两种手术入路治疗桡骨远端骨折远期腕关节功能的比较.doc

两种手术入路治疗桡骨远端骨折远期腕关节功能的比较医学临床研究2012年2月第29卷第2期JClinRes,Feb.2012,Vol29,NQ2?临床研究?两种手术入路治疗桡骨远端骨折远期腕关节功能的比较冯晰曼马旭姜荃月(中国医科大学附属第四医院骨科,辽宁沈阳110032)摘要【目的】评价两种手术入路治疗桡骨远端骨折对骨折愈合及腕关节,前臂功能的影响.【方法】采集本院2005年1月至2010年1月A0/ASIF分类中C型桡骨远端骨折完整病例43例,分别采用掌侧和背侧入路治疗.对两种手术入路方法的骨折愈合时间,腕关节及前臀旋转范围及通过GartlandWerley评分标准进行比较.【结果】掌侧,背侧入路均有神经损伤可能,两种入路方法的骨折愈合时间,腕关节活动范围差异无统计学意义,两组GartlandWerley评分结果优良率差异无统计学意义.【结论】掌侧入路或背侧入路治疗桡骨远端骨折均可达到满意效果.关键词桡骨骨折/外科学;腕关节中图分类号R683.41文献标识码A文章编号16717171(2012)02033302桡骨远端骨折临床上十分常见.但对于AO/ASIF分类中C型的患者,手法复位保守治疗骨折很难达到良好复位和稳定,目前倾向于手术治疗1.作者对本院2005年1月至2010年1月手术治疗C型桡骨远端骨折完整病例共43例,分别采用掌侧和背侧入路治疗,探讨手术切口的选择对桡骨骨折愈合和远期腕关节功能的影响,现将结果报道如下.1临床资料1.1一般资料本组43例,男15例,女28例,年龄3877(63.47.1)岁;其中摔伤31例,车祸8例,高处坠落伤4例.受伤至手术时间均<3周,平均(7.O3.7)d.骨折AO/ASIF分类:C1型15例,C2型18例,C3型10例.手术人路的选择依据不同组医生的习惯和熟练程度,分为掌侧入路(A组)和背侧入路(B组),两组病例均征得知情同意.A组:24例,男8例,女16例,年龄(64.37.6)岁,AO分类:C9例,C10例,C.5例;B组:19例,男7例,女12例,年龄(62.86.8)岁,AO分类:C6例,C8例,C.5例.例两组患者年龄和骨折分型差异无统计学意义.1.2治疗方法两组均采用臂丛或全身麻醉(合并其他部位损伤者).A组:掌侧人路,通过桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱分离进入,部分切开旋前方肌,注意保护正中神经及其掌皮支,充分显露桡骨远端骨折处,掌侧解剖型LCP固定.B组:背侧入路,于拇长伸肌腱与桡侧腕长短伸肌腱之间进入显露桡骨远端背侧,T型LCP钢板固定.术中注意保护桡动脉及其分支.术后腕部短石膏外固定23周,支具保护下逐步功能锻炼.定期复查X线片.所采集病例术后随访均超过1O个月.1.3评价标准术后随访1O12个月时随访腕关节及前臂旋转活动活动度,参照GartlandWerley腕关节功能评分体系口(包括局部畸形,主观感受,客观功能,并发症等四个方面):优,02分;良,38分;可,92O分;差,21分.1.4统计学处理应用SPSS13.0统计软件.测量数据以均数标准差(-zS)表示,两组骨折愈合时间,关节活动范围行t检验,GartlandWerley评价(优良率)行Y检验.6HosseiniEsfahaniF,BahadoranZ,MirmiranP,a1.Dietaryfructoseandriskofmetabolicsyndromeinadults:TehranLipidandGlucosestudyJ.NutrMetab(Lond),2011,8(1):50.7BrownCM,DullooAG,YepuriG,a1.FructoseingestionacutelyelevatesbloodpressureinhealthyyounghumansJ.AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol,2008,294(3):73O一737.83韦军民,朱明炜,张忠涛,等.果糖对创伤后患者血糖,胰岛功能响及其安全性的临床研究J.消化外科,2005,4(6):405408.9邓小明,左云霞,古妙宁,等.钠钾镁钙葡萄糖注射液(乐加)用于手术中输液治疗的临床评估J.国际麻醉学与复苏杂志,2O10,31(6):485-491.(本文编辑:詹道友)收稿日期2011-0722医学临床研究2012年2月第29卷第2期JClinRes,Feb.2012,Vol29,No22结果两组病例伤后6个月内骨折均愈合,无骨不连病例.随访1O个月,A组5例术后出现一过性正中神经损伤症状,3个月内均消失,B组3例出现轻微桡神经皮支损伤症状,12个月均消失,无肌腱断裂病例出现,无肌腱激惹现象出现.A组平均愈合时间为(16.43.3)周,B组为(16.03.9)周.两组差异无统计学意义(P>0.05).两组腕关节各方向活动范围,及前臂旋转范围差异无统计学意义(P>0.05).两组优良率差异无显着性(79.179/6VS78.95,P>0.05).见表1.表1两组术后腕关节活动情况,对比健侧活动范围及Gartland-Werley评价3讨论桡骨远端骨折治疗不当容易并发慢性疼痛及关节僵硬,严重影响手部及腕关节活动功能.文献报道3关节内骨折占桡骨远端骨折的25,关节面是否修复直接影响骨折愈合后的功能.AO/ASIF分类C型骨折手法复位保守治疗不能维持其正常解剖位置,近年来治疗更倾向于手术治疗.手术仍以钢板固定为主.关于手术入路的选择,目前仍有争议.常用的有桡掌侧和桡背侧两种.文献报道_4桡骨远端的掌侧相对平坦,经掌侧入路切开复位时,较易将钢板放置在桡骨的掌侧,部分切开旋前方肌,将钢板插入旋前方肌下方,减少钢板对腕部各肌腱的干扰,有利于手部肌力和腕关节功能的恢复.但掌侧切口增加了正中神经的损伤的几率,尤其是正中神经及其掌皮支变异时更易损伤.手术为避免医源性腕管综合症而不能缝合腕管,减少了手部肌腱的支点,从而降低了手部肌力.桡背侧入路钢板固定有时需切除liser结节,Chen等Is认为容易产生术后伸指肌腱激惹及腕部活动受限等并发症,而Kandemir等_6则认为低切迹的背侧人路接骨板能够有效的减少并发症的发生.但从本组病例中作者体会,由于选择钢板较薄,边缘圆顿,钉头较平滑,术中注意保护肌腱腱膜,术后随访并未发现肌腱疲劳性断裂病例.但仍有桡神经损伤病例.本研究两组病例术后骨折愈合时间相仿,说明切口的选择对桡骨远端血液供应无显着影响.两组病例均未发现骨折再移位情况,说明掌侧和背侧钢板都能达到稳定的生物力学要求.邓芒等也通过实验证实两种人路放置接骨板,稳定性上并无明显差异.掌侧入路仍较易造成正中神经牵拉伤,本组掌侧入路发生正中神经损伤病例占20.8,作者等认为神经的变异及术中的暴力牵拉均为其致伤因素.而背侧入路,由于桡神经皮质在此区域已分数支,手术虽经2,3肌腱鞘管进入但牵拉暴露仍有损伤桡神经皮质可能.本组背侧人路病例桡神经皮支损伤病例占15.7(3/19),均较轻微,恢复均较理想.两组病例远期腕关节活动范围及优良率并无差异,说明AO/ASIF分类中C型骨折,选择合理治疗方案,钢板安置无论掌侧或背侧,手术远期术后功能恢复均较满意.参考文献1张彦,李维汉,张跃云,等.不稳定性桡骨远端骨折掌侧锁定加压钢板内固定2O例体会J.医学临床研究,2009,26(6):1O37-1038.E23GartlandJJJr,WerleyCW.EvaluationofhealedCollesfracturesEJ.JBoneJointSurg(Am),1951,33(4):895907.E3ProtopsaltisTS,RuchDS.VolarapproachtodistalradiusfracturesJ.JHandSurgAm.2008,33(6):958965.E4姜保国.桡骨远端骨折术后临床随访及功能恢复不良的分析J.中华手外科杂志,2008,24(2):6668.EsChen,NealC,Jupiter,JesseB.ManagementofdistalradialfracturesJ.JBoneJointSurg(Am),2007,89(9):20512062.61KandemirU,MatityahuA,DesaiR,eta1.Doesavolarlockingplateprovideequivalentstabilityasadorsalnonlockingplat