鼻十二指肠营养管在食管癌、贲门癌术后早期的应用体会.doc

鼻十二指肠营养管在食管癌、贲门癌术后早期的应用体会牛忠山 倪 鹰 吴增强 史卓之 王志刚（江苏省高邮市人民医院胸外科，高邮，225600）【摘要】目的 探讨食管癌、贲门癌术后十二指肠营养管早期应用的临床效果。方法 108例食管癌贲门癌患者术中于同一侧鼻孔放置鼻十二指肠营养管，术后早期给予肠内营养，逐步停用静脉营养。结果 全组病例均能很好的耐受鼻十二指肠营养管的留置，未有严重腹胀、腹泻而停用者，无手术死亡、吻合口瘘等并发症发生。结论 食管癌、贲门癌患者术后早期给予肠内营养，具有操作简单、安全可靠、经济有效、符合生理的优点。【关键词】 十二指肠营养管；食管癌贲门癌；鼻；营养支持食管癌贲门癌患者由于慢性消耗或者消化道梗阻，往往术前就处于负氮平衡状态，多伴有不同程度的体重下降和营养不良，并可能存在不同程度的贫血。而此手术创伤大，术后禁食时间长，机体处于高分解代谢状态，使患者营养不良进一步恶化，导致术后并发症增多，病死率增高。因此，术后对患者进行营养支持是十分必要的。我科自2009年3月2010年3月对108例食管癌、贲门癌患者术后早期进行肠内营养，疗效满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料本组患者共108例，男70例，女38例；食管中下段癌80例，贲门癌28例；食管胃弓上吻合68例，食管胃弓下吻合25例，经腹手术食管胃吻合15例。术后均无吻合口瘘发生。营养管型号为Fresenius Kabi AG生产的CH/FR 12，120cm，通用漏斗接头。1.2 方法1.2.1 营养管置入方法 术前只置入16#胃管，术中全部吻合和闭合好后嘱麻醉师由同一侧鼻孔插入营养管，插入营养管前先将里面的导丝抽出，用石蜡油润滑一下再置入营养管内，术中将营养管经幽门送达空肠上段（一般过屈氏韧带即可），拔出导丝，由管口快速注入空气或生理盐水10ml以了解营养管通畅程度，防止扭曲。如果不通畅，可拔出营养管，置入导丝，重新调整。营养管置入成功后，先固定营养管，以防止插入胃管时引起营养管扭曲，后再将胃管插至幽门上方。1.2.2 肠内营养实施方法 术后第一天经营养管滴入温水或5%GNS250ml，第二天经营养管滴入米汤500ml+10%KCL20ml，第三天经营养管滴入米汤和蔬菜汤500ml+10%KCL20ml+瑞素500ml、瑞素滴入速度50ml/h，酌情使用加热装置，第四天经营养管滴入米汤、蔬菜汤和荤汤1000ml+10%KCL20ml+瑞素500ml，第五天经营养管滴入米汤、牛奶、蔬菜汤和荤汤1000ml+10%KCL20ml+瑞素1000ml，以后一直维持此量。但每次给完营养液后都用温水冲洗营养管，防止营养管的堵塞，冲洗完后再将营养管封闭，以免营养液或肠液倒流。如患者有高血糖，可将营养液瑞素换成瑞代。术后第一天静脉补液量2500ml3000ml，补液中有静脉营养（氨基酸和脂肪乳），以后逐日减少静脉补液量，第四天可停用所有静脉营养，至术后第五天静脉补液量约1000ml左右，术后十天酌情可停用静脉补液。胃管一般术后一周即可拔除，进少量流质，逐步加量，进流质34天后可进半流质。术后十四天常规做食管稀钡摄片，如吻合口未见钡剂泄漏，逐拔除营养管，给予出院。2 治疗结果 所有病例均痊愈出院，无手术死亡、吻合口瘘、胸腔感染、肺部感染、肠道感染等并发症，出院后门诊定期复查，也未出现吻合口瘘。给予肠内营养后有6例出现轻度腹胀、腹泻，经减慢滴速后症状消失；还有2例肠内滴入瑞素后有饱胀不适感，但滴入自制的米汤、牛奶、蔬菜汤和荤汤却无此症状；未有严重腹胀、腹泻而停用者。全组病例均能很好的耐受鼻十二指肠营养管的留置，术后早期给予肠内营养，从而减少了静脉补液量，缩短了静脉补液时间，增加了术后自由下床活动的时间，有效地促进了患者的康复。3 讨论我国是世界上食管癌高发区，食管癌死亡占全国恶性肿瘤死亡率的21.8%，仅次于胃癌，居第二位【1】。目前，我国食管癌的临床治疗中，很多病人都是在营养不良和饥饿的状态下，接受食管癌切除手术和完成术后恢复。由于营养不良，病人体弱消瘦，血浆白蛋白降低，免疫功能下降，导致术后发生吻合口愈合不良、肺部感染、胸腔感染、胸腔积液、呼吸衰竭等严重并发症【2】。食管癌、贲门癌患者由于有不同程度进食障碍，营养物质摄入不足，加之原发肿瘤的消耗，均有不同程度的营养不良；手术创伤、术后禁食等诸多因素导致患者机体负氮平衡。因此，营养支持对维持术后机体正常代谢、功能恢复及减少术后并发症有重要意义。术后营养支持有肠内营养和肠外营养，肠外营养的临床要求更严格，所需费用更高，对周围浅静脉有一定的刺激，病人卧床输液时间更长，肝胆系统淤胆，肠粘膜也将废用、萎缩，屏障功能障碍。国内研究发现肠内营养更宜于患者的术后恢复3。如果手术或创伤前小肠功能正常,麻醉剂所抑制的小肠运动及吸收功能术后即可恢复正常【4】。国外Rothine等研究表明小肠的蠕动和肠鸣音在术后2h即恢复【5】。1992年Baskin WN报道腹部外科手术后,胃的功能在术后12天恢复正常，大肠的功能于术后35天恢复正常，而小肠的蠕动、消化、吸收功能在开腹手术后数小时即恢复正常。Braga M等测得标志着胃肠动力恢复的胃肠移行运动复合波（MMC）在腹部中等手术后6小时即可出现，为术后早期开始肠内营养提供了理论依据【6】。现已有实验研究证实，早期肠内营养有助于维持肠道黏膜结构与功能的完整性，维护肠黏膜屏障，明显减少肠源性感染的发生，其机制可能有：（1）维持肠道黏膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障作用；（2）维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障作用；（3）有助于肠道细胞正常分泌，保持黏膜的免疫屏障；（4）刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障；（5）刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，促进肠黏膜代谢和修复，减轻肠壁炎性损害等【7】。术中经鼻放置十二指肠营养管操作简单，采取术中麻醉师与手术者互相配合，避免了术前十二指肠营养管与胃管同时置入，给病人带来身体上的痛苦，增加病人对手术的恐惧。我科用的营养管为聚氨酯材料制成，质地柔软，具有良好的韧性、耐腐蚀性强，对鼻咽部的刺激较小，患者易耐受，可长时间留置，对出现吻合口瘘或可疑吻合口瘘的病人来说，不需要再做空肠造瘘手术，避免再次手术所带来的痛苦和经济费用。同时我们将营养管与胃管置入同一鼻孔，有利于术后另一鼻孔吸氧。术后早期给予肠内营养能够减少静脉补液量，增加病人早期自行下床活动的时间，对防治肺不张及血管栓塞起到了积极的作用；且病人胃肠功能恢复快，肛门排气、排便时间提前，总住院费用减少。我科一年来应用早期肠内营养后，无吻合口瘘发生，考虑无吻合口瘘与以下几点原因有关：（1）肠内营养能够增加胃肠道血流并改善吻合口周围的血供，促进吻合口的愈合，减少了吻合口瘘的发生率；（2）肠内营养物质经门脉系统吸收入肝脏，对肝脏的蛋白质合成和其他物质的代谢过程的调节更有利；（3）避免了食物过早直接通过食管-胃吻合口，有利于预防吻合口瘘的发生；（4）术中放置的营养管通过幽门管，具有扩张幽门管的作用，对防止术后胃排空障碍及胃液潴留起到了良好的作用；（5）术后早期给予肠内营养的病人胃肠功能恢复快，肠蠕动的早期恢复有效地减少了术后发生肠粘连及肠梗阻的可能，防止了高位肠梗阻剧烈呕吐对吻合口的直接刺激。综上所述，食管癌、贲门癌患者术后早期给予肠内营养，具有操作简单、安全可靠、经济有效、符合生理的优点，对预防和减少吻合口瘘起到了积极的作用，值得临床广泛推广应用。4 参考文献1 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学M.上海：上海科学技术出版社，2003：926.2 吴坚，杨和清，李文忠.鼻十二指肠营养管在食管癌术后早期肠内营养中的应用J.中国厂矿医学，2007，20（1）：28.3 李宁，黎介寿.肠道营养重要性的再认识J.肠外与肠内营养，1998（5）：1-2.4 蒋朱明，蔡威.临床肠外与肠内营养M.北京：科学技术文献出版社，2001：208-209.5 Rothine NC,harper PAK,Catchpole BN etal Early