人为差错与飞行安全.doc

行业资料：_人为差错与飞行安全单位：_部门：_日期：_年_月_日第 1 页 共 8 页人为差错与飞行安全一、人为因素与人为因素学一般在英文文献中，人为因素都以复数形式（HumanFactors）出现，在研究人为因素时，重要的一点就是要认识人为因素的个体以及群体形式。1）个体人为因素个体人为因素也可以称之为人为要素。2）群体人为因素用数学及物理学的说法，可以把群体人为因素看成是一种人为因素。它包含了操作、现场作业、组织管理及监督等各个方面。简而言之，人为因素学是一种综合的技术体系，它谋求把与人类有关的众多领域内的知识见解灵活地应用于实践，来提高装备的安全性和效率。人为因素学所跨越的领域不亚于工程学。一个工程师不可能了解工程学的全部领域。同样地，一个人不可能也没必要精通人为因素的各个领域。二、人为因素学的基本原理人为因素学有许多重要的内容，这里列举其中与工程热力学中的第一定律和第二定律相通的论点，即：“不能要求人为差错为零，只能通过防止差错和制定容错措施来控制差错。”这样的说法可能会引起各种议论，例如：“既然那是理所当然的事，那还研究它干什么？”“把差错视为不得已的事情并予以宽容是不对的”等等。可是，热力学第一、第二定律明确指出“不能制造出永动机”。与此相似，从人类大脑处理信息的结构来看，人不能100%地避免失误。认识这一点是十分重要的。工程学打消了制造永动机的念头，转达而以不断地改进技术来实现提高热效率。同样道理，人类也要去掉要求“没有差错的人”的幻想，转而通过积累从人为因素中得来的经验，去实现更好地控制差错，最大限度地将事故发生率降低到接近于零。经常说，航空事故中70%是人为因素引起的，详细研究一下以往的资料就会明白70%这一数字是和飞行员的错误相联系的。再看看剩下的30%，有设备故障，设计错误、制造错误、管制错误等等，这些都和人为因素息息相关，追究下去的话，在某种意义上也可以说：“事故100%地与人为因素有关。”三、理论运用于实践的尝试人为因素是一种涉及领域和知识都很广的方法体系，人们已经提出了许多有用的概念和方法。但是，需要尽力把重要的概念转换成方法，并且运用到实践中去检验。例如：有“事故链”这么一个概念。这就是说：“大事故极少是因为一个原因引起的，总是由于许多事件像链条似地连结在一起而发生的，所以，要防止事故只要切断这个链条上的某一个环节就可以了。”从把概念转换为方法的观点来看，可以考虑“分析事故链”的问题。即对作为对象的事故进行分析，具体地写出存在着怎样的事故链，要防止事故再度发生，应防止哪个环节和该环节的形成，要付出什么代价和多少时间才是合适的。另外，用人为因素学的基本原理阐述的“防止差错”就是指设置差错阻力，使其难以发生。同样的道理，“宽容差错”就是对待差错要有宽容性的措施，以达到即使出现了错误也不致于形成事故的目的。从每个装置的设计方面来看，为了提高其防止差错和宽容差错的能力已经采取了许多具体措施（如各种警告信息和冗余度设计待译者注）。四、管理中的人为因素学在上文提到的7个关键方式中，我们提到了隐性差错这个概念。近年来，管理中的人为因素学得到了广泛的重视。同时“隐性差错”这一概念也曾被用于对斯利马尹尔艾兰岛核电站事故和航天飞机事故的这种大规模装置的事故调查中，所作出的分析结果受到了肯定和赞赏。差错可以分为显性差错和隐性差错二类。显性差错，是指从其结果立刻就可得出发生了差错的结论。第一线操作人员的差错属于这一类。所谓隐性差错，是指因其结果不会立刻显示出不良影响，因而不知道已出现了差错的情况。与系统的设计和管理工作有关的差错就属于这一类。设计者和组织管理者的判断错误，很少能马上在当场显现出来，它在包括组织在内的整个系统中作为潜在差错存在着。某一时刻，当其突然与其它因素相结合，才能明显地表现出来，引起重大事故。这种情况是常有的。换言之，所谓隐性差错就是组织和管理的差错，只要是人在进行管理，这种差错就难以避免。隐性差错和显性差错的关系中可引伸出防止差错的方法论，即绘出了差错4个反馈环节。第一个环节过去一直在使用的发生了重大事故和事故征候时，采取防止再发生对策的环节。不仅能够防止已发生的大事故再次发生，而且能够在大事故发生之前制定防患于未然的办法。例如，可以从连事故征候都算不上的不安全行为中思考防止的办法（第二个环节），还可以从不安全行为的征兆（第三个环节）和中间管理不恰当（第四个环节）中探讨防止发生事故的办法，而且也还可以通过审议标准方针的决定等（例如有关安全的方针和组织方式），做到防患于未然。这样的想法，已经逐步在调查航空事故原因等工作中得到了反映。例如，xx年2月在洛杉矶机场发生的撞机事故中，管制员忘记了在跑道上待命的西方航空公司的飞机，而给予了合众国航空公司（US航空）的飞机在该跑道上着陆的许可，以致造成了两机相撞的事故，出现了重大伤亡。美国国家运输安全委员会在这起事故的调查报告中作出了下述结论：“事故的可能原因是洛杉矶机场管制当局的管理工作没有采用与国家标准中规定的相同的信息处理办法；FAA中央管制当局没有对机场管理当局的管理工作进行适当的监督指导。由于这些原因，洛杉矶机场管制塔台2号航站区域的管制，未能实施对交通情况的正确保障，终于发出了不适当的出港许可，形成了合众国航空公司的飞机相撞的外部环境。五、结束语所谓对人为因素学进行实际探索，就是用人为因素学的方法对人为因素的问题进行探索。为此，通过各方面的实践，找出种种预防事故的方法，再精益求精地选择出最佳方法就是最重要的课题。（祁元福）第 6 页 共 8 页人人心中都要装着安全随着农电管理体制的改革，新的农村用电管理形式即将形成，在保证供电质量的同时，安全用电管理是当务之急。我作为一名农村电工，对如何加强农村用电安全管理，谈谈看法。供电企业要与用户有一个明确、合理的产权划分，并要与其签订具有法律效力的安全用电合同。对那些先进的安全用电村或用户，每年给予适当的物质或经济奖励，让用户们都能树立争当“安全用电户”的意识。供电企业应组织一支用电知识宣传队，大张旗鼓地下乡巡回宣传，并且要贴标语、广告和一些群众喜闻乐见的宣传品。其内容是电力法规和安全用电常识，增强用户的依法用电意识和安全用电常识。还可以和各新闻媒体合作，制作一些安全用电的口号、漫画，可以印在中、小学生的书包上，也可以固定出现在电视的某个栏目头上，以引起人们的随时注意。供电企业还可以与保险公司合作，动员和支持用电户参加人身意外伤害保险，投保的费用支出由用户支付大部分，供电企业贴补小部分。供电企业可以申请在物价部门核算电价时，核入部分人身意外伤害的赔偿费用。这些费用任何单位和个人不能随意侵占和挪用，做到专款专用。供电企业在严格执行农村低压电气安全工作规程、农村安全用电规程、农村低压电力技术规程的同时，还应制订健全的规章制度和奖罚措施，把管理责任和事故赔偿结合起来。对出现事故后的赔偿责任应具体到局属各部门、站所、责任人头上，引起全体企业职工对安全责任的重视，使每一名职工肩上有担子，有压力，让各部门、各站所和每个电工在经济利益的促进