大厂县关于新型农村合作医疗资金的汇报材料.doc

精品文档大厂回族自治县新型农村合作医疗管理中心关于新型农村合作医疗资金的汇报材料县审计局：按照市审计局关于报送社会资金专题汇报材料的通知要求，我中心立即组织相关财务、统计及数据库管理人员对2007年以来各项数据进行了核对和梳理，现将新农合基金的筹集、使用和管理情况汇报如下：一、2007年至2011年新型农村合作医疗基金基本情况（一）资金来源我县自2007年1月1日启动新型农村合作医疗制度以来，严格按照省财政厅、省卫生厅的要求，认真做好参合农民的资金收缴、存储和管理工作。历年到位资金情况如下：2007年度大厂县新型农村合作医疗基金筹集情况：个人缴费76.66万元，县财政资助五保、低保、重点优抚对象及残疾人参合资金1.16万元，县级财政补助资金46.69万元，市级财政补助资金47万元，省级财政补助资金62万元，中央财政补助资金156万元，到位资金以上共计389.5万元。2008年度大厂县新型农村合作医疗基金筹集情况：个人缴费79.78万元，县财政资助五保、低保、重点优抚对象及残疾人参合资金2.48万元，县级财政补助资金98.7万元，市级财政补助资金99万元，省级财政补助资金132万元，中央财政补助资金311万元，到位资金以上共计722.95万元。2009年度大厂县新型农村合作医疗基金筹集情况：个人缴费159.69万元，县财政资助五保、低保、重点优抚对象及残疾人参合资金7.84万元，县级财政补助资金100.56万元，市级财政补助资金101万元，省级财政补助资金134万元，中央财政补助资金353万元，到位资金以上共计856.09万元。2010年度大厂县新型农村合作医疗基金筹集情况：个人缴费160.41万元，县财政资助五保、低保、重点优抚对象及残疾人参合资金10.13万元，县级财政补助资金162.02万元，市级财政补助资金153.50万元，省级财政补助资金196.13万元，中央财政补助资金512万元，到位资金以上共计1194.19万元。2011年度大厂县新型农村合作医疗基金筹集情况：个人缴费 242.28万元，县财政资助五保、低保、重点优抚对象及残疾人参合资金16.6万元，县级财政补助资金300.86万元，市级财政补助资金293万元，省级财政补助资金198万元，中央财政补助资金928万元，到位资金以上共计1977.75万元。2007年-2011年合计个人缴费718.81万元，占筹资总额的比重为13.98%；县财政资助五保、低保、重点优抚对象及残疾人参合资金38.2万元，占筹资总额的比重为0.74%；县级财政补助资金708.83万元，占筹资总额的比重为13.79%；市级财政补助资金693.5万元，占筹资总额的比重为13.49%；省级财政补助资金722.13万元，占筹资总额的比重为14.05%；中央财政补助资金2260万元，占筹资总额的比重为43.96%；总计到位资金5140.47万元。（二）基金支出和结余情况2007年新型农村合作医疗基金来源总计390.64万元，其中：大病统筹基金 297.2万元，家庭账户基金77.81 万元，提取风险金15.63 万元。截止年底，新型农村合作医疗基金补偿总金额206.03万元，其中：普通门诊补偿11121人次，补偿金额27.73万元；住院补偿 3256人次，补偿金额170.76万元；特殊疾病大额门诊补偿66人次，补偿金额7.54万元。滚存结余184.84万元。2008年新型农村合作医疗基金来源总计725.25万元，其中：大病统筹基金637.76万元，家庭账户基金65.8万元，补充提取风险金21.69万元。截止年底，新型农村合作医疗基金补偿总金额605.10万元，其中：普通门诊补偿10777人次，补偿金额32.40万元；住院补偿5313人次，补偿金额561.39万元；特殊疾病大额门诊补偿116人次，补偿金额11.31万元。历年滚存结余308.10万元。2009年新型农村合作医疗基金来源总计857.37万元，其中：大病统筹基金751万元，家庭账户基金83.76万元，补充提取风险金 22.61万元。截止年底，新型农村合作医疗基金补偿总金额 883.76万元，其中：普通门诊补偿8389人次，补偿金额40.33万元；住院补偿6247人次，补偿金额811.47万元；特殊疾病大额门诊补偿183人次，补偿金额31.96万元。历年滚存结余279.79万元。2010年新型农村合作医疗基金来源总计1195.60 万元，其中：大病统筹基金 1059.23万元，家庭账户基金85.27 万元，补充提取风险金 51.10万元。截止年底，新型农村合作医疗基金补偿总金额1139.31万元，其中：普通门诊补偿12051人次，补偿金额 49.73万元；住院补偿7245人次，补偿金额1046.03万元；特殊疾病大额门诊补偿271人次，补偿金额 43.55万元。历年滚存结余361.16万元。2011年新型农村合作医疗基金来源总计 1981.50万元，其中：大病统筹基金 1795.53万元，家庭账户基金 85.96 万元，门诊统筹基金21.49万元，补充提取风险金78.52 万元。截止年底，新型农村合作医疗基金补偿总金额1532.57万元，其中：普通门诊补偿23433人次，补偿金额 119.77 万元；住院补偿7717人次，补偿金额 1354.78万元；特殊疾病大额门诊补偿396人次，补偿金额58.02万元。历年滚存结余 801.01万元。2007年-2011年新型农村合作医疗基金来源总计 5150.36万元，其中：大病统筹基金4540.72万元，家庭账户基金398.6万元，门诊统筹基金21.49万元，累计提取风险金189.55万元。截止到2011年底，新型农村合作医疗基金补偿总金额4366.77万元，其中：普通门诊补偿65771人次，补偿金额269.96万元；住院补偿 29778人次，补偿金额3944.43万元；特殊疾病大额门诊补偿 1032人次，补偿金额152.38万元。历年滚存结余801.01元。（三）基金管理模式在资金管理方面我们严格按照政策规定，和县财政局一起管理、使用好合作医疗基金，确保基金运转安全。1、在新型农村合作医疗基金监管体系保证下，我县新型农村合作医疗基金的管理和使用，严格执行新农合基金财务制度、新农合基金会计制度的规定，实行收支两条线。合作医疗基金由县财政局在国有商业银行设立合作医疗基金财政专户，实行专户管理。做到管钱不管账，管账不管钱，钱账分离，管办分开，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。基金使用严格按照下列程序办理：县内：定点医疗机构垫付补偿金、按规定时间汇总县合作医疗管理中心审核县财政局复核、开具支付凭证交代理银行直接将补偿资金拨付定点医疗机构账户。域外：管理中心初审定点医疗机构办事处费用清单录入管理中心复审财政局复核、开具支付凭证交代理银行直接将补偿金拨付给定点医疗机构定点医疗机构发放至参合农民。2、合作医疗管理委会每半年检查一次合作医疗基金筹集、使用、管理情况。县合作医疗管理中心不定期对各定点医疗机构进行抽样审核，对处方、病历、报销手续等进行全面检查，并对全县的合作医疗基金进行分析评估。县合作医疗管理中心定期向合作医疗管理委员会汇报合作医疗基金收支、使用情况，主动接受审计、财政、纪检监察等部门的监督。3、县合作医疗管理中心每季度将合作医疗基金筹集和使用情况通过电视台、新农民报向社会公布；乡镇和村街每月将本辖区参合农民住院医药费报销情况在政务公开栏公布；各级定点医疗机构负责将在本院住院的参合农民的报销情况向社会公示，全面接受群众的监督。4、将合作医疗基金筹集、使用情况纳入县审计局年度审计计划，定期审计，并公开审计结果。二、新型农村合作医疗制度取得的主要成效（一）制度建设逐步完善，基金运行安全高效。县卫生局在资金的管理和使用方面不断加强制度、经办机构、队伍和网络建设工作，努力提高经办机构人员素质和工作效率。县合管中心利用每月中心例会等形式，对办事处工作人员及定点医疗机构医务人员进行政策、法规、业务和报偿程序培训，使各级经办机构对新型农村合作医疗有了全面的认识。结合我县实际对合作医疗经办机构及定点医疗机构都应建立了一整套行之有效管理制度，奖励惩处办法和责任追究制度，用制度来规范报偿，避免违规行为的发生，做到用制度管人，用纪律约束人。如我们制订了办事处例会制度、住院病人巡查登记制度、稽查整改通知制度、公开承诺制度、定点医疗机构管理办法、关于外伤补偿标准的认定标准等。我们针对实际工作中发现的问题又制订下发了定点医疗机构和办事处目标管理考核标准、关于新型农村合作医疗相关政策的补充说明等规范性文件，进一步严格了报偿标准和报偿程序，堵塞了基金使用管理过程中的漏洞。在日常工作中，我们注意加强工作工作人员政治思想教育，法纪公德教育，提高工作人员政治素质，增强公正办事意识，自觉遵守合作医疗各项管理制度和办事规则。此外，我们进一步加强就医、补偿等各项服务的管理，不断完善定点医疗机构医疗服务的运行管理机制、优化补偿报销工作程序，积极探索科学、合理、简便、易行的管理模式、服务模式，取信于民，以促进新型农村合作医疗试点工作持续、健康、稳步推进。（二）新农合覆盖面不断扩大，保障程度不断提高。自2007年度启动新农合制度以来，参合人口逐年增加，保障水平逐年提升，群众满意度逐步提高，基本实现了“政府得民心，群众得实惠，医疗机构得发展，社会得和谐”的目标。具体体现在：一是参合人口逐年增加。参合农民由2007年的77810人增加到了2011年的85961人，参合率达到了96.59。全县五保、低保、重点优抚对象及农村持证残疾人全部由政府资助参合，参合率达到了100%。二是保障水平逐年提高。随着国家对新农合补助标准由2007年的每人每年40元提高到2011年的每人每年230元，我县新农合补偿方案经过充分调研测算也进行了多次调整。县内一级定点医疗机构的报偿比例由2007年的50%提高到了80%；县内二级定点医疗机构的报偿比例由2007年的40%提高到了70%；市级定点医疗机构的报偿比例由2007年的30%提高到了65%；省级定点医疗机构的报偿比例由2007年的30%提高到了55%；省级以上及其他定点医疗机构的报偿比例由2007年的30%提高到了50%；报偿封顶线由1.5万元提高到了6万元，同时，降低了报销门槛，提高了各级医疗机构的报销比例，扩大了特殊疾病大额门诊补偿的病种及报销金额，住院实际补偿比由2007年的18%提高到了目前的41.19%。三是参合群众的受益面逐年扩大。经过5年多的运行和宣传，随着保障水平的提高，参合农民的医疗需求得到满足，门诊就医和住院率不断增长，2007年共有14445人次享受到新农合补偿，补偿资金244.7万元，当年统筹基金使用率为66.4%，参合农民住院率为4.5%，2011年共有33263人次享受到新农合补偿，补偿资金共计1485.95万元，当年统筹基金使用率达到了82.05%，参合农民住院率上升为8.95%。四是群众满意度不断提高。随着各项监管制度不断健全，流程不断规范简化，目前，我县绝大部分新农合运行指标如参合率、转诊率、统筹基金使用率、域内医疗机构次均住院费用控制等各项指标在全市均处于前列，经问卷调查，群众对新农合的满意度达到了前所未有的95%以上。（三）新农合基金使用监管力度不断加强，医疗服务逐步规范。1、加强稽查审核工作力度，确保基金安全运行。合管中心稽查组、审核组经常下乡稽查，稽查的主要内容包括住院参合患者的在院情况、核实住院患者身份、检查入院指征、检查病历医嘱是否存在弄虚作假情况、基本用药目录的执行情况、用药的规范性和合理性、医疗服务价格收费的合理性等，工作中注意做好稽查记录，对发现的弄虚作假、套取合作医疗基金现象和冒名顶替现象下达稽查审核通知书，严肃处理，决不姑息迁就。同时不断加强稽查、审核频次和力度，能够做到每周至少到每一所医疗机构稽查审核2次。2011年度，我们共出动稽查人员2000余人次，对近5千名在院住院病人进行检查和核对，对121名稽查不在院患者及89名不符合入院指征的参合患者下达了稽查通知书，不但本次住院费用不予报偿，而且按照目标管理考核标准对该院办事处扣减相应的分数。2、加强定点机构医疗监管，确保基金安全运行。各定点医疗机构及县合管中心驻各定点医疗机构办事处在医疗费用审核结算方面，做到“四个坚持”。一是坚持严把住院关，规范诊疗行为。参合农民住院治疗，定点医疗机构办事处工作人员必须核对“三证一系统”(即合作医疗证、户口本、身份证与系统内存储新农合信息准确无误)。医务人员在诊疗过程中要做到“因病施治”，严禁不必要的检查和治疗，最大限度地减轻农民就医负担；严禁挂床或将家庭病床纳入新农合住院补偿，严禁为参合患者提供虚假诊断证明、病历、处方、医嘱、发票、费用清单等违规操作，保证合作医疗基金不流失。二是坚持入院登记制度，加强巡查工作力度。凡定点医疗机构收治参合农民住院后24小时内办事处必须进行登记录入，县合管中心稽查人员和各定点医疗机构办事处工作人员不定期对参合农民住院情况进行核查，建立每日住院病人巡查登记制度，核对参合患者身份、核实在院情况，检查定点医疗机构医疗行为，做到及时发现问题，及时解决问题。三是坚持严格医疗费用审核，及时发放补偿款。合管中心要求各定点医疗机构办事处要严把就诊程序、费用核算关，参合农民单病种均次治疗费用不得超过去年同期水平，目录内药品使用率乡级定点医疗机构要达到96，县级定点医疗机构要达到90。各定点医疗机构坚持做到参合农民在域内就诊 “门诊随诊随报、住院出院即报”。四是坚持就医信息公示制度。发动群众共同监督，确保合作医疗基金的规范运行，避免违规行为的发生。（四）统筹基金结余情况及可持续性发展分析2007-2011年当年、历年统筹基金使用率对比2007年2008年2009年2010年2011年当年统筹基金使用率66.4%92.18%101.4%96.63%75.01%增长率38.83%10.00%-4.7%-22.4%2007年2008年2009年2010年2011年历年统筹基金使用率66.4%79.56%85.12%87.94%67.66%增长率19.82%6.99%3.31%-23.1%单位：万元2007年2008年2009年2010年2011年统筹基金累计结余155.98231.90182.45205.95679.61截止到2011年底，我县历年统筹基金结余679.607313万元，相对于2012年2551.478万元统筹基金总量来说，比例为26.6%，较省卫生厅要求高出了1.6个百分点。但是，鉴于我县存在特殊情况，此结余量应该在合理范围之内。1、住院率的不断提高。新农合通过5年的运行，惠农效果显著，参合农民的医疗消费需求得到释放，住院率逐年提高。我县自2007年启动新农合制度以来近11万人次受益，切实减轻了参合农民的医疗负担。随着宣传的不断深入，补偿水平的逐年提高，参合农民对这项惠农政策的认识也在逐步加深，有病想治了、敢治了，体现在住院率呈逐年上升的趋势，2007年度我县住院率为4.5%，2011年度达到了8.95%。2、我县农业人口较少，基金有限，抗风险能力较弱。我县毗邻北京、通县，交通便利，农民生活相对富裕，对医疗保健的需求水平较高，但我县人口较少，除廊坊市开发区外，我县农业人数最少。因此，基金总量最小，对住院率、服务包的变化反应敏感，基金池规模较小，抗风险能力较弱。3、次均住院费用的增长。新农合经过5年的运行，对定点医疗机构带动作用愈加明显，医疗机构诊疗水平得到了提高，带动了次均住院费用逐年提升，但提升现象并不明显。随着新农合制度的运行，参合农民认识到了域内、域外报销的差别，因此很多重症病人留在了县内医疗机构就医，重症和手术病人就诊人次显著增加，而医疗机构为了适应广大群众的就医需要，各定点医疗机构作出了相应的反映。一是不断更新大型设备。新农合制度实施之后，医院常用大中型设备大部分得到更新，多数为进口原装大品牌，整体硬件水平得到了较大的提升。二是不断开展新的诊疗项目。新设备、新技术、新项目的应用提升了医院的技术水平与诊疗水平，不可避免的提升了次均住院费用。4、就医结构不合理。由于我县县域面积较小，农民生活水平较高，加之毗邻北京，多年来群众的就医习惯是有病直接到县级医院，重症或疑难杂症直接到北京，再加上乡镇基层定点医疗机构服务能力差，基础设施落后、设备短缺、专业技术人员匮乏，无法适应参合农民就近就医、就近就好医的需求。所以形成了我县乡镇卫生院住院比例偏低（33.3%）、县级医院住院比例偏高（59.3%）、域外转诊率虽然控制尚可（7.4%）但急危重症患者较多、域外次均住院费用居高不下的现状，特别是县级医院住院患者比例偏高既抬升了总体次均住院费用又增加了新农合基金的支出。5、服务包的扩大。河北省新农合报销药物目录和诊疗目录的多次调整，无形中加大了新农合基金的支付压力。全省统一的新农合基本药物目录和诊疗项目及一次性卫生材料目录颁布实施后，增加了可报偿的种类和范围，很多高价药、高价材料也随之进入可报销目录之中，参合农民就医可报销服务包的大量扩充，导致次均费用和可报金额不断增加，从而加大了基金的支付压力，这一点在三级医院住院患者补偿中表现的尤为突出。鉴于我县以上特殊原因，我们认为，此结余量可以保证基金的运行安全，以及应对住院率和基金支出的异常增长，确保基金不出现透支赤字现象。三、存在问题及分析（一）新农合资金筹集方面为保持新农合基金的稳步发展，资金筹集方面，我们认为基金个人缴费部分逐步增长是必要的，但是国家应该对基金的增长制定一个中远期的规划，个人缴费标准应稳定一段时间之后再增长，避免地方在收缴工作中遇到太多困难。另外，严格执行资金筹集过程中各部门的责任分工，避免由经办机构进行资金筹集及票据管理。（二）新农合资金管理、使用方面1、加强法制建设，为新农合立法。目前我国新农合基金的监管没有相关的法律法规支持，县合管中心没有执法权力，对各定点医疗机构及参合农民的监管职能通过协议实现，力度较小，监管困难较大。特别是对违规操作的参合农民基本没有约束力。2、管理人员严重不足。我县新农合管理中心定编9人，负责全县近9万参合农民的日常就医报偿业务和定点医疗机构监管，新农合管理中心驻定点医疗机构办事处工作人员为定点医疗机构单位职工，且身