门诊护理质量检查标准-(终版).xls

门门诊诊护护理理质质量量检检查查标标准准 科科室室 检检查查日日期期 检检查查人人员员 类类别别检检查查项项目目检检查查主主要要质质量量要要素素检检查查方方法法判判断断结结果果 一一 患患者者 安安全全目目标标 相相关关评评审审 要要求求 一 严格执行查 对制度 正确识 别患者身份 1 使用两种方法识别患者 门诊病人原则上使用姓名与就诊号进行身份识别 座位号或性 别 年龄等其它方式作为辅助识别方式 现场查看或提问两名护士是否 2 诊疗活动中查对制度落实到位 查对方法正确 查看现场或提问两名护士是否 二 严格执行特 殊情况下医护人 员的有效沟通 1 护士知晓常见检验危急值现场提问护士2名是否 2 护士执行 危急值接获流程 正确现场查看或提问护士2名是否 3 危急值登记无漏项 信息记录完整现场查看记录本是否 5 护士知晓什么情况下执行口头医嘱 根据医院制度 提问护士2名是否 三 用药安全管 理 1 护士准确执行医嘱 严格执行配药 输液查对制度 输液速度 顺序合理现场查看是否 2 严密观察输液过程及用药后反应 掌握药物不良反应及处置流程现场查看或提问护士2名是否 3 严格按药物的使用方法 如需避光 进行输注现场查看是否 4 配置和使用药物时双人核对 并标明时间及签全名现场查看是否 5 药物开启标识符合医院要求 有开启时间 失效时间 现场查看是否 四 降低患者跌 倒 坠床导致的 伤害风险 1 有防范患者跌倒 坠床的相关制度 查看资料是否 2 护士知晓发生坠床 跌倒后处理流程提问2名护士是否 3 有预防跌倒 坠床的安全防范措施及警示标志现场查看是否 一一 患患者者 安安全全目目标标 相相关关评评审审 要要求求 五 病人的安全 转运 1 正确评估病人及环境 选择合适的转运工具 必要时备抢救物品现场查看是否 类类别别检检查查项项目目检检查查主主要要质质量量要要素素检检查查方方法法判判断断结结果果 2 选择合理 安全的转运通道 病人安全防护措施及病情观察执行到位现场查看是否 3 转运工具如平车 轮椅等完好 备有约束带 使用安全现场查看是否 4 严格做好病人安全转运交接流程 查看资料并提问1名护士流程 掌握情况 是否 六 临床护理技 术操作常见并发 症的预防及处理 1 科室备有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范现场查看是否 2 有护理技术操作培训计划并落实到位现场查看是否 3 护理人员熟练掌握静脉采血 输液 各种注射等并发症预防措施及处理流程选两项并发症提问两名护士是否 七 重点环节应 急管理 1 确实落实危急重症患者优先处置的相关制度与程序 有优先就诊的 绿色通道 查看制度 流程并现场查看 执行情况 是否 2 有重点环节 包括患者窒息 用药不良反应 休克 低血糖 晕针 晕血等 应急处理 流程 查看资料 3 有重点环节的培训及演练 每季度一次 1 查看记录情况是否 4 护士知晓重点环节应急处理流程 随机选两项流程抽考两名护 士知晓情况 是否 5 有紧急意外情况 如仪器故障 停电 停水 停氧等应急预案 查看应急预案是否 6 应急预案有培训及演练 查看资料是否 二二 门门诊诊 服服务务相相关关 评评审审要要素素 一 护士行为规 范 1 仪容仪表符合要求现场查看是否 2 佩带工作牌上岗现场查看是否 3 接电话用语符合规范通过拨打电话了解是否 4 遵守劳动纪律 不迟到 不早退 不串岗 工作时间不上网聊天或玩手机等现场查看是否 5 微笑服务 文明用语 礼貌待人现场查看是否 6 实行 首问负责制 对病人提出的问题及时给予耐心答复或解决现场查看是否 二二 门门诊诊 服服务务相相关关 评评审审要要素素 二 护理服务 1 就诊秩序良好 维持诊室内一医一患现场查看是否 一一 患患者者 安安全全目目标标 相相关关评评审审 要要求求 五 病人的安全 转运 类类别别检检查查项项目目检检查查主主要要质质量量要要素素检检查查方方法法判判断断结结果果 2 有咨询服务台 专人服务 相关人员应熟知各服务流程现场查看是否 3 加强对侯诊病人的巡视与观察 发现异常能及时处理现场查看是否 4 有就诊服务流程图和门诊就诊须知指引 护士能正确进行指引与疏导现场查看是否 5 有便民设施 如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅 推车 饮水 电话 健康教育宣传以 及为老年人 有困难的患者提供导医和帮助的服务 现场查看是否 6 护理人员知晓门诊就诊预约的方式 电话及流程提问门诊2名护士是否 7 开展输液预约服务 有流程 有制度并执行 查看制度 流程并现场查看 执行情况 是否 三 健康教育 1 每个专科疾病都要有相应的健康宣教资料现场查看资料是否 2 在执行治疗 护理操作时认真履行告知义务现场查看是否 3 开展多种形式的健康教育指导 咨询工作 有门诊手术或特殊病人的健康教育 电话随 访 现场查看是否 4 妇产科健康教育符合 爱婴医院 要求 现场查看并抽查宣教记录情 况 是否 四 护理投诉 管理 1 贯彻落实 医院投诉管理方法 试行 实行 首诉负责制 现场查看是否 2 护理人员熟悉流程并履行相应职责抽考两名护士是否 3 护理人员知晓投诉电话 地点现场查看是否 三三 门门诊诊 质质量量管管理理 相相关关评评审审 要要素素 一 工作制度 岗位职责 1 护士长有工作计划及工作重点查看资料是否 2 工作制度健全 结合医院和工作需要及时进行修订 有记录查看资料是否 3 护士知晓岗位职责 工作标准 工作流程和护理核心制度并严格执行抽查2名护士是否 二 质量控制及 持续改进 1 科室有质量改进项目查看改进资料是否 二二 门门诊诊 服服务务相相关关 评评审审要要素素 二 护理服务 类类别别检检查查项项目目检检查查主主要要质质量量要要素素检检查查方方法法判判断断结结果果 2 护士知晓科室质量改进项目提问2名护士是否 3 有改进项目的原始数据查看资料是否 4 有改进成效的维持现场查看改进后效果是否 三 不良事件报 告 1 有护理安全 不良 事件的报告制度与流程 查看制度是否 2 护士知晓不良事件报告流程提问1名护士是否 3 不良事件主动 及时上报查看上报记录是否 5 重大不良 警示事件有根本原因分析查看不良事件分析记录是否 四 抢救药品 物品 仪器管理 1 各种抢救药品 物品 仪器配备齐全 实行四定 定人保管 定品种数量 定位放置 定期检查 三及时 及时维修 及时消毒 及时补充 标签清晰 有操作流程和指引 处于完好备用状态 抢救物品完好率100 现场查看是否 2 辅助科室 B超 CT 放射 抢救仪器设备配备齐全 含抢救车 吸痰器 吸氧装置 现场查看是否 3 抢救车管理符合规范 抢救药品 物品 仪器有检查 交接记录现场查看是否 4 掌握常用抢救仪器的性能和使用方法抽考两名护士是否 四四 感感染染 的的预预防防与与 控控制制相相关关 评评审审要要素素 一 物品管理 1 物品洁污分区 放置合理现场查看是否 2 无菌物品与非无菌物品分柜放置现场查看是否 3 无菌物品标注开启及失效时间无过期现场查看是否 4 物品表面清洁现场查看是否 5 垃圾分类放置符合规范 现场查看是否 6 医疗废弃物处置合理 现场查看是否 二 手卫生 1 洗手方法正确抽考一名护士洗手是否 2 护士知晓洗手指证提问两名护士是否 三三 门门诊诊 质质量量管管理理 相相关关评评审审 要要素素 二 质量控制及 持续改进 类类别别检检查查项项目目检检查查主主要要质质量量要要素素检检查查方方法法判判断断结结果果 3 手卫生设施 用品齐全现场查看是否 4 适时洗手或手消毒 现场查看护士手卫生依从性 情况 是否 三 预检分诊 预检分诊台标识醒目 物品配置符合要求现场查看是否 护士穿戴符合院感要求现场查看是否 护理人员认真执行传染病预检分诊制度 消毒隔离制度和报告制度现场查看并查看制度 流程是否 四 无菌操作 1 护士各项无菌操作符合要求现场查看是否 2 口罩使用正确现场查看是否 五五 设设施施 管管理理与与安安 全全相相关关评评 审审要要素素 一 仪器设备维 护和使用 1 仪器定位放置 专人负责 处于完好备用状态 性能不良应有警示标识现场查看是否 2 仪器设备清洁现场查看是否 3 护士能熟练使用本科室常用仪器设备提问两名护士是否 4 氧气筒固定良好 满 空 标识清楚并分开放置现场查看是否 二 环境管理 1 门诊地面清洁 干燥 无水迹现场查看是否 2 有各种指引标识现场查看是否 3 输液室 换药室 治疗室等环境整洁 包括台面 治疗车 治疗盘 柜内 抽屉等 现场查看是否 4 诊室清洁整齐 布局规范合理现场查看是否 5 物品管理符合6S要求 诊桌 无菌柜 治疗柜 输液治疗车 抽屉等 现场查看是否 三 消防安全 1 安全出口标识无遮挡现场查看是否 2 消防通道通畅 无杂物堆放现场查看是否 3 护士知晓本部门报警器 灭火器位置提问1名护士是否 四四 感感染染 的的预预防防与与 控控制制相相关关 评评审审要要素素 二 手卫生 类类别别检检查查项项目目检检查查主主要要质质量量要要素素检检查查方方法法判判断断结结果果 4 护士知晓火灾发生时处理流程提问1名护士是否 5 护士能正确使用灭火器抽考两名护士是否 6 科室有火灾应急预案并每年演练1次 有记录现场查看资料记录是否 六六 患患者者 和和家家属属的的 权权利利相相关关 评评审审要要素素 一 患者的权利 与义务 1 制定患者权利与义务告知书并公示现场查看是否 2 有说明患者权利的图文介绍资料现场查看是否 二 患者隐私保 护 1 床帘适时 涉及到暴露患者身体的诊疗或护理时 使用现场查看是否 2 患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处现场查看是否 3 不与无关人员谈论患者病情现场查看是否 七七 员员工工 资资格格和和教教 育育评评审审相相 关关要要素素 一 护士档案管 理 每年查一次 1 护士专业档案集中管理 项目齐全查看资料是否 2 有工作开始时间 初始学历等基本信息查看资料是否 3 工作经历连续完整查看资料是否 4 护士执照 证书符合岗位要求查看资料是否 二 继续教育管 理 1 有分层培训计划 实施及考核记录查看资料是否 2 科室有具体的业务学习安排和内容查看资料是否 3 护士至少每年考核CPR一次现场查看相关资料 记录是否 4 新入岗或新护士单独上岗前有考核记录查看资料是否 五五 设设施施 管管理理与与安安 全全相相关关评评 审审