PICC置管的应用及护理进展.doc

浙江大学远程教育学院考查课护理论文写作课程作业姓名：曾婷学 号：712665072676年级：1209学习中心：陕西新城奥鹏学习中心PICC置管的应用及护理进展曾婷摘要:PICC作为输血、输液、肿瘤化疗及肠外营养的重要通道，不仅可以减少患者多次穿刺的痛苦，更重要的是为抢救患者生命赢得时间，也可避免血管刺激性药物等对外周静脉的破坏和对局部组织的刺激1，因此广泛应用于临床。PICC在临床的广泛应用，不仅减少了护理工作量，方便了各种药物的输入，而且其操作也比较简单2。只要护理人员在PICC的应用领域中不断探索及正确掌握各种并发症的预防和处理，便能更多更好地造福于患者，并将创造出更加广阔的应用前景。现将PICC的适应证，置管方法，常见并发症的预防及护理新进展等几个方面进行综述。 关键词:PICC置管；应用；护理进展 外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是指采用引导针经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，用于为患者提供中期或长期的静脉输液及化疗用药等3。从上世纪90年代开始引进我国，现今作为一条长期、安全、无毒、无痛性的输液通道，具备留置时间长、能够安全地输注刺激性药物、缩短患者的住院天数，在临床上被广泛应用。但是其仍然可以引发多种并发症，因此加强对PICC置管的护理，避免并发症的出现也是十分重要的工作。 一、临床应用 1.减轻了患者的痛苦：包括反复穿刺给患者带来的痛苦；刺激性液体给患者带来的痛苦等。 2.满足治疗的需要：有资料表明外周静脉血流量1ml/min，中心静脉达2500ml/min，PICC置管可直达上腔静脉4，可以充分满足需要快速或大量输液患者的静脉供给，如大面积烧伤患者，长期慢性消耗性疾病患者，肿瘤晚期患者;巨大的输液量以及大量高渗性液体，机体每天需要的营养物质及各种药物均需由静脉输注供给，PICC能满足治疗的需求。 二、PICC的操作方法 1.准备工作 首先要了解患者的病史，有无做P I C C 的禁忌证，然后选择要穿刺的静脉血管，摆好体位。并做好相应的准备；其次做好物品的准备：75%乙醇，3%碘酒，100 U/ m l无菌肝素盐水，无菌生理盐水，PICC穿刺包，无菌手套以及正压接头；然后确定置管长度: 患者预穿刺手臂与身体成90，测量自穿刺点到右胸锁关节，然后向下至第三肋间隙。一般上肢左侧为（41.263.84）cm，右侧为（7.783.84)cm，并在导管上做好标志。另外还要做好患者的安抚工作， 减轻其紧张情绪，通过交谈分散其注意力。2.操作方法：患者平卧位，上臂外展，常规消毒、铺无菌单。检查PICC导管质量，生理盐水冲洗导管，润滑导丝，修剪导管至所需长度，在确定的位置用导管引针穿刺，从回血帽观察回血，保持穿刺针的位置，松止血带，退出针芯送入PICC导管，推进至所需长度，撤出导丝，用盐水注射器抽吸回血并注入生理盐水，确定是否通畅，确定无误后，连接肝素帽。穿刺点放无菌方纱轻压以减少出血，并按压15-30min，观察无渗血后，覆盖无菌透气膜加以固定。24h内适当限制臂部活动。此时要注意静脉输液走行是否通畅，避免包扎不当，导管打折。穿刺第2天再更换无菌透气膜1次，以后 2-3d更换贴膜1次。三、PICC常见并发症及预防 1.穿刺点渗血、水肿：若静脉选择不当，或穿刺、护理不当，或患者有出血倾向时易引发此症。故穿刺前先了解患者血小板计数、熟练穿刺技术，选择弹性好的血管穿刺，穿刺后按压穿刺点2-3min，如凝血机制较差者按压的时间应增加至5-10min，并在24h内限制插管侧上肢活动。或加压敷料固定24h；停服抗凝剂，必要时给予止血剂。研究表明穿刺侧肢体水肿，不慎将导管滑出至腋静脉，大量输液后导致液体回流障碍所致。采取平卧位并抬高肢体60避免侧卧于穿刺侧5。 2.导管相关性静脉炎 2.1机械性导管相关性静脉炎：较常见，一般发生在置管1周内，主要是由于导管材料、型号、操作者的技术水平和患者血管状况及机体免疫状况有关。女性患者静脉炎的发生率高于男性患者。主要因为女性的静脉管腔比男性的窄，静脉与导管发生摩擦的可能性大，其发生机械性静脉炎的概率就高于男性。预防措施:置管前要检查导管的质量，并应根据患者的血管情况选择型号合适的导管，在置管过程中注意动作要轻柔。 2.2感染性导管相关性静脉炎：感染的主要原因是医源性，可以引起严重的全身并发症。常常因为未严格执行无菌操作，导致插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起，患者皮肤和医护人员的手是污染的最主要来源6。预防措施:在操作过程中应严格执行无菌操作技术，置管后24 h更换穿刺点敷料1次，以后2-3d更换1次，如发现渗血要及时更换，以免给细菌提供良好的培养基。应随时观察穿刺点有无红、肿、热、痛、脓性分泌物等炎症反应发生。如果患者突然出现高热而又没有其他明显诱因时，应考虑感染导管相关性静脉炎的因素，要及时果断予以拔管处理。 2.3化学性导管相关性静脉炎：一是因为输液液体的配比不恰当，导致液体渗透压过高引起;二是因为药物本身的刺激性，如化疗药物;三是高渗液体输入过快。预防措施: 注意液体的配比，控制好刺激性药物的输入间隔及输入速度。 2.4血栓性导管相关性静脉炎：其原因有导管质量、患者自身凝血机制及血管情况。预防措施:注意置管前导管的检查，患者病史的了解，完善化验检查。置管后注意观察置管静脉的情况，如沿着置管静脉走行发现有红色条索状线，并在其远端有水肿出现，就要及时拔管，并予以抗血栓治疗。 3.导管堵塞：是PICC置管后主要并发症之一。主要原因有三，一是冲管、 封管方法不正确，使脂类的瘀积以及药物和纤维蛋白沉淀造成管腔的狭窄或阻塞;二是血液反流，当患者活动、咳嗽、便秘时静 脉压力增大，使血液反流至导管;三是患者本身血液浓缩或黏稠度高，处于高凝状态等因素。预防措施: 关键是掌握正确的冲管、封管方法，要正压封管、定时冲管和及时更换正压肝素帽。要避免残余药液存留导管中， 每次治疗结束时，用20 ml生理盐水将药液全部冲入血管内。如发现导管输液不畅时，要避免强行冲管，应先排除体位压迫及导管是否打折等原因。最好应用注射器， 尽可能将血凝块从管内回抽出来，如不成功， 要及时通知医生进行溶栓治疗。可注入1ml尿激酶(即5000U / ml)保留20m i n，先回抽，然后用20ml以上生理盐水脉冲冲管。在静脉输入高分子营养物质如脂肪乳、 白蛋白及输入血液制品前后，可用0.9%氯化钠溶液20ml脉冲式冲管。4.导管异位：常见的原因为病人体位不当7。应摆好病人的体位再进行穿刺；故在操作前要指导病人学会阻断颈内静脉法(当导管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩)；对于血管粗直的病人，送管不能过快，遇有阻力时不能强行送管,以免发生导管反折。如果导管异位入颈内静脉可用注射器抽吸5-10ml生理热水冲管,若导管进入无名静脉应拔管；尽量不选择头静脉穿刺，因头静脉进入无名静脉时角度较小，且高低不平，导管易造成反折，增加置管难度89。 5.导管破裂或断裂：断裂较为少见，但其危害较大，处理难度较大，应引起足够的注意。导管破裂的原因主要是导管阻塞再通、换药操作不当或长时间反复使用导管造成导管老化10。预防措施:首先置管前要仔细检查导管的质量及保质期，因为过期产品容易发生破裂或断裂，操作时严格按规范进行。导管破裂可在绝对无菌条件下自断裂处剪断远端的导管，重新接上连接器和肝素帽。如果发生导管断裂，要及时阻止静脉回流，就近使用止血带或布条行患者上臂高位勒扎，但压力要适度，避免压迫动脉，保障手臂动脉有搏动。然后利用 X 线或C T确认导管断端位置后，由专科医生立即行静脉切开术，取出断裂的导管。四、护理新进展1.心理健康护理：向患者耐心详细讲解PICC的适应证、置管的方法、注意事项，讲解PICC置管的优点和置管后1-2d内可能会有不适感、轻微的疼痛，穿刺点渗血等，告诉患者不要紧张和害怕，这些都是正常现象，嘱患者置管侧肢体应制动。 置管前根据患者的病情及治疗情况，让患者了解PICC的适应证、并发症及如何预防并发症的发生，强调置管的必要性。介绍患者与病区内已接受P ICC的患者进行交流沟通，消除紧张心理。术后对患者予以健康指导，如术后按压穿刺点15min，少量出血属正常现象，出血过多时应及时报告医生予以处理。平时活动的注意事项，如2 d之内尽量不要侧身压向穿刺侧，避免因压力大而造成出血， 洗澡应用冲澡方式，穿刺侧手臂至上臂适当范围用保鲜膜缠绕 2-3圈，整个手臂可以活动，但不要用力甩。出院前由专科护士为患者做PICC出院指导。出院后应定期对患者进行随访必要时入户随诊。 2.穿刺部位的护理：置管后24h内要观察穿刺部位有无出血，置管后第2d更换敷料，以后每周更换2-3次，如有污染或贴膜不粘、潮湿、出现渗血等要随时更换。 3.输液的护理：输液前用安尔碘常规消毒接头或肝素帽，用5-10m l生理盐水冲管后连接输液器。输液时应注意观察输液速度，发现速度减慢要及时查明原因并予以处理。输液后再用10ml生理盐水连续脉冲冲管并正压封管。常用的封管液有肝素盐水和0.9%氯化钠，后者可以防止血栓形成。用0.9%氯化钠注射液15ml为化疗患者行正压封管，成功率为100%，封管时间为5-96d；同时对血管的刺激性小，可降低静脉炎的发生率，可用于肝素钠禁忌症的患者。输入血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后，应立即用20ml生理盐水手动脉冲管，正压封管后才可输入其他药物。 4.拔管的护理：拔管时动作轻柔，首先应摆好体位，轻轻揭去贴膜，消毒皮肤，抓住导管慢慢拔出，在针孔处覆盖无菌纱布轻压至不出血，胶布固定。检查拔出导管的尖端有无缺损，测量导管长度并与插管时的长度比较。综上所述，PICC置管由于其安全、方便、易于维护，减轻患者穿刺时的痛苦，提高了护理质量满意度，在临床上有很大的应用前景。并且已成为危重症患者抢救治疗的重要措施之一，为患者开辟了绿色生命通道，为快速诊断和治疗提供了可靠的技术支持，减轻了护理人员的工作量，因此护理人员应在PICC的应用及护理中不断探索，选择合适穿刺部位，严格执行无菌技术操作规程，预防为主，防治结合，使其在临床应用中更加得心应手，使其更多更好的服务于患者，PICC将有更加广阔的应用前景。参考文献 1 邢瑞娟. 深静脉置管术术后护理J.当代医学，2010，3（16)：128.2 邓群波. PICC临床应用及护理进展J.现代护理，2010，8（5）:136-137. 3 高秀敏. PICC的临床应用及护理进展J.护理实践与研究，2010，7（14）:99-102.4 付春华，于莹，赵淑燕，等. PICC管的临床应用及护理进展J.现代护理，2006，12(7)：606-608. 5刘娟，王旭PICC置管并发机械性静脉炎原因分析与对策J昆明医学院学报，2007，(2B)：3063076 薛巧香，郝立新.2例PICC导管感染的原因分析及护理对策J.护理研