长征09年外科重点.doc

（1）正常颅内压：颅内压：正常成人:(80180mmH2O)；儿童:(4090mmH2O)（2）迟发性外伤性颅内血肿（DTIH）：经手术探查或CT扫描证实原来没有血肿的部位，外伤后一段时间后出现血肿。绝大多数在伤后72小时内出现。（3）胸腹联合伤、多发伤概念：胸腹联合伤：同一致伤因素导致胸腔及腹腔脏器同时受损并伴有膈肌破裂者称为胸腹联合伤。多发伤：单一因素造成二个或二个以上部位或脏器的损伤，即使这些损伤单独存在也可危及生命。（4）“连枷胸”概念：三根以上相邻的肋骨发生多处骨折，胸壁软化形成浮动肋骨，所以以称为连枷胸（5）血胸的分类和各自特点：少量血胸：血量1500ml，X线表现：上界在肺门以上（6）张力性气胸的概念及急救方法：张力性气胸是指胸壁、肺、或支气管伤造成伤道与胸膜腔相通，并且只有能向胸膜腔单方向开放呈活瓣状的气胸创口。其特点是胸膜腔内压力高于大气压。急救方法：原则是将张力性气胸变为开放性气胸，然后再变为闭合性气胸，最后按闭合性气胸来处理。紧急情况下可用粗针头在第二肋间的锁骨中线处刺入胸膜腔内排气，穿刺后立即在穿刺处放置胸腔闭式引流管。（7）前、中、后纵膈占位提示什么肿瘤：前纵膈占位：胸腺瘤*、畸胎类肿瘤*、脂肪瘤中纵膈占位：心包囊肿、支气管囊肿、淋巴瘤后纵膈占位：神经原性肿瘤*、肠原性囊肿（8）“肾自截”概念（9）急性尿路结石（10）烧伤面积算法：中国九分法：3、3、3，5、6、7，13、13、会阴1，5、7、13、21头、面、颈 、双手、双前臂、双上臂、前躯干、后躯干、会阴、臀、足、小腿、大腿（1）外科感染的定义和特点；外科感染：需手术治疗的感染性疾病以及发生在创伤或手术后的感染。特点：多为混合病菌感染，有突出的局部症状，常影响局部功能，多需手术治疗（2） 治疗外科感染切开引流原则：1、无痛 2、切口避免跨越关节3、深部脓肿应先定位 4、切口取病灶最低位 5、切口可按病情扩大6、切口与深部大血管、神经干平行 7、引流确切、畅通8、放置引流物固定并记数（3）类、类、类切口的定义和区别；（4）败血症、脓血症、菌血症、毒血症的内涵及病因 ，鉴别要点。败血症(Septicemia)：细菌侵入血循环后持续存在血中并迅速繁殖引起致命性的全身感染。脓毒血症(Pyaemia)：细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液，并形成转移性脓肿。脓毒败血症(Pyosepticemia)：败血症和脓毒血症同时存在。毒血症(Toxemia)：致病菌不进入血液，因大量毒素进入血液引起剧烈的全身反应。菌血症(Bacteremia)：少量致病菌侵入血液，迅速被机体清除，仅有短暂而轻微的全身反应。败血症和脓毒血症鉴别表：鉴别点 败血症 脓毒血症 病原菌 革兰氏阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 病 程 急性 亚急性或慢性 体 温 稽留热 弛张热 血培养 常呈阳性 间歇阳性 转移性脓肿 无 有 预 后 极严重 严重 （5）急性体液丢失补液原则：先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾，纠酸补钙。（6）低钾、高钾血症的处理原则：低钾血症：补钾原则：见尿补钾，最后补钾；尽量口服，逐日追加；慎重用药，镁氯兼抓；紧急补钾，监护勿差。静脉补钾要求：尿量800ml/日(或30ml/h)；浓度0.4%(或40mmol/L)；速度20mmol/h。紧急补钾要求：发生危急重症应紧急补钾；心电和血钾监测下进行；宜从深静脉输入；浓度、速度仍需限制。高钾血症：立即停止摄入钾盐；对抗钾的心脏毒性（10葡萄糖酸钙）；促使细胞外钾内移（高糖溶液+胰岛素或5%碳酸氢钠或受体激动剂）；将钾清除至体外（排钾利尿剂或阳离子交换树脂或透析疗法）（7）休克的概念、分期和各期的临床特点：休克是一种细胞急性缺氧综合征，是机体遭受各种因素侵害，迅速引起神经、内分泌、循环、代谢等重要功能障碍，以有效循环血量锐减、组织器官氧合及血液灌注不足、乏氧代谢和末梢循环衰竭为病理生理特点的综合征。休克的分期和微循环变化特点： 早期（微循环收缩期）-微循环缺血期 中期（微循环扩张期）-微循环淤血期 晚期（微循环淤滞期）-微循环凝血期（8）外科大量输血的并发症：1、心律紊乱，2、枸橼酸中毒，3、酸碱失衡，4、高钾血症，5、出血倾向，6、氨中毒，7、肺梗死，8、传播疾病（9）多发伤、多处伤、联合伤的概念：多发伤：单一因素造成二个或二个以上部位或脏器的损伤，即使这些损伤单独存在也可危及生命。多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤。联合伤：同一致伤因素引起二个相邻部位的连续性损伤。（10） 影响创伤愈合的局部与全身因素。局部因素：1、血液循环差，2、伤处固定不良，3、感染和异物存在，4、软组织缺损过多，5、伤口处理不当全身因素：1、年龄 2、贫血和低蛋白血症 3、维生素缺乏 4、内分泌及水电解质紊乱 5、其他因素：如结核、糖尿病等。（11）多发伤的处理原则：首先保全生命，其次保全肢体。凡有危及生命的损伤应予优先手术。（12）MODS的概念，诊断标准。 MODS为严重创伤、休克、感染等病理情况下，同时或相继发生两个或两个以上急性器官功能障碍的临床综合征。诊断标准：心血管：心率：130150次/分，血压：80100mmHg，多巴胺用量：1.0cm，管壁增厚或狭窄、炎症者 胆囊内为小结石，而胆囊管较粗 术中胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒状沉淀物（15）Charcot三联征概念。Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸（16）T管引流拔除时间。（17）慢性胰腺炎五联征。1、上腹疼痛2、胰腺钙化3、假性囊肿4、脂肪泻5、糖尿病（18）门静脉正常压力，门脉高压症的临床表现。超过2.34kPa(24cmH2O)脾肿大和脾功能亢进呕血与黑便腹水腹壁静脉曲张和肝病体征（19）腹部创伤的诊断步骤、闭合性损伤行腹腔探查的手术指征。外伤史生命体征检查腹部体征检查血尿常规腹穿B超、X线、CT、DSA剖腹探查或腹腔镜检查（20）肛裂好发部位。多位于肛门后中线（21）直肠“3P”检查： Palpation，proctoscopy，Funch biopsy。 触诊，内镜，活检。左、右半结肠癌的临床表现区别。右半：瘤体较大，易发生溃疡、出血、感染，常有肠道刺激症状，如持续性隐痛、大便不规则、粪便带有黏液或粘液血便，血与大便相混合；右半结肠吸收能力强，故可产生明显的中毒症状，如乏力、发热、消瘦、贫血、体重减轻；右半结肠肠腔大，粪便稀，早期很少有梗阻症状，随病情发展可出现慢性肠梗阻，右下腹部可触及包块左半：浸润性癌，瘤体小，环绕肠壁生长，易致环形狭窄，左半结肠肠腔相对小，粪便易产生慢性肠梗阻现象，左下腹部可以触及到肿块，粪便积聚时增大，排便后减小（23）Dixon、Miles术适应征。Dixon:适用于距肛门7cm以上的直肠癌Miles:适用于距肛门7cm以内的直肠癌详见677页（24）急腹症全章重点。（25）骨折的临床表现和诊断。一、外伤史二、症状和体征1、疼痛、压痛、传导痛2、局部肿胀和瘀斑3、功能障碍4、畸形5、异常活动和骨摩擦音三、影像学检查1、X线检查2、CT扫描3、MRI成像4、骨折与软组织挫伤的鉴别a、明显而局限的压痛点b、环形压痛c、传递性疼痛d、下肢负重功能障碍（26）筋膜间隙综合征、Volkmann挛缩的概念。Volkman挛缩：最严重的肢体并发症，因a、机械压迫b、血管挛缩c、肌间隔综合症；引起缺血超过6小时就有可能发生，表现为a、疼痛b、苍白c、脉搏减弱或消失d、肢端麻痹e、感觉异常（27）骨折早期和晚期并发症。早期全身：1、休克神经血管合并伤感染脂肪栓塞综合征创伤后急性呼吸衰竭坠积性肺炎早期局部：血管损伤神经损伤缺血性挛缩晚期：1、坠积性肺炎2、褥疮3、泌尿系结石4、骨化性肌炎5、关节僵硬6、关节挛缩7、关节强直8、骨折的畸形愈合、延迟愈合和不愈合（28）骨折愈合的过程。1、血肿机化期2、原始骨痂形成期3、骨痂改造塑型期详见721页（29）影响骨折愈合的因素。一、内在因素1、年龄2、全身病变3、局部感染10、骨缺损4、骨骺损伤5、骨折合并神经损伤6、骨折部位血液供应情况7、局部血肿11、软组织损伤12、软组织嵌入8、骨折类型9、骨折数量二、外在因素1、复位2、牵引3、内固定4、外固定5、骨折开放复位的时机6、功能锻炼7、其他如物理因素（30）骨折切开复位内固定的指征。1、因肌肉收缩骨折端不易用手法复合对位者2、骨折端有软组织嵌入者3、关节内骨折4、合并有神经血管损伤