糖尿病临床诊治新进展课件

糖尿病临床诊治新进展 广州金域医学检验中心有限公司 蔡洁 2025年世界糖尿病流行状况预测 WHO TheWorldHealthReport1998 91 总数 1999年 1 4亿2005年 预计3亿 1995 2025糖尿病患病人数前三位的国家 0 10 20 30 40 50 60 糖尿病患者预计人数 1995 2025 印度 中国 美国 DiabetesCare1998 21 9 1414 1431 糖尿病的诊断及分型 中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组 糖尿病的诊断由血糖水平确定 其判为正常或异常的分割点则是人为制定 主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度研究的深化 对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正 中华医学会糖尿病分会 ChineseDiabetesSociety CDS 推荐在中国人中采用世界卫生组织 WorldHealthOrganization WHO 1999年提出的糖尿病诊断标准 糖尿病诊断新标准 糖尿病诊断注意点 在无高血糖危象时 一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实 如复测未达糖尿病诊断标准 则需在随防中复查明确急性感染 创伤 循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高 不能依此诊断为糖尿病 须在应激过后复查 糖尿病前期 糖调节受损 IGR 糖调节受损 ImpairedGlucoseRegulation IGR 任何类型糖尿病 DM 的糖尿病前期状态 糖尿病的分型 糖尿病分型 临床阶段正常血糖 正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病病因分型1型糖尿病 两个亚型2型糖尿病其他特殊类型糖尿病 八个亚型妊娠期糖尿病 糖尿病分型 与以往的不同 不再应用胰岛素依赖型糖尿病 IDDM 及非胰岛素依赖型糖尿病 NIDDM 保留1型糖尿病及2型糖尿病名称 用阿拉伯数字表示取消原NIDDM 2型糖尿病 中的肥胖及非肥胖亚型妊娠糖尿病的定义与以往不同 涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况 1型糖尿病 自身免疫中介性 1A型 起病急 幼年多见 或缓 成人多见 易发生酮症酸中毒 需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛 细胞的抗体如ICA IAA GAD IA 2常阳性可伴其他自身免疫病如桥本氏甲状腺炎等 1型糖尿病 特发性 1B型 起病时HbA1c水平无明显增高针对胰岛 细胞抗体阴性控制后胰岛 细胞功能不一定明显减退 2型糖尿病 最多见 占糖尿病者中的90 左右中 老年起病 近来青年人亦开始多见肥胖者多见 常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢 半数无任何症状 在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗 糖尿病管理和教育 中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组 糖尿病是一种复杂的慢性终身疾病 糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程 它包括根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗方案糖尿病教育 以帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧糖尿病并发症的监测和治疗糖尿病患者相关数据的系统管理 糖尿病的治疗 中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素综合性的治疗饮食控制 运动 血糖监测 糖尿病自我管理教育和药物治疗降糖 降压 调脂 改变不良生活习惯 生活方式的干预 饮食治疗 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础 是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分 不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压 血脂异常和肥胖的出现和加重 饮食治疗的目标和原则 控制体重在正常范围内 保证青少年的生长发育单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制 血糖 血脂 血压 饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配 25 30 脂肪 55 65 碳水化合物 15 蛋白质限制饮酒 特别是肥胖 高血压和 或高甘油三酯血症的病人 运动治疗 运动的益处加强心血管系统的功能和整体感觉改善胰岛素的敏感性改善血压和血脂运动治疗的原则适量 经常性和个体化保持健康为目的的体力活动每天至少30分钟中等强度的活动 如慢跑 快走 骑自行车 游泳等 血糖监测 是糖尿病管理中的重要组成部分可被用来反映饮食控制 运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行 但血糖的检查是最理想的监测频率取决于治疗方法 治疗的目标 病情和个人的经济条件监测的基本形式是患者的自我血糖监测 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白A1c HbA1c 是评价血糖控制方案的金标准血糖控制未达到目标或治疗方案调整后 糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c 选择降糖药物应注意的事项 肥胖 副作用 过敏反应 年龄及其他的健康状况如肾病 肝病可影响药物选择联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖 应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗 选择降糖药物应注意的事项 三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费 效益比尚有待评估严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖 减少发生糖尿病急性并发症的危险性 待血糖得到控制后 可根据病情重新制定治疗方案 药物控制血糖的战术 MedicalManagementofType2Diabetes FourthEdition ZimmermanBRed ADA Alexandria VA 1998 口服单一药物方案口服联合药物方案口服药 胰岛素联合方案胰岛素单一治疗方案 口服药物治疗 OHA 磺酰脲类药物 促进胰岛素分泌双胍类药物 抑制肝脏葡萄糖的产生 糖苷酶抑制剂 延缓肠道对葡萄糖的吸收 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类药物 促进肌肉对葡萄糖的利用 苯甲酸衍生物 非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 促进胰岛素分泌 随着糖尿病病程的进展多数的2型糖尿病患者最终都将通过胰岛素的治疗来达到良好的血糖控制 2型糖尿病是一种进展的疾病 饮食控制及运动治疗 增加双胍和 或 糖苷酶抑制剂 增加磺脲类 苯甲酸衍生物降糖药 肥胖及超重的2型糖尿病患者 开始胰岛素治疗 具体治疗方案 继续保持原有OHA剂量 或最终适当减量 同时增加睡前胰岛素 6 10U 130 标准体重 70 30预混胰岛素 晚餐 每周根据血糖情况逐渐增加胰岛素剂量假如FBG 10mmol l 则增加4U假如FBG 7 8mmol l 则增加2U 2型糖尿病胰岛素治疗的第2阶段 每天二次胰岛素 2型糖尿病胰岛素治疗的第2阶段 每天二次胰岛素 停用先前OHA 每天二次胰岛素治疗方案 70 30 50 50预混胰岛素 NPH 针对应用白天OHA 睡前胰岛素治疗血糖控制仍无法达标的患者 2型糖尿病胰岛素治疗的第3阶段 每天多次胰岛素 2型糖尿病胰岛素治疗的第3阶段 每天多次胰岛素 针对应用二次胰岛素治疗血糖控制仍无法达标的患者 应用每天三次或四次胰岛素治疗方案 三短一中或二短二中 早晨70 30预混胰岛素 晚餐短效胰岛素 睡前中效胰岛素 2型糖尿病胰岛素治疗新观念 胰岛素治疗不再被认为是长期口服药物联合治疗失败后的最终手段 而是为了达到血糖控制目标而宜早期应用的治疗方法 短期胰岛素强化治疗具有快速稳定控制血糖和显著改善胰岛 细胞功能的作用 休息疗法 采取抑制 细胞功能分泌或减少 细胞压力的手段使 细胞休息 从而促使 细胞的功能恢复以达到延缓糖尿病自然病程的进展和稳定糖尿病病情的作用 强制性 细胞休息二氮嗪及其类似物 细胞KATP开放剂 抑制 细胞分泌减少 细胞负担和降低葡萄糖毒性使 细胞休息胰岛素增敏剂胰岛素和口服降糖药 结论 对伴有明显高血糖的2型糖尿病患者 短期胰岛素强化治疗具有快速稳定控制血糖和显著改善胰岛 细胞功能的作用 包括初诊患者及长期病患者 新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗 可显著恢复第一时相胰岛素自然分泌 使患者的糖尿病回到2型糖尿病自然病程的更早期阶段 部分患者仅通过饮食控制就可获得良好血糖控制 各类口服降糖药的作用部位 诺和龙 瑞格列奈 Repaglinide 磺脲类 胰腺 胰岛素分泌受损 葡萄糖 葡萄糖苷酶抑制剂 肠道 高血糖 HGP 肝脏 葡萄糖摄取 肌肉脂肪 二甲双胍 胰岛素增敏剂 二甲双胍 胰岛素增敏剂 结果小结 按计划调整基础胰岛素剂量 同时口服降糖药可使大多数患者恢复HbA1c 7 的目标 当睡前注射基础胰岛素甘精胰岛素 作为替代NPH时 夜间低血糖事件明显减少 与NPH胰岛素相比 睡前使用甘精胰岛素作为基础胰岛素治疗可使大多数患者取得HbA1c 7 并没有夜间低血糖的目标 Seruminsulin Timeofday Dinner NPH Breakfast Lunch AdaptedfromHomeetal 1998 诺和锐有效降低餐后高血糖并保持24小时良好血糖控制 1 NovoRapidSolublehumaninsulin 0 15U kg mU l pmol