【重症医学资质培训课件】呼吸机相关性肺炎 vap

呼吸机相关性肺炎 HAP VAP 概要 流行病学诊断策略抗生素治疗 HAP VAP 问题1 呼吸机相关性肺炎指应用机械通气多长时间以后发生的肺炎 24小时48小时72小时96小时48 72小时 HAP VAP HCAP 定义 医院获得性肺炎 HAP 住院48小时后发生且住院时不处于潜伏期的肺炎呼吸机相关性肺炎 VAP 气管插管48小时以后发生的肺炎因重度HAP需要气管插管者应按照VAP处理医疗相关肺炎 HCAP 发生感染前90天内在急性病医院住院 2天在养护院或长期医疗机构住院近期接受静脉抗生素治疗 化疗或发生感染前30天内接受伤口治疗就诊于医院门诊或透析门诊 ATS IDSA Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 HAP VAP 流行病学 发病率美国医院获得性感染的第二位5 15例 1 000住院病例罹患率和病死率升高预后住院日延长7 9天医疗费用增加 40 000 HAP VAP 流行病学 KumpfG etal JClinEpidemiol1998 54 495 502LizioliA etal JHospInfect2003 54 141 148RichardsMJ etal CritCareMed1999 27 887 892 HAP VAP 流行病学 机械通气 5 10 累积患病率 3 d 1 d 2 d CookDJ WalterSD CookRJ GriffithLE GuyattGH LeasaD JaeschkeRZ Brun BuissonC Incidenceofandriskfactorsforventilator associatedpneumoniaincriticallyillpatients AnnInternMed1998 129 440 d 迟发性HAP 50 早发性HAP 50 HAP VAP 流行病学 机械通气 5 10 累积患病率 d 敏感菌引起 预后好 致病菌常是多药耐药菌 MDR 病死率高 HAP VAP 病死率 总病死率30 70 大多数HAP患者死于基础病归因病死率33 50 VAP的归因病死率升高与菌血症 耐药菌 如铜绿假单胞菌 不动杆菌属 感染 不恰当的抗生素治疗等因素相关 HAP VAP 危险因素 气管插管和机械通气平卧位缺乏感染控制措施缺乏ICU感染监测经鼻气管插管 紧急插管或再次插管基础肺病肠道营养气管插管套囊压力低 HAP VAP 危险因素 H2受体拮抗剂进行应激性溃疡预防 自由 输血去白细胞输血血糖控制不佳ARDS深度镇静或肌松 HAP VAP 病因学 HAP VAP 病因学 支气管远端标本培养分离出口咽部定植菌 草绿色链球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 奈瑟氏菌属 棒状杆菌属 难以解释在免疫抑制甚至免疫正常患者可能引起感染 CabelloH TorresA CelissR El EbiaryM delaBellacasaJP XaubetA GonzalezJ AugustiC SolerN Bacterialcolonizationofdistalairwaysinhealthysubjectsandcroniclungdiseases abronchoscopicstudy EurRespirJ1997 10 1137 1144 HAP VAP 病因学 金黄色葡萄球菌糖尿病 头颅创伤 住ICU厌氧菌 在VAP中的重要性尚不明确非插管患者误吸VAP罕见肺炎军团菌 发生率缺乏数据 但重要性受关注免疫抑制患者如器官移植 HIV 糖尿病 基础肺病 终末期肾病 HAP VAP 病因学 真菌 包括念珠菌和曲霉菌 器官移植 免疫抑制 中性粒细胞缺乏免疫正常患者罕见病毒免疫正常者罕见流感病毒 副流感病毒 腺病毒 麻疹病毒 呼吸道合胞病毒占病毒的70 HAP VAP MDR危险因素 既往90天应用抗生素住院 5天所在社区或医院病房中抗生素耐药率高HCAP危险因素发生感染前90天内在急性病医院住院 2天在养护院或长期医疗机构住院家庭输液治疗 包括抗生素 30天内接受慢性透析家庭伤口护理家人有多重耐药菌感染 定植免疫抑制疾病和 或 治疗 HAP VAP 分类 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Early onsetHAP Late onsetHAP Timefromhospitalization days 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Early onsetVAP Late onsetVAP TimefromIntubation days ATS IDSA Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 HAP VAP 病因学 ATS IDSA Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 HAP VAP 问题2 以下哪个不是呼吸机相关性肺炎确切的发病机制误吸直接吸入血行性播散胃肠道细菌移位以上答案均不对 HAP VAP 发病机制 改变胃排空及胃液pH值的药物 有生物膜的装置 气管插管 鼻胃管 既往应用抗生素 宿主因素 免疫抑制 烧伤 消化道细菌定植 细菌误吸 细菌吸入 医院获得性肺炎 水 药物溶液及呼吸治疗装置污染 感染控制措施不够 洗手 隔离衣 手套 医务人员不足 经胸种植原发性菌血症胃肠道细菌移位 HAP VAP 影像学诊断 对于可疑肺炎患者 如果根据其他临床表现不能确诊 影像学判断也不能提高诊断的正确性若胸片显示明显浸润影 则鉴别心源性肺水肿 非心源性肺水肿 肺挫伤和肺不张将非常困难各种影像学表现的敏感性和特异性差异很大 诊断准确性均不超过70 支气管气像诊断肺炎的准确性最高 64 HAP VAP 影像学诊断 CXRvs CT手术后肺实变 敏感性0 33 1 00 特异性 0 79不同医生判读的一致性放射科医生 kappa0 27ICU医生 12 39 WunderinkRG WoldenbergLS ZeissJ etal Theradiologicdiagnosisofautopsy provenventilator associatedpneumonia Chest1992 101 458 63 FagonJ ChastreJ HanceA Evaluationofclinicaljudgmentintheidentificationandtreatmentofnosocomialpneumoniainventilatedpatients Chest1993 103 547 53 BeydonL SaadaM LiuN etal Canportablechestx rayexaminationaccuratelydiagnoselungconsolidationaftermajorabdominalsurgery acomparisonwithcomputedtomographyscan Chest1992 102 1698 703 HAP VAP 临床诊断 胸片新出现浸润影或原有浸润性加重以下临床表现中两条 T 38 C白细胞增多或白细胞缺乏脓性气道分泌物 敏感性69 特异性75 HAP VAP 细菌学诊断 下呼吸道标本的半定量培养特异性低 培养结果阳性可能仅提示定植敏感性高 培养结果阴性有助于除外感染除非刚刚应用或更换抗生素常导致过度应用抗生素革兰染色结果结合培养结果有助于指导抗生素治疗 HAP VAP 细菌学诊断 采样部位越远特异性越高敏感性越低诊断阈值越低 HAP VAP 细菌学诊断 试验设计 多中心随机临床试验入选标准 免疫功能正常的成年患者住ICU超过4天后怀疑呼吸机相关性肺炎排除标准 假单胞菌属或MRSA定植或感染分组 诊断 BALF定量培养vs ETA的非定量培养治疗 美罗培南 环丙沙星vs 美罗培南 TheCanadianCriticalCareTrialsGroup Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator associatedpneumonia NEnglJMed2006 355 2619 2630 HAP VAP 细菌学诊断 高度可疑VAP 临床诊断 BALF 104cfu ml 可能VAP 临床诊断 TheCanadianCriticalCareTrialsGroup Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator associatedpneumonia NEnglJMed2006 355 2619 2630 HAP VAP 细菌学诊断 TheCanadianCriticalCareTrialsGroup Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator associatedpneumonia NEnglJMed2006 355 2619 2630 HAP VAP 细菌学诊断 呼吸道分泌物分离出念珠菌 很少提示深部念珠菌感染 不应进行抗真菌治疗 A III PappasPG KauffmanCA AndesD etal Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofcandidiasis 2009updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica 2009 48 503 535 HAP VAP 综合诊断 PuginJ AuckenthalerR MiliN JanssensJP LewPD SuterPM Diagnosisofventilator associatedpneumoniabybacteriologicanalysisofbronchoscopicandnon bronchoscopic blind bronchoalveolarlavagefluid AmRevRespirDis1991 143 1121 1129 肺部感染评分 HAP VAP 综合诊断 PuginJ AuckenthalerR MiliN JanssensJP LewPD SuterPM Diagnosisofventilator associatedpneumoniabybacteriologicanalysisofbronchoscopicandnon bronchoscopic blind bronchoalveolarlavagefluid AmRevRespirDis1991 143 1121 1129 CPIS超过6分即诊断HAP HAP VAP 鉴别诊断 肿瘤结缔组织疾病血管炎综合征肺泡出血药物诱发肺泡炎 肺不张血栓栓塞性疾病胃内容物误吸未治愈社区获得性肺炎充血性心力衰竭 HAP VAP 治疗 LunaCM VujacichP NiedermanMS etal ImpactofBALdataonthetherapyandoutcomeofventilator associatedpneumonia Chest1997 111 676 685 不充分的抗生素治疗 2000名连续收治的MICU SICU患者655 25 8 罹患感染169 8 5 抗生素治疗不充分 KollefMH ShermanG WardS etal Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections Ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients Chest1999 115 462 474 因此 临床高度怀疑VAP时 立即开始正确的经验性抗生素治疗至关重要 HAP VAP 经验性抗生素 ATS IDSA Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 HAP VAP 经验性抗生素 ATS IDSA Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 HAP VAP 抗生素剂量 ATS IDSA Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 HAP VAP 治疗 怀疑HAP VAP 迟发性HAP VAP或MDR危险因素 否 是 使用窄谱抗生素治疗 使用广谱抗生素治疗 ATS IDSA Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 HAP VAP 治疗 怀疑HAP VAP HCAP 采取下呼吸道 LRT 进行培养 定量或半定量 和显微镜检 除非肺炎的临床概率低且LRT镜检阴性 否则应根据当地细菌流行病资料应用经验性抗生素 第2 3天 培养结果并评价临床疗效 体温 WCC CXR 氧合 脓痰 循环改变及器官功能 ATS IDSA Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 HAP VAP 治疗 ATS IDSA Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 48 72小时临床改善 寻找其他致病菌 并发症 其他诊断或其他感染灶 调整抗生素 寻找其他致病菌 并发症 其他诊断或其他感染灶 考虑停用抗生素 如可能抗生素降阶梯 治疗7 8天后再次评估 培养阴性 培养阳性 培养阴性 培养阳性 否 是 培养阴性 培养阳性 培养阴性 培养阴性 培养阳性 培养阳性 培养阴性 培养阴性 培养阳性 HAP VAP 局部抗生素 局部注射氨基糖甙局部用药提高细菌学清除率 但不改变临床预后雾化吸入氨基糖甙或多粘菌素B治疗MDR致病菌副作用耐药率 诱发支气管痉挛 HamerDH Treatmentofnosocomialpneumoniaandtracheobronchitiscausedbymultidrug resistantPseudomonasaeruginosawithaerosolizedcolistin AmJRespirCritCareMed2000 162 328 330 BrownRB KruseJA CountsGW RussellJA ChristouNV SandsML EndotrachealTobramycinStudyGroup Double blindstudyofendotrachealtobramycininthetreatmentofgram negativebacterialpneumonia AntimicrobAgentsChemother1990 34 269 272KlickJM duMoulinGC Hedley WhyteJ TeresD BushnellLS FeingoldDS Preventionofgram negativebacillarypneumoniausingpolymyxinaerosolasprophylaxis II Effectontheincidenceofpneumoniainseriouslyillpatients JClinInvest1975 55 514 519 HAP VAP 联合用药 抗生素的协同效应体外试验证实有效中性粒细胞缺乏或血行性感染患者预防耐药发生增加抗菌谱 内酰胺 氨基糖甙 内酰胺 喹诺酮 HAP VAP 联合用药 美罗培南 环丙沙星 n 369 vs 美罗培南 n 371 RR1 05 95 CI0 78 1 42MDR革兰阴性杆菌感染 n 56 28天细菌学清除 64 1 vs 29 4 机械通气时间 10 7 3 3 vs 15 0 9 3 ICU住院日 14 2 8 1 vs 21 2 14 1 ICU病死率 23 1 vs 29 4 住院病死率 33 3 vs 41 2 HeylandD DodekP MuscedereJ etal Randomizedtrialofcombinationversusmonotherapyfortheempirictreatmentofsuspectedventilator associatedpneumonia CritCareMed2008 36 3 737 744 HAP VAP 联合用药 PaulM Benuri SilbigerI Soares WeiserK etal lactammonotherapyversus lactam aminoglycosidecombinationtherapyforsepsisinimmunocompetentpatients systematicreviewandmeta analysisofrandomisedtrials BMJ2004 328 668 HAP VAP 联合用药 PaulM Benuri SilbigerI Soares WeiserK etal lactammonotherapyversus lactam aminoglycosidecombinationtherapyforsepsisinimmunocompetentpatients systematicreviewandmeta analysisofrandomisedtrials BMJ2004 328 668 针对VAP经验性治疗时 应根据当地细菌耐药情况 选择适当的抗生素进行单药治疗 HAP VAP 问题3 呼吸机相关性肺炎的抗生素疗程应为8天15天肺部感染评分CPIS评分 6血清降钙素原PCT 0 1以上答案都不对 HAP VAP 抗生素疗程 ChastreJ WolffM FagonJY etal Comparisonof8vs15daysofantibiotictherapyforventilator associatedpneumoniainadults arandomizedtrial JAMA2003 290 19 2588 2598 结果 8天与15天抗生素疗程相比 病死率 住院日和机械通气时间无显著差别减少了抗生素使用避免了细菌耐药的发生8天 亚组发现非发酵G 杆菌复发 铜绿 不动 HAP VAP 抗生素疗程 HAP VAP 抗生素疗程 对于接受适当的初始经验性治疗的呼吸机相关性肺炎患者 推荐抗生素疗程为8天如果患者初始的经验性抗生素治疗不正确 需要对抗生素进行调整时 没有足够的资料推荐适宜的抗生素疗程 HAP VAP 抗生素疗程 环丙沙星x3天 抗生素10 21天 抗生素10 21天 CPIS 6 CPIS 6 可疑HAP VAP 3天后重新评估CPIS CPIS 6 按照肺炎治疗 CPIS 6 停用环丙沙星 SinghN RogersP AtwoodCW etal Short courseempiricantibiotictherapyforpatientswithpulmonaryinfiltratesintheintensivecareunit AmJRespirCritCareMed2000 162 2 505 511 HAP VAP 抗生素疗程 PCT指导抗生素治疗社区获得性下呼吸道感染不良预后相似 15 4 vs 18 9 抗生素疗程缩短 5 7dvs 8 7d AECOPD减少抗生素使用 40 vs 72 减少6个月内抗生素使用 RR0 76 95 CI0 64 0 92 社区获得性肺炎减少抗生素使用 RR0 52 95 CI0 48 0 58 SchuetzP Christ CrainM ThomannR etal Effectofprocalcitonin basedguidelinesvsstandardguidelinesonantibioticuseinlowerrespiratorytractinfections TheProHOSPrandomizedcontrolledtrial JAMA2009 302 10 1059 1066StolzD Christ CrainM BingisserR etal AntibiotictreatmentofexacerbationsofCOPD Chest2007 131 9 19Christ CrainM StolzD BingisserR etal Procalcitoninguidanceofantibiotictherapyincommunity acquiredpneumonia