IgA肾病合并原发性膜性肾病二例并文献复习.doc

IgA肾病合并原发性膜性肾病二例并文献复习屯堡凼科杂志20生月第45卷第6期ChinJInternMed,June2006.Vd45.No.6IgA肾病合并原发性膜性肾病二例并文献复习马序竹张宏王素霞邹万忠王海燕【摘要】目的探讨IrA肾病合并原发性膜性肾病的临床表现及病理特点.方法分析2例经临床,常规病理检查以及进一步的免疫电镜证实的IrA肾病合并原发性膜性肾病患者的临床表现及病理特点.结果2例患者临床上均可除外继发性肾脏病;免疫电镜证实,IrA沉积于系膜区电子致密物内,IsG沉积于上皮下电子致密物内;2例患者均表现为中一大量的蛋白尿,血尿轻微,肾功能正常.经9个月的随访,肾功能稳定.结论IrA肾病合并原发性膜性肾病较为罕见,临床表现更似于膜性肾病,这两种肾小球疾病合并存在可能对患者的预后并无负面影响.【关键词】IrA肾病;肾病,膜性TwocasesreportandliteraturereviewofIgAnephropathycombinedwitlIprimarymembranousnephropathyMAXu-zhu,ZHANGHong,WANGSu-xia,ZOUWan-zhong,WANGHaiyan.DivisionofNephrology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,ChinaCorrespondingauthor:ZHANGHong.Email:.c,l,【Abstract】ObjectiveTodescribetheclinicalandpathologicalcharacteristicsandprognosisofIrAnephmpathycoexistingwithmembranousnephropathy(MN).MethodsTwocaseswereconfirmedtohaveIrAnephropathyaswellasprimaryMNbyimmuofluorescenceandimmunoelectronmicroscopyforrenalbiopsyandclinicaldata.ClinicalandpathologicalmanifestationswerecollectedandprognosisWasinvestigated.ResultsThepathologicalcharacteristicsincludedIrAdepositinmesangiumbutIsGdepositinsubepithelialsitemainly.Twopatientspresentedmoderatetoheavypmteinuria,minimalhematuria,andnormalrenalfunction.During9monthsoffollowup,therenalfunctionremainednorma1.ConclusionsThecombinedformofmembranousnephropathyandmesangioproliferativeIrAnephmpathyWasuncommon.TheclinicalcharacteristicsofthetwocasesinthisstudyweremoresimilartothoseofMN.Coexistenceoftwokindsofprimaryglomemlonephritisdidnotresultinaparticularlydeteriorationinclinicaloutcome.【Keywords】IrAnephmpathy;Nephropathy,membranousIgA肾病是由以IgA为主的循环免疫复合物沉积于系膜区导致的肾小球病变;膜性肾病则是由含有IgG的免疫复合物沉积于肾小球基底膜上皮细胞侧导致的肾小球基底膜病变.由于这两种原发性肾小球疾病发病机制不同,因此共同发生于同一患者极为罕见.本研究结合文献,分析2例IgA肾病合并原发性膜性肾病的临床表现,病理及预后,旨在深入了解IgA肾病合并原发性膜性肾病的特点.临床资料1.自1998年初至2004年底,我院肾脏内科累基金项目:教育部新世纪优秀人才支持计划基金(2004);首都医学发展科研基金(2003-2001);北京大学十五211工程重点学科建设项目基金资助作者单位:100034北京大学第一医院肾内科北京大学肾脏病研究所通信作者:张宏,Email:.论着.计肾活检病理标本2793份,根据病理诊断为ISA肾病者812例(29.1%),原发性膜性肾病者207例(7.4%),其中IgA肾病合并原发性膜性肾病2例.2.2例IgA肾病合并原发性膜性肾病患者中,例1患者表现为肾病综合征,人院前已服用足量泼尼松(60rag)1月余,尿蛋白无下降,故人我院后加用环磷酰胺(50mg,2次/d)治疗.足量泼尼松服用2个月,环磷酰胺共用8g,在治疗7个月时,泼尼松减量中肾病综合征部分缓解,24h尿蛋白定量降至1.92g.例2患者表现为中等量蛋白尿,人院时尿蛋白已从人院前的2.74g下降至1.82g,给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗后,24h尿蛋白定量下降为1.3g.这2例患者均肾功能正常,血清学检查无免疫学异常,无系统性红斑狼疮及乙型肝炎的证据,临床资料见表1.2例患者分别随访了9个月和8个月,随访期间血压及肾功能均正常.3.肾活检病理特点:2例患者的肾活检病理均20J6年6J145罄第6蝴ChinJintemMj,June2006,V0J456表12删患肯在肾穿刺前fI临眯资料晚出lgA肾病和膜性肾病的特点(裘2),即:免疫光均显示lgA高强度(+)团块状沉积于肾眯系膜鼠,l(+)伴补体c(+)呈细吐状沉秘于肾小球毛细II管壁;光镜下可见系膜孢和系膜基质轻度弥漫性增生,系膜区及上皮F嗜复红蛋白沉积肾小菅上皮细胞宅泡变性电F可见系膜区,基底膜上皮细胞F有电子致密物鼠,基底膜增厚,上皮细胞足突大部分融合.经免表22例患者的肾福盘炳理衷觋项【光镜侧J倒2肾小球数球性硬化系膜细胞增牛系膜基质瑁生毛细血管壁增厚侧质炎性细咆浸稠同质纤维化血管罐增厚免痤荧光III体c褂体cI.Fibrlnogen白蛋白免疫电镀系疃区电致密4打皮下电子致密物轾度轻度毛细血管壁+系瞄区沉积k十1:+】7轻度轻度毛细血管壁+系膜区沉积gA+【,+疫电镜证实,IgA出现于系膜区的电子致密物内lgG存在于l皮细胞下的电子致密物内(图1,2)讨论IgA肾病是Berger于1968年首先提出的,免疫病理是诊断本病的首要方法.本组2倒患者均存在系膜区IgA沉积;光镜下亦屁示IgA肾病的特点,井可除外继发性lgA肾脏沉积,因此均诊断为l一IhIg1中华内科杂志2006年6月第45卷第6期ChinJInternMed.June2OO6.Vol45.No.6肾病.然而,免疫荧光检查显示此2例患者同时存在毛细血管壁的IsG沉积,基底膜增厚,经免疫电镜证实,IsG沉积于上皮侧的电子致密物内,提示存在膜性病变.原发性膜性肾病是成人原发性肾病综合征中较为常见的一种病理类型,其病理特点是以IsG为主的免疫球蛋白在肾小球基底膜上皮细胞侧颗粒样沉积,通常不伴有系膜细胞,内皮细胞以及系膜基质的病变.但在如实体肿瘤,乙型肝炎,系统性红斑狼疮及药物等导致的继发性膜性肾病中,则还可见系膜区病变.本组2例患者既表现出IgA肾病的特点又表现出典型膜性肾病的特点,我们特别注意除外了继发性膜性肾病的可能性.因2例患者均为中年女性,但无免疫系统性损害的临床表现,实验室检查无免疫功能异常,抗核抗体谱均阴性,且肾穿刺病理免疫荧光示补体C,.阴性,系统性红斑狼疮的诊断目前无依据.另外,例2患者虽然抗一HBs和抗一HBc阳性,但其肾组织标本免疫荧光显示乙型肝炎病毒相关抗原检测均阴性,可除外乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎.故2例患者均可除外继发性膜性肾病.文献报道,在IgA肾病患者中有23%一60%的患者除系膜区IsA免疫复合物沉积外,还存在肾小球基底膜内皮细胞侧/上皮细胞侧IgA沉积-2.但本组2例患者的免疫电镜显示,存在于上皮细胞下的电子致密物内为IgG,而并非IgA.故考虑为IgA肾病和原发性膜性肾病合并存在.在本科过去7年时间累计的2793份肾活检病理标本中,仅2例为IgA肾病合并原发性膜性肾病,十分少见.2例患者临床表现以蛋白尿为主,而血尿并不突出,更似膜性肾病的临床表现.随访89个月,2例患者的血压及肾功能均保持正常,尿蛋白呈下降趋势.回顾文献,国内外报道的IsA肾病合并原发性膜性肾病发生在非移植肾患者16例,男1O例,女6例,年龄1757岁,平均40岁;全部患者均有蛋白尿,其中9例有大量蛋白尿(>3.5g/d);全部患者均无肉眼血尿病史,但14例存在镜下血尿;5例存在高血压;仅有2例患者存在肾功能受损,其血压水平较高,且其中的1例有13年的蛋白尿病史,其余14例肾功能正常引.美国的报道9显示,在这两种肾小球疾病合并存在的情况下,未对患者的预后产生更坏的影响,患者的肾功能在434个月的随访时间里均保持稳定.同我们的观察结果相似.为什么在同一位患者身上同时存在IsA肾病和膜性肾病,原因尚不清楚.有作者在一例原发性膜性肾病患者诊断14年后因肉眼血尿再次行肾活检发现,该患者同时罹患IsA肾病和原发性膜性肾病,证实两种肾小球病在同一患者身上可相继发生Il.Song等在移植肾患者发现此两种疾病的合并存在,推测同一患者可存在不同的发病机制导致不同的肾脏病发生.还有作者在同一家系中发现兄弟二人均同时罹患IgA肾病和膜性肾病,虽然兄弟二人均抗核抗体呈弱阳性,但临床及实验室检查不足以诊断系统性红斑狼疮-5J,推测可能存在某些遗传因素.从我们报道的这2例来看,这两种肾小球疾病的合并存在似乎更应归结为偶然因素所致.有文献报道,在没有肾脏病临床表现的非肾病患者尸检中发现,肾脏组织IgA沉积的比例大约为10%It2,因此从2例患者的临床表现和随访情况推测,导致患者肾脏病临床表现的可能主要为膜性肾病,而系膜区沉积的IgA的致病意义,尚需更长时间的随访观察及重复肾活检以进一步明确.从本组的这2例资料看,两种肾小球疾病合并存在对患者的预后并未产生更坏的影响.参考文献1BergerJ,HinglaisN.IntercapillarydepositsofIsAIgG.JUrolNephrol(Paris),1968,74:694-695.2YeshimumM,KidaH,AbeT,eta1.SigitleaneeofIsAdepositsontheglomerularcapinarywallsinIsAnephropathy.AmJKidneyDis.1987,9:404409.3邹万忠,王海燕.肾小球毛细血管壁IgA沉积在IgA肾病中的意义.中华肾脏病杂志,1988,4:130?133.4KatoA.KimuraM.FujigakiY.eta1.AcaseofIGAnephropathycomplicatedwitlImembranousnephropathy.NipponNaikaGakkaiZasshi,1991,80:272-273.5Jenneejc,NewmanWJ.Diaz?BuxoJA.OverlappingIsAandmembranougnephropathy.AmJCHnPathol,1987.88:74-78.6KobayashiY,FujiiK,HikiY,eta1.CoexistenceofIsAnephropothyandmembranousnephropothy.AetaPatholJpn,1985,35:1293?1299.7DeiT,KanatsuK,NagaiH,eta1.AnoverlappingsyndromeofIgAnephropathyandmembranousnephropathy?Nephron,1983,35:243O.8StokesMB,AlpersCE.CombinedmembranousnephropathyandIsAnephropothy.AmJKidneyDis,1998,32:649-656.9邹万忠,韩志惠,王素霞,等.膜型IgA肾病.诊断病理学杂志,1994.1:1416.10MiyazakiK,MiyazakiM,TsurutaniH,eta1.DevelopmentofIsAnephropothy14yearsafterdiagesisofmembranousnephropathy.NephrolDialTransplant,2002,