内你是否饮酒少于1250ml 调查时 在没有调查员观察的情况下 被调查者把盒子中的卡片摇匀从中随机抽取一张 而后根据所抽到的卡片如实的回答 是 或 不是 结果有28人回答为 是 72人回答为 不是 推断酗酒者的比例 N 100 n1 28 0 28P 0 75 故大学生中有6 的人是酗酒者 6 制定调查组织计划 组织领导群众动员时间进度调查员培训业务分工经费预算质量控制和考核 7 制订整理和分析计划 问卷的回收 编码整理 录入设计整理表和资料的分组 汇总统计描述统计推断 准备阶段 调查阶段 分析阶段 总结阶段 确定研究目的 进行研究设计 三间分布 病因线索参数估计 监测评价 进入调查地区现场调查通过各种方法收集资料 发放问卷 座谈 访问填写调查表 资料核实与整理统计分析 结果解释 汇总 分类 简化统计描述 相关分析 撰写调查报告总结与评估 成果发表应用 实施步骤 实验研究的设计和原则 实验人群 随机 分组 实验组 对照组 干预措施 对照措施 无效应 有效应 有效应 无效应 abcd a a b c c d 现在 将来 比较 流行病学实验研究的结构模式 随访 随访 基本特征 前瞻前瞻性研究干预施加一种或多种人为干预处理随机研究对象随机分配到比较组对照有平行的 可比的实验组和对照组 基本原则和要素 均衡对照随机重复 原发性高血压病人 随机分组 试验组 对照组 舒张压 90mmHg 新降血压药 安慰剂 平均血压下降值 平均血压下降值 受试对象 处理因素 试验效应 疾病的分布 疾病的分布 疾病的个体现象 即临床表现疾病的群体现象 即疾病的分布 distributionofdisease 指疾病在不同的人群 时间及地区中的发生状况 又称疾病的三间分布 一 流行病学常用测量指标 率与比疾病频率的测量死亡频率的测量 发病率 定义 指一定时期内 特定人群中发生某病新病例的频率 某年 期 某人群中发生某病病例数某病发病率 k同年 期 暴露人口数 罹患率 定义 与发病率一样 也是测量新发病例的指标 但它常用于较小范围或短期间的疾病流行 观察期间的新病例罹患率 k同期暴露人口数 患病率 定义 患病率是指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例 某时间内某病病例数患病率 k该人群同期平均人口数 患病率与发病率 病程的关系 患病率取决 发病率病程 患病率与发病率的关系 Baker1998 发病率和患病率的区别 感染率 指在调查时所检查的整个人群中某病现有感染者人数所占的比例 调查时某病感染人数感染率 k调查时受检人数 感染率的性质与患病率相似多用于隐性感染 病原携带及轻型和不典型病例的调查 续发率 应用 1 描述传染病的传染力2 探讨影响传染力的流行因素3 预测传染病的流行速度 趋势注意事项 1 正确判断确定续发病例的 代 最短潜伏期与最长潜伏期之间 2 原发病例不能计入分子分母3 是一种特殊意义的发病率 续发率 易感接触者的续发病例数 易感接触者总数 k 死亡率 某人群某年总死亡人数死亡率 该人群同年平均人口数应用 1 衡量人群死亡率危险性大小2 对病死率高的疾病 死亡率可代替发病率来研究病因3 评价防治措施效果注意事项 1 分子分母为同一群体2 粗死亡率不能进行直接比较3 可计算各种死亡专率 k 死亡率 粗死亡率 crudedeathrate 指死于所有原因的死亡率 是一种未经过调整的率 死亡专率死亡率可按不同特征 如年龄 性别 职业 民族 种族 婚姻状况及病因等分别计算 定义 在一定时间内患某病的病人中 因该病而死亡的概率一定时间内因某病死亡人数病死率 k同期确认的某病病例数应用 1 衡量不同病种的危害性大小2 综合评价诊断和治疗水平注意事项 不同来源的病死率不能直接比较 病死率 应用测量指标时注意 错用 发病率 患病率死亡率 病死率率 构成比 发病率与患病率 2003年某医生在10万名35岁社区居民中调查发现高血压病人17000例 糖尿病病人6000例 高血压发病率 17 糖尿病发病率 6 病死率说成死亡率 某医生在住院的肝炎病人中进行肝炎病人转归观察 10年共收治560例肝炎病人 其中死亡56人 好转256例 治愈175例 未愈64例 结论 肝炎死亡率10 56 560 实为病死率 构成比说成率 某作者报告发现STD患者320例 其中工人120例 农民110例 个体户80例 其他10例 工人发病率最高 为37 5 农民为34 4 个体户为25 0 其他人员为3 1 37 5 34 4 25 0 3 1 100 二 疾病的流行强度 散发 Sporadic 某病在一定地区的发病率呈历年一般水平 各病例间在发病时间和地点方面无明显联系的散在发生 流行 Epidemic 某地区某病发病率显著超过历年的散发水平 有时疾病迅速蔓延可跨越一省 一国或一洲 其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平时 称大流行 例如 流感大流行 爆发 Outbreak 在一集体单位或小居民区短时间内突然发生很多相同病例的现象 短时间 该病的最长潜伏期内爆发多有共同的传染源或传播途径特点 这些人多有相同的传染源或传播途径 大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内 例 某单位食物中毒的爆发 发病人数 20 15 10 5 22242468101214 发病时间 9日 10日 疾病的分布 就是以疾病的频率为指标 描述疾病或健康状况的人群间 地区 空间 和时间分布的特点 也称三间分布 疾病的人群分布 疾病的地区分布 疾病的时间分布 三 描述疾病的分布 一 人群分布与疾病有关的一些人群特征可成为疾病的危险因素 这些信息包括 年龄 民族 性别 职业 收入等 1 年龄年龄与疾病间的关联比其他因素的作用都强 多数疾病的发病率与死亡率均与年龄变量有关 慢性病随年龄增长发病率有增长趋势 急性传染病随年龄增长发病率有减少趋势 年龄与传染病的死亡有关 与非传染病的死亡也有关 1 年龄年龄与疾病间的关联比其他因素的作用都强 多数疾病的发病率与死亡率均与年龄变量有关 慢性病随年龄增长发病率有增长趋势 急性传染病随年龄增长发病率有减少趋势 年龄与传染病的死亡 非传染病的死亡均有关年龄分布出现差异的原因免疫水平状况暴露病原因子的机会不同预防接种改变某些疾病固有的发病特征 二 性别一些疾病死亡率 发病率分析存在性别差异 男性死亡率高于女性 肺癌 男 女 肝硬化 男 女 女性发病率高于男性 地方性甲状腺肿 男 女 分布出现性别差异原因暴露或接触致病因素的机会不同两性解剖 生理及内分泌代谢等生物性状不同男女职业差异两性生活方式 嗜好不同 三 职业职业中暴露于不同的物理因素 化学因素 生物因素及职业性的精神紧张均可导致疾病分布的不同 二 地区分布不同地区疾病的分布不同 与周围的环境条件有关 它反映出致病因子在这些地区作用的差别 根本的原因是由于致病危险因素的分布和致病条件不同所造成的 在不同国家间的分布在同一国家不同地区的分布城乡分布地区聚集性地方性疾病 三 时间分布 短期波动季节性周期性长期趋势 一 短期波动亦称时点流行或爆发 含义与爆发相近 区别在于爆发常用于少量人群 而短期波动常用于较大数量的人群 短期波动或爆发系因人群中大多数人在短时间内接触或暴露同一致病因素所致 常见的短期波动有食物中毒 伤寒 痢疾 化学毒物中毒等 二 季节性疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象称季节性 严格的季节性多见于虫媒传播的传染病非传染病也有季节性升高的现象克山病 冠心病 脑卒中 出生缺陷等有季节性波动 三 周期性疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔 呈现规律性变动的状况 流行间隔时间取决前一次流行后的易感者人数新易感者补充积累的速度人群免疫持续时间的长短 四 长期趋势 长期变异 seculartrend secularchange 对疾病动态的连续数年乃至数十年的观察 在这个长时间内观察探讨疾病的临床表现 发病率 死亡率及病原体型别的变化或它们同时发生的变化情况 长期趋势在传染病中可观察到 非传染病中也可观察到 流行病学病因概论 一 疾病病因概念的发展 鬼 上帝 天意古时金 木 水 火 19世纪上半叶土 瘴气特异疾病与特异传染物有关活的传染物19世纪末微生物发展 Koch法则 一种疾病由一种特异病原微生物引起 单一病原论 多因子复合病因学说 美国约翰 霍普金斯 JohnHopkins 大学流行病学教授Lilienfield 从流行病学的角度这样给出了病因的定义 那些能使人们发病概率增加的因子 就可被认为有病因关系存在 当他们中一个或多个不存在时 疾病频率就下降 这些能引起疾病发生的诸因素总和就是病因 病因概念 病因定义 使疾病发生概率即风险升高的因素 一 基本思路 证明某因素是某病病因的必经过程1 描述疾病分布 描述流行病学研究2 提出病因假设 Mill法则 逻辑推理3 验证病因假设 分析或实验流行病学研究4 综合判断 导出结论 因果判断标准 二 病因推断研究思路及方法 二 如何形成假设 求同法 相同事件之间找共同点求异法 不同事件之间找不同点共变法 因素出现频率波动时疾病频率或强度也发生变化类推法 疾病分布与病因已明的疾病的分布特征相似 推测两者有共同的病因排除法 产生几个假设 逐一排除 三 判断因果联系的标准 时间顺序联系的强度剂量反应关系联系的重复性因子和疾病两者间的分布相符合实验证据在医学和生物上言之有理联系的特异性 例 幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡的关系 时间顺序 324例Hp感染者 10年中有11 发生十二指肠溃疡 而133例非感染者仅有0 8 发生十二指肠溃疡 感染在前 发病在后 联系强度 90 100 的患者存在Hp感染 OR 10 11 感染者10年内发病 RR 10 重复性证据 国内外许多研究者得到相同结果 合理性证据 Hp结合部位在胃窦细胞 它可随胃窦细胞进入十二指肠 引起炎症 削弱粘膜 使其易于遭受酸的损伤 实验证据 临床试验中清除Hp可使十二指肠溃疡愈合 用三联抗菌治疗后 长期溃疡复发率恨低 描述性研究 定义 又称描述性流行病学 利用已有的的资料或对专门调查的资料包括实验室检查结果 按不同地区 不同时间及不同人群特征分组 描绘 叙述疾病或健康状态的分布情况 特点 流行病学研究的基础 描述疾病 健康与各种因素的分布特征和频率 无直接验证假设的功能 一 基本概念 二 分类方法 按设计策略进行分类 1 历史资料分析法 历史回顾法 2 现况研究 横断面研究 3 纵向研究 疾病研究和病例随访 4 生态学研究 按防病任务进行分类 1 个例调查2 爆发调查 又称横断面研究 Cross sectionalstudy 是指在特定的时间内 某一时点或短时间内 通过普查或抽样调查的方法 对特定人群中某种疾病或健康状况进行调查 从而描述该病或该健康状况的分布及其相关因素的关系 一 概念 现况研究 2 特点 属观察性研究 无事先设立的对照组 只能反映某一特定时点的情况 因果并存 不能确定因果关系 3 目的和用途 了解疾病或健康状况的分布特征 了解分布特征与疾病之联系 提供因果线索或建立病因假设 考核防治措施效果 重复横断面研究 了解疾病现况 合理分配卫生资源 衡量国家或地区的卫生水平和健康状况 进行疾病监测 了解疾病的长期变化趋势 早期发现病人或高危人群 1 普查定义 根据一定目的 在特定时间内对特定范围内所有对象进行调查或检查 目的 1 了解人群中某疾病或健康状况的分布情况 2 早发现 早诊断 早治疗某种疾病 4 种类 普查 抽样调查 普查 优点 1 信息全面 准确性好 2 不存在医德问题 同时可普及医学知识 缺点 1 成本高 消耗人力 物力大 2 对象多 时间短 重复和遗漏不容易发现 3 患病率低 无简易敏感的诊断方法 无切实有效的治疗方法时不适用 定义 是指从某人群总体中按照一定的原则抽取部分有代表性的个体 样本 进行调查 用样本的调查结果估计总体人群的特征 原则 1 必须遵循随机化原则进行随机抽样 即使抽样总体中的每一个体都有同等被抽中的机会 2 样本含量足够大 2 抽样调查 2 抽样调查 优点 快速 高效 花费少 较为精确缺点 1 信息存在误差 随机或 和系统的 2 准确性不如普查 重复和遗漏不易发现3 不适用于患病率低 变异较大的情况 4 设计 实施及资料分析较复杂 抽样方法 单纯随机抽样系统抽样分层抽样整群抽样 单纯随机抽样 抽签 随机数字 对总体中各单位编号 用随机的方法选出进入样本的号码 系统抽样 在2000例病人中抽200例 对总体中各单位编号1 2000 计算系数2000 200 10 抽签12345678910 选出进入样本的号码6162636 1996 分层抽样 按不同特征分层 对各层内单位编号 用随机的方法选出进入样本的号码 整群抽样 抽样单位不是个体而是群体对被抽到的整群单位中的每个个体进行调查 样本大小估计 样本大小的决定因素对调查结果精确性的要求 容许误差预计患病率 阳性率 显著性水平 变异程度 样本大小计算方法 一 计量资料 计算均数 欲调查3 6岁的幼儿是否存在营养性贫血状况 据以往的经验 正常幼儿血红蛋白的标准差为7 9g L 若希望误差不超过2g L 为0 05 则该调查样本量为 二 计数资料调查 率 容许误差越大 则调查人数越少 举例 某卫生防疫站为了制订驱蛔虫计划 编制经费 药品预算 需要抽样估计当地儿童蛔虫感染率 据该地以往经验 儿童蛔虫感染率一般不高于30 若规定 0 05 容许误差为10 P 则样本含量至少应为多少人 二 调查研究的实施步骤 调查研究的设计 1 研究目的2 研究方法 普查 抽查 抽样方法 3 研究对象 确定 来源 代表性 样本大小 4 研究变量 客观 可靠 5 资料收集 调查表设计 6 质量控制方法7 资料整理与分析 统计方法 分析提纲 8 可行性分析 人力 物力 财力 现场配合 准备阶段 调查阶段 分析阶段 总结阶段 确定研究目的 进行研究设计 三间分布 病因线索参数估计 监测评价 进入调查地区现场调查通过各种方法收集资料 发放问卷 座谈 访问填写调查表 资料核实与整理统计分析 结果解释 汇总 分类 简化统计描述 相关分析 撰写调查报告总结与评估 成果发表应用 调查表的基本格式 一览表 个案表调查表的组成 1 名称 编号 2 识别项目 一般项目 3 调查研究变量 4 结束部分 调查人签字 调查日期等 吸烟情况调查表 1 您曾吸过烟吗 吸过 不吸 2 吸哪一种烟 有滤嘴 无滤嘴 3 每天吸烟量 支4 吸入深度 深吸 一般吸 不吸入 5 您初次吸烟年龄是岁6 如果已戒烟 戒了年7 请回忆您的吸烟史 偶吸年20支 天年8 共同生活中有谁吸烟 丈夫 妻子 子女 无 调查员的选择 必备的专业知识诚实和高度责任心预调查重复调查 现况研究中的偏倚与控制 1 无应答引起的偏倚 nonresponsebias 影响应答率的因素 1 群众不了解 不愿参加 2 调查方法及内容不当 3 调查对象由于身体健康 不关心疾病调查 4 调查对象身体因素无法接受调查 5 调查对象外出 2 回忆偏倚 由于对既往事实记忆缺失导致回忆不准确所引起的偏倚3 报告偏倚 由于调查者自身不愿意提供敏感的真实情况而引起的偏倚 4 测量偏倚 测量仪器 检测试剂等本身不准确导致的偏倚5 观察者偏倚 观察者间变异 观察者自身变异 资料整理与分析 根据调查目的对资料进行整理与分析常用指标死亡指标 总死亡率 年龄别死亡率 死因别死亡率 死亡构成比 婴儿死亡率 新生儿死亡率 5岁以下儿童死亡率 孕产妇死亡率 期望寿命残疾指标 残疾患病率 残疾构成比疾病指标 发病率 患病率 病死率 生存率人口指标 人口年龄性别构成 人口文化构成 人口职业构成 资料整理与分析 常用指标卫生服务指标 卫生服务需要指标 两周患病率 两周患病疾病构成 慢性病患病率 慢性疾病构成卫生服务需求指标 两周就诊率 两周就诊疾病构成比 住院率 住院疾病构成卫生资源指标 每千人口医生数 每千人口护士数 每千人口床位数 每百万人口大型设备台 件 数 资料整理与分析 常用指标社会经济指标 国内生产总值 人均收入 人均住房面积 安全饮用水普及率 卫生事业费占财政支出的比重综合指标 症状和功能指标 生活质量指标 社会健康状况指标 减寿年数 YPLL 无残疾期望寿命 残疾调整生命率 DALY 资料的整理和分析方法 常用卫生统计方法 在现况研究中 数据可分为数值变量和分类变量 前者常用平均数 标准差等指标分析 后者常用比 率等指标分析流行病学分析方法 疾病和健康状况的三间分布描述和分析 病因和危险因素分析 如对比分析 相关性分析 也常用统计图表 差异的显著性检验去描述分析 logistic单因素和多因素分析 分析举例 资料的整理 分析 资料的整理 复核 计算机录入资料分析 常用分析指标 定性指标 患病率 感染率 因素流行率 如吸烟率 等 定量指标 平均数 标准差等 分析方法 描述分析相关分析单因素对比分析多因素对比分析 举例 某现况调查共抽取12013名调查对象 其中患高血压者1349人 吸烟者3477人 其中患高血压的吸烟者465人 而未患高血压的吸烟者3012人 试对上述现况调查结果进行分析 1 高血压患病率 1349 12013 11 23 2 人群吸烟率 3477 12023 28 94 3 高血压者的吸烟率 465 1349 34 47 未患高血压者的吸烟率 3012 12013 1349 28 24 4 单因素对比分析 2 22 57P 0 01 表明高血压组与非高血压组的吸烟率差异显著 高血压组的吸烟率明显高于非高血压组 提示吸烟可能与高血压的发生存在关联 三 总结 优点 1 样本来自人群 研究结果有较强的推广性2 可同时观察多种因素 缺点及局限性 1 疾病与因素同时存在 难以推断因素关系 2 只能获得患病率 无发病率资料 3 可产生选择性偏倚和信息偏倚 病例对照研究 病例对照研究 回顾性研究 是分析流行病学研究方法中最基本 最重要的研究类型之一 主要用于探索疾病的危险因素 评价疾病防治效果及预后等 是检验病因假说的重要工具 是一种由果及因的回顾性研究方式 前言 病例对照研究的结构模式 回顾 病例 对照 非暴露 暴露 暴露 非暴露 现在 过去 a c b d 研究人群 比较 a a c b b d 一 概述 1 基本原理 以现在确定的患有某特定疾病的病人为病例 不患有该病 但具有可比性的个体为对照 调查他们过去对某些可疑因素的暴露与否及暴露程度 通过比较暴露比差异 在估计各种偏倚对研究结果的影响之后 推断这些因素作为病因的可能性 2 特点 1 属于观察性研究 2 必须设立对照 3 研究方向 回顾性调查 从 果 到 因 4 观察指标 暴露率3 应用范围 1 调查疾病病因 检验病因假设 2 研究药物毒副作用 3 探讨影响疾病预后的因素 实例阴道腺癌 美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst在1966 1969年收治7例阴道腺癌患者 均为15岁 22岁女青年 以往阴道腺癌的发病情况是 阴道癌只占所有女性生殖系统癌症的2 腺癌又只占全部阴道癌的5 10 且很少发生于50岁以下的妇女 而1966年以前该院从未发现过此种病人 调查员用标准调查表对病例 对照与她们的母亲进行了调查 经统计学处理后的主要结果见表1 研究方法 7例病人加上另一个医院的 例阴道腺癌患者作为病例组 每个病人配4个对照 共32个对照 对照 病例 病人及配对对照者母亲的部分资料的摘要 研究结果 在比较的因素中 只有三个因素有显著差别母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗 P 0 00001 母亲以前流产史 P 0 01 此次怀孕阴道出血史 P 0 05 因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗 做出结论 母亲在妊娠早期服用己烯雌酚使她们在子宫中的女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加 一 提出假设 二 选择适宜的对照形式 三 病例与对照的来源与选择 四 样本含量的估计 五 资料的来源与收集 4 病例对照研究的实施 三 病例与对照的选择基本原则代表性可比性 1 病例的选择 对疾病的规定 统一诊断标准 对病人其他特征的规定 限制 病例类型 新发病例 现患病例及死亡病例 对照的选择 对照标准 在病例来源的人群中 未患所研究的疾病 排除隐性病例 潜伏期病例 与病例具可比性 在某些可能影响患病的因素方面 未患与研究因素或研究疾病相关的其它疾病 2 对照来源 社区中未患该病者的随机样本 从医院其他病人中选择 从病例的亲属 同事 邻居中选择 饮食生活习惯遗传因素 确定样本大小的依据 人群中暴露者的比例 或对照组的暴露率 估计与暴露有关的RR或OR 第一类错误概率 第二类错误概率 四 样本含量的估计 举例为研究西安市肺癌与吸烟的关系 欲进行一次病例对照研究 已知西安市普通人群中吸烟率P0为30 OR为5 0 为0 05 把握度为0 90 值查表 Z 为1 64 Z 为1 28 代入公式得 病例组与对照组 各需28人代入近似公式计算 所得结果与原公式接近 五 资料的整理和分析 资料的整理1 原始资料的重新核查2 资料的分组 归纳或编码 输入计算机常用软件 Epi dataSPSS 资料的分析 一 描述性统计1 描述研究对象的一般特征2 均衡性检验 比较病例组与对照组在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性 两组非研究因素均衡 其暴露率的差异与发病有关 二 危险性分析 将资料归纳成整理表 显著性检验 检验病例组和对照组暴露率差异显著性计算暴露与疾病的关联强度 危险度分析OR值的可信区间结果解释 暴露与疾病是否有联系暴露对患病的危险性大小 病例组暴露率 a a c对照组暴露率 b b d 显著性检验 比较两组的暴露率 说明暴露与疾病是否存在统计学联系 暴露与疾病有统计学联系 比值 指某事件发生概率与不发生的概率之比 比值比 两个比值之比 病例组的比值对照组的比值 比值比OddsRatio OR 关联强度计算 危险度分析 OR取值范围 0 无限大的正数意义OR 1 暴露与疾病无关联OR1 暴露与疾病有关联OR 1 暴露使疾病的危险度增加 正 关联OR 1 暴露使疾病的危险度减少 负 关联 表4 13OR及RR与关联强度 OR或RR关联的强度 0 9 1 01 0 1 1无0 7 0 81 2 1 4弱0 4 0 61 5 2 9中等0 1 0 33 0 9 9强 0 110 0 很强 耿贯一 1990 P 75 OR95 可信区间 OR95 CI 注意 用不校正的作用 估计总体OR所在区间 合计 合计102120 糖尿病史 12 2118 1092 210 病例对照 有无 331 例 子宫内膜癌与糖尿病史的关系 结果解释 糖尿病史与子宫内膜癌有统计学联系 OR 6 4 1 OR95 CI不包含1 1 64 24 95 可以初步认为糖尿病是子宫内膜癌发生的危险因素 有糖尿病史者患子宫内膜癌的危险性是无糖尿病史者的6 4倍 病例对照研究的优点 简便 省力 人力 物力 省经费 效率高 可同时研究一种疾病与多种因素间的关系 可初步验证已明确的病因假设 亦可广泛探索众多因素与某种疾病的关系 用以建立病因假设 所需样本量少 特别适用于发病率低的疾病和慢性病的研究 病例对照研究的缺点 病例和对照组的选择 对全部病例或所属人群的代表性差 易发生选择偏倚 调查主要依靠回忆 容易产生回忆偏倚 不能直接计算疾病的率 只能估计相对危险度 虽可为进一步的研究提供线索 但不能直接得出因果关系的结论 不适于研究人群中所研究因素暴露比例很低的因素 队列研究 一 概述 队列研究的结构模式 调查人群 未患病人群 现在 将来 暴露 非暴露 病人 非病人 非病人 病人 abcd 随访 随访 比较 队列研究的特点 属于观察性研究 研究对象 有可能发生被研究疾病的群体 设立对照组 非暴露组 观察指标 发生率 死亡率由 因 求 果 二 研究方法 一 确定研究因素 二 确定研究结局 三 确定研究人群 四 确定样本大小 五 资料的收集 选择研究对象 暴露组 非暴露组1 暴露人群的选择特别暴露人群一般人群中的暴露者有组织的人群团体中的暴露者2 非暴露人群的选择 对照组 1 内对照 2 外对照 3 总人口对照 确定样本量 四个先决条件 1 一般人群的发病 或死亡 率 P0 2 相对危险度 RR 估计值 3 第一类错误概率 一般取0 05 4 把握度 1 一般 取0 10 资料的收集 1 基线资料的收集 暴露的资料确定观察对象 结局 与患病有关的其他特征 暴露的资料观察结局与患病有关的其他特征 2 随访 获取资料的途径 询问 摘录常规记录资料体检 环境标本检测 为研究HBV感染与肝癌发病的关系 某医师对某地3000名成年男子进行HBV感染标志物的血清学检查 根据检查结果分组 以后每隔三年复查 并登记肝癌发生数 计算各组发病率以资比较 此项工作属于哪种研究 A无对照的观察B病例对照研究C现患调查D队列研究 关联强度的测量 相对危险度RR归因危险度AR归因危险度百分比AR 人群归因危险度PAR人群归因危险度百分比PAR 或PARP 相对危险度RR 意义 RR 1 暴露与疾病无关RR1 暴露与疾病有关RR 1 有危险作用 正 关联RR 1 有保护作用 负 关联暴露于某因素者发生某病的危险性是非暴露者的多少倍 表4 13OR及RR与关联强度 OR或RR关联的强度 0 9 1 01 0 1 1无0 7 0 81 2 1 4弱0 4 0 61 5 2 9中等0 1 0 33 0 9 9强 0 110 0 很强 耿贯一 1990 P 75 归因危险度AR RD 意义暴露组中完全由暴露因素所致的发病 死亡 率 也即由于暴露增加或减少的率的大小 或 AR95 CI P 23 归因危险度百分比AR 意义暴露者某病发病 死亡 病例中 由该暴露因素所致的百分比 五 队列研究的优缺点 优点研究人群定义明确 选择偏倚少 暴露与结局的信息不倚赖回忆 信息偏倚少 暴露资料较正确 刻直接计算发病率和危险度暴露与疾病的时间关系确定 刻用于验证病因假设有助于了解疾病的自然史 并且可以获得一种暴露与多种疾病结局的关系 缺点 所需样本量大 研究时间长 费人力 物力 不适用于罕见病 必须随访较多人 难以达到 由于研究时间长 容易失访 失访超过5 影响结果 造成失访偏倚 每次只能研究一个暴露因素 多病因疾病不适用 队列研究和病例对照研究的优缺点 病例对照研究队列研究1 简便易行 短期内出结果 成本低1 可直接计算率 危险度指标2 适宜研究少见病 样本不必太大2 从因到果 结论可信3 可同时研究多个因素并有一套3 可测定一种因素与多种疾病之多因素分析方法间的关系4 资料来源靠回忆 易产生偏倚4 设计较严 技术要求较高 人年计算复杂5 结果不能直接对比分析5 成本高 费人力 物力 财力6 得不出肯定的因果关系 只能6 不适宜研究少见病 因为所需样提供病因线索本量大7 研究对象的选择代表性差 易7 若因素未选准 则研究易于失败产生偏倚 实验流行病学 实验流行病学 基本原理 实验流行病学是按随机化原则 将实验人群分为两组 人为地给一组以某种因素 措施或新药作为实验组 另一组不给予该种因素 措施或仅给予安慰剂作为对照组 然后随访观察一段时间 并比较两组的发病率或死亡率 实验人群 随机 分组 实验组 对照组 干预措施 对照措施 无效应 有效应 有效应 无效应 abcd a a b c c d 现在 将来 比较 流行病学实验研究的结构模式 随访 随访 实验流行病学的分类 临床试验 以个体为研究对象 按随机化原则分试验组和对照组 采用盲法观察结果 对预防 治疗药物及方法的效果进行考核和评价现场试验 主要以未患病的健康人为研究对象 按随机化原则分试验组和对照组 通过随访观察 对预防措施的效果进行考核和评价 研究人员须深入现场调查 由于研究对象数量大 成本高 常用于研究发病广或危害严重的疾病 将高危人群作为研究对象社区干预试验 又称社区防治试验 它是现场试验的一种扩展 与现场试验的区别在于干预是否针对个人 前者干预因素可以分配给个人 后者通常按社区为单位来分配暴露 通过随访观察 对暴露与疾病的关系 预防措施的效果进行考核和评价 实验流行病学研究基本步骤 确定研究目的确定研究现场确定研究人群确定样本含量随访 收集资料资料的整理分析 实验流行病学研究设计要点 实验研究要素 实验对象 处理因素 实验效应实验设计原则 均衡 随机 对照 重复确定实验现场 现场应根据实验目的来确定 一般应具备以下条件 人口要相对稳定